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DOI: 10.1016/j.anpedi.2018.07.004
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Heterogeneidad de criterios en el diagnóstico de bronquiolitis aguda en España
Criteria heterogeneity in the diagnosis of acute bronchiolitis in Spain
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Alfredo Cano-Garcinuñoa,
Autor para correspondencia
acanog@saludcastillayleon.es

Autor para correspondencia.
, Manuel Praena-Crespob,g, Isabel Mora-Gandarillasc, Ignacio Carvajal-Urueñad, María Teresa Callén-Blecuae, Águeda García-Merinof, Grupo de Expertos para el Diagnóstico de la Bronquiolitis
a Centro de Salud Villamuriel de Cerrato, Palencia, España
b Centro de Salud La Candelaria, Sevilla, España
c Centro de Salud Ventanielles, Oviedo, España
d Centro de Salud, La Ería, Oviedo, España
e Centro de Salud Bidebieta, San Sebastián, España
f Centro de Salud Vallobín-La Florida, Oviedo, España
g Universidad de Sevilla, España
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Tablas (5)
Tabla 1. Resultados del estudio Delphi de consenso de expertos (resumidos)
Tabla 2. En cuesta online. Características demográficas de la muestra (n=1297)
Tabla 3. Encuesta online. Respuestas
Tabla 4. Encuesta online. Respuestas según tipo de actividad
Tabla 5. Encuesta online. Matriz de componentes factoriales tras la rotación
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Resumen
Introducción

La bronquiolitis vírica aguda (BA) es una de las enfermedades respiratorias más frecuentes en los lactantes. Sin embargo, los criterios utilizados para su diagnóstico son heterogéneos e insuficientemente conocidos.

Objetivo

Identificar los criterios de diagnóstico de BA empleados en España, tanto por expertos como por pediatras clínicos.

Métodos

Estudio de metodología Delphi con expertos españoles en BA, buscando los puntos de consenso sobre el diagnóstico de BA. Posteriormente se realizó un estudio transversal mediante encuesta on-line dirigida a todos los pediatras españoles, contactados a través de mensajes de correo electrónico enviados por nueve sociedades científicas pediátricas. Se hizo análisis descriptivo y análisis factorial de los resultados de la encuesta, buscando si los criterios diagnósticos empleados se relacionaban con variables demográficas, geográficas o con la subespecialidad pediátrica.

Resultados

Los 40 expertos participantes alcanzaron un consenso en muchos aspectos (primer episodio de dificultad respiratoria y aumento de la frecuencia respiratoria, diagnóstico en cualquier estación del año, y utilidad de la identificación de virus para el diagnóstico), pero manteniendo opiniones enfrentadas en cuestiones importantes como la edad máxima aceptable para el diagnóstico. A la encuesta on-line respondieron 1297 pediatras. Los criterios diagnósticos que aplican son heterogéneos y están fuertemente asociados con la subespecialidad pediátrica. Su acuerdo con el consenso de expertos y con estándares internacionales es muy bajo.

Conclusiones

Los criterios usados en España para el diagnóstico de BA son heterogéneos. Esas diferencias pueden causar variabilidad en la práctica clínica en pacientes con BA.

Palabras clave:
Bronquiolitis viral
Técnica Delphi
Estudios transversales
Toma de decisiones clínicas
Lactante
Abstract
Introduction

Acute viral bronchiolitis (AB) is one of the most common respiratory diseases in infants. However, diagnostic criteria for AB are heterogeneous and not very well known.

Objective

To identify the diagnostic criteria for AB used by experts and clinical paediatricians in Spain.

Methods

Delphi study with Spanish AB experts, looking for the points of agreement about AB diagnosis. A subsequent cross-sectional study was conducted by means of an on-line questionnaire addressed to all Spanish paediatricians, reached through electronic mail messages sent by nine paediatric scientific societies. Descriptive and factorial analyses were carried out, looking for any association of diagnostic criteria with demographic or geographic variables, or with paediatric subspecialty.

Results

Agreement was reached by 40 experts in many issues (first episode of respiratory distress and high respiratory frequency, diagnosis in any season of the year, and usefulness of virus identification in making diagnosis), but opposite views were maintained on key characteristics such as the maximum age for diagnosis. The on-line questionnaire was completed by 1297 paediatricians. Their diagnostic criteria were heterogeneous and strongly associated with their paediatric sub-specialty. Their agreement with the Spanish expert consensus and with international standards was very poor.

Conclusions

Diagnostic criteria for AB in Spain are heterogeneous. These differences could cause variability in clinical practice with AB patients.

Keywords:
Bronchiolitis viral
Delphi technique
Cross-sectional studies
Clinical decision-making
Infant
Texto Completo
Introducción

La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad de las vías respiratorias inferiores causada por infecciones víricas, sobre todo debidas al virus respiratorio sincitial (VRS), que es propia de los lactantes y de presentación estacional1. Es la causa principal de hospitalización en niños de menos de dos años en todo el mundo, con una tasa anual de hospitalización en España de alrededor de 25 por 1000 niños de esa edad2. El cuadro clínico de la enfermedad es conocido desde antiguo, pero no fue hasta 1940 cuando se introdujo el término «bronquiolitis» para denominarlo3. Ese nombre se ha convertido en la denominación estándar para referirse a la enfermedad. En 1967 la National Library of Medicine de los EE. UU. incluyó la bronquiolitis como descriptor MeSH («Bronchiolitis, Viral»).

El nombre de «bronquiolitis» se aplica actualmente en todo el mundo en cientos de miles de diagnósticos cada año. Sin embargo, todavía existen problemas en su definición4. No hay criterios diagnósticos universalmente aceptados, por lo que un mismo cuadro clínico puede ser diagnosticado como BA o recibir otra denominación: asma de lactante, bronconeumonía, episodio de sibilancias, o bronquitis con variados calificativos (espástica, asmática, catarral, etc.). Algunos autores incluso dudan de su existencia como una entidad independiente5. Diferentes sociedades científicas, agencias de evaluación y expertos a título individual, han elaborado varios criterios de diagnóstico clínico de la BA, que difieren en aspectos importantes4. También las definiciones de caso y los criterios de inclusión utilizados en ensayos clínicos sobre la BA son heterogéneos, y en muchos estudios se consideran elegibles simplemente aquellos lactantes con «signos y síntomas consistentes con bronquiolitis», limitándose los autores a declarar que se aplica una u otra definición «bien aceptada» de BA6,7.

Aparecen también inconsistencias en la práctica clínica. Los criterios diagnósticos de BA son variables, y la etiqueta diagnóstica asignada a un paciente con clínica de BA determina la actitud terapéutica8. Las guías recientes establecen que no hay tratamientos farmacológicos eficaces para la BA9,10, pero los clínicos no siguen las recomendaciones terapéuticas propuestas en las guías11. Esto podría deberse a discrepancias en las recomendaciones de diferentes guías12, pero también a distintas opiniones sobre lo que es una BA13–15. Igualmente, diferentes criterios diagnósticos son causa de controversias en la valoración del pronóstico a largo plazo16.

Hay muy poca información sobre los criterios diagnósticos de BA que se utilizan en la práctica. Un estudio portugués encontró una importante diversidad, tanto entre médicos generales como entre pediatras, en los criterios empleados17. En España, la guía sobre BA editada en 2007 por el Ministerio de Sanidad no incluye una definición de la enfermedad18, y en las publicaciones españolas suele citarse alguna de las definiciones más habituales de la literatura internacional. Se desconoce si los pediatras españoles usan criterios uniformes para el diagnóstico de BA.

El objetivo del presente estudio es conocer los criterios utilizados para el diagnóstico de BA por los pediatras en España, considerando tanto a expertos en la materia como al conjunto de pediatras que atienden a niños con BA, y analizar posibles causas de su variabilidad.

Métodos

Se realizaron dos estudios consecutivos. En un primer estudio se investigó si existía un consenso entre expertos españoles acerca del diagnóstico de la BA, por medio de un procedimiento Delphi19. Posteriormente se realizó un estudio transversal mediante una encuesta online a pediatras clínicos para conocer sus opiniones sobre el diagnóstico de la BA. En el Anexo 2 (disponible en la versión electrónica) se exponen en detalle los métodos que aquí se resumen.

Estudio Delphi (consenso de expertos)

1) Se identificaron artículos de consenso, guías de práctica clínica y revisiones que proponían criterios diagnósticos, definiciones o descripciones estandarizadas de la BA (tabla S1 en Anexo 2). A partir de ellos, se construyó un cuestionario para iniciar el procedimiento Delphi.

2) Formación de grupo de expertos. La condición de experto se definió explícitamente (Anexo 2, tabla S2), y se intentó formar un grupo con representación suficiente tanto de las subespecialidades pediátricas relacionadas con la BA como de la geografía española.

3) Desarrollo del proceso. Se remitió a los expertos el cuestionario (Anexo 2, tabla S3), en el que había preguntas dicotómicas (sí/no), de opción múltiple, y otras para valorar de cero a diez la importancia de una característica clínica para el diagnóstico. Se organizaron rondas sucesivas en las que las respuestas iniciales se procesaron y reenviaron a los participantes, junto al sumario de las opiniones de todos los expertos y nuevos ítems propuestos por los participantes. Se definieron criterios de consenso y de finalización del proceso, detallados en el Anexo 2.

4) Análisis. Se hizo un análisis descriptivo de los resultados, identificando los ítems en los que se alcanzaba el acuerdo según el criterio definido.

Estudio transversal. Opinión de los pediatras clínicos

1) Elaboración de la encuesta. Se construyó una encuesta similar a la utilizada en el estudio Delphi, resumiéndola a aspectos clave (Anexo 2, tabla S4).

2) Aplicación de la encuesta. Con la colaboración de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de varias sociedades científicas pediátricas españolas (Anexo 2, tabla S5), se informó mediante correo electrónico del proyecto a sus socios, invitándoles a participar en una encuesta online y ofreciendo, como estímulo, la participación en el sorteo de una inscripción a un congreso de la AEP.

3) Tamaño de la muestra. Se hizo un cálculo del tamaño muestral, basado en la estimación de que en España hay unos 10000 pediatras. Bajo el supuesto de máxima indeterminación, nivel de confianza del 95% y precisión en la estimación de un 3%, el tamaño muestral necesario sería de 965 (detalles en el Anexo 2).

4) Análisis. Se realizó un análisis descriptivo de los ítems de la encuesta y se investigó la asociación entre las respuestas y factores demográficos como edad, género, lugar de residencia y tipo de actividad profesional principal (subespecialidad) con pruebas χ2, Mann-Whitney y coeficientes de correlación de Spearman. Con criterios definidos (Anexo 2, tabla S6), se identificaron las respuestas coincidentes con dos de las definiciones más utilizadas (McConnochie20, NICE10) y con el consenso de expertos alcanzado en el estudio Delphi inicial. Se investigó si las variables estudiadas podían reducirse a un conjunto menor de parámetros mediante un análisis factorial (Anexo 2). Luego, para cada factor identificado se analizó si había diferencias en la puntuación factorial en función de las variables demográficas antes mencionadas, mediante pruebas Kruskal-Wallis y coeficientes de correlación de Spearman. Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias con p<0,05.

El proyecto fue aprobado por el Comité Ético en Investigación del Área de Salud del investigador principal.

ResultadosEstudio Delphi - Consenso de expertos

Se identificaron 66 expertos. No se pudo contactar con 8 de ellos, y 40 respondieron a la invitación a participar. Hubo una amplia representación geográfica y de subespecialidades pediátricas (Anexo 2, tabla S7).

El ciclo Delphi se detuvo tras dos rondas. Entre la primera y segunda rondas hubo cambios solo en tres ítems: uno consensuado desde el principio (adenovirus como agente causal), uno consensuado en la segunda ronda (diagnóstico en cualquier estación), y otro ítem (edad límite de diagnóstico) en el que el cambio fue hacia la polarización de opiniones (12 meses o 24 meses). En la tabla 1 se muestran las variables en las que se alcanzó el consenso, y en el Anexo 2 los resultados íntegros (Anexo 2, tabla S8). Ese consenso puede expresarse como: la BA es un primer episodio de dificultad respiratoria y aumento de la frecuencia respiratoria, en cualquier estación del año, y la identificación de virus ayuda en el diagnóstico. Los virus considerados responsables son: VRS, rinovirus, influenza, metapneumovirus, bocavirus, parainfluenza, coronavirus y adenovirus; Mycoplasma no se considera agente causal de BA.

Tabla 1.

Resultados del estudio Delphi de consenso de expertos (resumidos)

Variable  Valor  Ronda 1  Ronda 2  Cambio (p)a 
Edad límite para el diagnóstico  6 meses (%)  7,5  2,7  0,046 
  12 meses (%)  45,0  51,4   
  18 meses (%)  7,5  0,0   
  24 meses (%)  40,0  45,9   
Número máximo de episodios aceptables  Solo uno (%)  84,6  83,8  0,999 
  Dos (%)  7,7  2,7   
  No hay un límite (%)  7,7  13,5   
Estación en que es aceptable el diagnóstico  Solo invierno (%)  5,0  2,7  0,004 
  Invierno y primavera (%)  2,5  0,0   
  Otoño e invierno (%)  15,0  5,4   
  Otoño, invierno y primavera (%)  17,5  10,8   
  Cualquier estación (%)  60,0  81,1   
Identificación de virus es importante para el diagnóstico  Sí (%)  75,0  78,4  0,317 
Agentes infecciosos responsables de BA
VRS  Sí (%)  100,0  100,0  1,000 
Rinovirus  Sí (%)  94,9  100,0  0,317 
Gripe  Sí (%)  71,4  77,8  0,083 
Metapneumovirus  Sí (%)  97,5  100,0  0,317 
Bocavirus  Sí (%)  89,2  94,3  0,157 
Parainfluenza  Sí (%)  89,2  85,0  0,083 
Coronavirus  Sí (%)  86,5  100,0  0,157 
Adenovirus  Sí (%)  87,2  100,0  0,046 
Micoplasma  Sí (%)  30,3  25,0  0,564 
Importancia de signos/síntomas para el diagnóstico (escala 0-10)
Aumento FR  P25  8,0  8,0  0,773 
  P75  9,0  9,0   
Dificultad respiratoria  P25  8,0  8,0  0,163 
  P 75  9,0  9,0   

BA: bronquiolitis aguda; FR: frecuencia respiratoria; P25: percentil 25; P75: percentil 75; VSR: virus sincitial respiratorio.

a

Pruebas χ2 o Mann-Whitney.

Los resultados completos pueden consultarse en el Anexo 2.

Encuesta online

La AEP envió la invitación a 8869 direcciones válidas de correo electrónico. Se obtuvieron 1297 respuestas (tabla 2). Hubo representación de todas las Comunidades Autónomas y de todas las subespecialidades pediátricas relacionadas con la BA. En la tabla 3 se muestran las respuestas. Era muy baja la coincidencia con los criterios de McConnochie, NICE o el consenso de expertos del estudio Delphi. La coincidencia con esos estándares no se relacionaba con la subespecialidad, edad, género ni lugar de residencia.

Tabla 2.

En cuesta online. Características demográficas de la muestra (n=1297)

Tipo de actividad (%)
Pediatría de Atención Primaria o consulta de Pediatría General  53,5 
Residente de Pediatría  11,7 
Hospitalización Pediátrica General  9,4 
Urgencias Pediátricas  9,1 
Neonatología  6,5 
Neumología o Neumoalergia Pediátricas  5,2 
Cuidados Intensivos Pediátricos  1,3 
Infectología Pediátrica  0,5 
Otros  2,8 
Comunidad Autónoma (%)
Madrid  21,5 
Andalucía  12,4 
Cataluña  11,3 
Comunidad Valenciana  8,9 
País Vasco  7,1 
Castilla y León  6,6 
Murcia  4,9 
Aragón  4,3 
Canarias  4,1 
Castilla-La Mancha  4,1 
Asturias  3,5 
Navarra  3,1 
Galicia  2,7 
Baleares  1,7 
Extremadura  1,6 
La Rioja  1,0 
Cantabria  0,8 
Ceuta y Melilla  0,3 
Género varón (%)  24,2 
Edad, años (mediana y rango)  41 (25-78) 
Atiende a niños con bronquiolitis frecuentemente (%)  93,6 
Tabla 3.

Encuesta online. Respuestas

Edad límite para el diagnóstico (%)
6 meses  3,2 
12 meses  19,7 
18 meses  4,8 
24 meses  66,1 
36 meses  2,2 
No hay un límite de edad para el diagnóstico  4,0 
Número máximo de episodios aceptables (%)   
Uno  70,8 
Dos  10,2 
Tres  1,7 
Cuatro  0,1 
No hay un límite de número de episodios  17,3 
Diagnóstico posible en cualquier estación del año (%)  82,9 
Identificación de virus es importante para el diagnóstico (%)  25,7 
Existe como una enfermedad específica (%)  84,2 
Muy importante para el diagnósticoa(%)
Síntomas iniciales de rinitis  29,8 
Tos  61,1 
Sibilancias en la auscultación  65,2 
Crepitantes en la auscultación  58,1 
Signos de dificultad respiratoria (tiraje, aleteo nasal, …)  70,3 
Aumento de frecuencia respiratoria  74,5 
Coincide con criterios McConnochie (%)b  10,0 
Coincide con criterios NICE (%)b  11,2 
Coincide con criterios de expertos españoles (%)b  7,9 
a

Calificada como importancia ≥ 8 en escala de 0-10.

b

Definiciones en el Anexo 2.

Hubo bastantes diferencias según la subespecialidad (tabla 4), pero en todas ellas dominaron estas tres opiniones: episodio único, diagnóstico posible en todas las estaciones y límite máximo de 24 meses para el diagnóstico. Los intensivistas eran los que más limitaban la edad de diagnóstico a los 12 meses, seguidos de neonatólogos y de pediatras de hospital. En cuanto a la importancia de signos/síntomas para el diagnóstico (tabla 4), los más valorados fueron la dificultad respiratoria y el aumento de frecuencia respiratoria (sobre todo por residentes, neonatólogos e intensivistas) y los crepitantes. Tos y sibilancias eran sobre todo apreciados por pediatras de atención primaria.

Tabla 4.

Encuesta online. Respuestas según tipo de actividad

  AP  NA  CI  Otros  pa 
Número aceptable de episodios para el diagnóstico<0,001 
Solo un episodio  66,6  88,8  68,9  76,9  67,5  69,1  82,4  83,3  62,9   
Dos episodios  10,6  4,6  14,8  12,0  12,0  8,8  0,0  16,7  5,7   
Tres episodios  2,8  0,0  0,8  0,0  2,4  0,0  0,0  0,0  0,0   
Cuatro episodios  0,0  0,0  0,0  0,0  1,2  0,0  0,0  0,0  0,0   
No hay límite  20,0  6,6  15,6  11,1  16,9  22,1  17,6  0,0  31,4   
Es posible más de un episodio  33,4  11,2  31,1  23,2  32,5  30,9  17,6  16,7  37,1  <0,001 
Diagnóstico en todas las estaciones  78,3  86,2  89,2  92,3  82,1  89,7  88,2  100,0  88,9  0,001 
Edad máxima aceptable para el diagnóstico0,044 
6 meses  3,3  2,6  2,5  0,8  6,0  1,5  17,6  0,0  2,8   
12 meses  20,5  9,2  23,8  20,3  22,6  20,6  17,6  16,7  25,0   
18 meses  6,1  2,6  4,1  3,4  4,8  2,9  5,9  0,0  0,0   
24 meses  63,0  80,3  67,2  69,5  58,3  69,1  58,8  83,3  63,9   
36 meses  3,2  0,7  0,0  2,5  3,6  0,0  0,0  0,0  0,0   
No hay límite  3,9  4,6  2,5  3,4  4,8  5,9  0,0  0,0  8,3   
Diagnóstico aceptable después de los 12 meses  76,2  88,2  73,8  78,8  71,4  77,9  64,7  83,3  72,2  0,050 
Existe como una enfermedad específica  84,6  74,3  88,1  92,2  87,8  82,1  82,4  100,0  70,6  0,002 
Signos y síntomas importantes en el diagnósticob
Rinitis inicial  31,6  26,3  36,1  25,4  29,8  27,9  17,6  33,3  11,1  0,125 
Tos  67,7  44,1  63,9  52,5  58,3  57,4  64,7  33,3  38,9  <0,001 
Sibilancias  73,3  59,9  57,4  53,4  59,5  47,1  52,9  16,7  58,3  <0,001 
Crepitantes  51,0  71,1  62,3  66,1  67,9  60,3  76,5  83,3  61,1  <0,001 
Dificultad respiratoria  65,1  82,9  78,7  67,8  82,1  67,6  82,4  66,7  69,4  <0,001 
Aumento FR  70,9  86,2  77,0  75,4  81,0  73,5  88,2  66,7  63,9  0,005 
Identificación de virus es importante para el diagnóstico  28,5  19,2  27,3  16,1  26,2  25,0  17,6  33,3  28,6  0,112 

Los valores son % en cada tipo de actividad.

AP: Pediatría de Atención Primaria o consulta de Pediatría General; CI: Cuidados Intensivos Pediátricos; FR: frecuencia respiratoria; H: hospitalización pediátrica general; I: Infectología Pediátrica; N: Neonatología; NA: Neumología o Neumoalergia Pediátricas; R: residente de Pediatría; U: Urgencias Pediátricas.

a

Test χ2.

b

Calificada como importancia ≥ 8 en escala de 0-10.

Las opiniones también estaban relacionadas con la edad de quienes contestaban (Anexo 2, tabla S9). Las diferencias entre Comunidades Autónomas se limitaban a la frecuencia con que se consideraban importantes los crepitantes (p=0,035) y las sibilancias (p<0,001), y a la posibilidad de diagnóstico en todas las estaciones (p=0,043). Los varones aceptaban con más frecuencia el diagnóstico de más de un episodio (p=0,002) y consideraban con más frecuencia que era importante la identificación de virus (p=0,034), sin otras diferencias entre géneros.

Se analizaron las correlaciones entre las puntuaciones de cada signo/síntoma (Anexo 2, tabla S10). El único coeficiente de correlación fuerte (r=0,768) se dio entre dificultad respiratoria y aumento de frecuencia respiratoria.

La construcción del modelo factorial se expone en el Anexo 2, y el resultado en la tabla 5. Se identificaron tres factores: «disnea», «catarral» y «auscultación». La edad máxima de diagnóstico, número de episodios, estacionalidad y la identificación de virus no pudieron incorporarse a ninguno de esos factores.

Tabla 5.

Encuesta online. Matriz de componentes factoriales tras la rotación

Variables  Componente
  1
(Disnea) 
2
(Catarral) 
3
(Auscultación) 
Rinitis iniciala  0,015  0,813  -0,107 
Tosa  -0,008  0,793  0,151 
Sibilanciasa  -0,038  -0,004  0,775 
Crepitantesa  0,122  0,040  0,717 
Dificultad respiratoriaa  0,912  0,006  0,050 
Aumento de frecuencia respiratoriaa  0,913  0,003  0,048 
a

Calificada como importancia ≥ 8 en escala de 0-10.

Había diferencias significativas en las puntuaciones factoriales según la subespecialidad (fig. 1) para «disnea» (p<0,001) y «catarral» (p=0,005). Los residentes, neonatólogos e intensivistas daban puntuaciones mayores en «disnea», mientras que pediatras de atención primaria y pediatras de hospitalización general puntuaban más alto en «catarral». No había diferencias (p=0,231) relacionadas con la subespecialidad en cuanto a «auscultación».

Figura 1.
(0,23MB).

Puntuaciones factoriales para disnea (A), catarral (B) y auscultación (C) por subespecialidad.

AP: Pediatría de Atención Primaria o consulta de Pediatría General; CI: Cuidados Intensivos Pediátricos; H: hospitalización Pediátrica General; I: Infectología Pediátrica; N: Neonatología; NA: Neumología o Neumoalergia Pediátricas; R: residente de Pediatría; U: Urgencias Pediátricas.

Aparte de una significación marginal (p=0,049) en «disnea», no hubo diferencias geográficas relacionadas con los factores identificados, ni hubo diferencias relacionadas con el género. La edad se correlacionaba de manera débil, aunque significativa, con las puntuaciones en los tres factores: «disnea» (r=-0,144, p>0,001), «catarral» (r=0,084, p=0,002) y «auscultación» (r=-0,077, p=0,005).

Discusión

Principales hallazgos. Los criterios para diagnosticar BA en España son heterogéneos. Entre expertos, existe un consenso de mínimos que no incluye aspectos tan relevantes como la edad máxima a la que el diagnóstico es aceptable. Entre los pediatras clínicos es muy baja la utilización de criterios estándar, pero la mayoría consideran que se debe limitar el diagnóstico al primer episodio y a los primeros 24 meses. La importancia dada a distintos signos/síntomas varía según el tipo de actividad profesional. Especialistas hospitalarios como intensivistas o neonatólogos resaltan el valor de la disnea, mientras que el aspecto catarral de la BA es considerado sobre todo por pediatras de atención primaria. También hay moderadas diferencias relacionadas con la edad del pediatra. Sin embargo, no parece que la heterogeneidad tenga relación con factores geográficos.

Interpretación. Hace más de 40 años, McIntosh escribió sobre la bronquiolitis que «todos los clínicos que atienden a niños pequeños saben lo que significa»21. Esa certeza parece ahora en duda, si es que en realidad alguna vez existió. Los criterios empleados para el diagnóstico son distintos entre países (por ejemplo, entre Estados Unidos y el norte de Europa) y según el médico que atiende al paciente17. Se sabe que la elección del tratamiento en niños con clínica de BA está asociada a la «etiqueta» elegida para el diagnóstico8, incluso se ha discutido que la supuesta ineficacia de los fármacos en la BA se debe a una inadecuada definición de la BA5.

En el estudio Delphi con expertos, la mayor discrepancia fue la edad máxima para el diagnóstico. La segunda ronda, en vez de aumentar el consenso, polarizó las posturas (entre los 12 y los 24 meses). El mismo antagonismo se ha observado en el Reino Unido22. Esto es alarmante, ya que la edad es el factor que más influye para asignar un diagnóstico de BA en un paciente con signos y síntomas compatibles8. Todas las definiciones comúnmente usadas limitan el diagnóstico de BA a los lactantes, y varias establecen el límite superior en los 24 meses9,20,23, criterio con el que coinciden dos tercios de los pediatras españoles que respondieron a la encuesta online. Otras definiciones, sin embargo, proponen un límite de 12 meses21,24–27, y algunas insisten en que la BA ocurre sobre todo en niños menores de seis meses14,28,29. Un límite de edad menor se suele encontrar en definiciones procedentes de Escandinavia29–31. Entre las escasas evidencias que pueden contribuir a resolver esta cuestión, es de reseñar que en un estudio español con casos incidentes y base comunitaria se ha identificado un fenotipo específico de sibilancias caracterizado por un único episodio ocurrido típicamente antes de los 13 meses, y con máxima incidencia a los 7 meses32.

Por otra parte, tanto los expertos como los pediatras clínicos apoyaron que solo puede denominarse BA a un primer episodio. McConnochie20 incluyó ese criterio por primera vez en su definición de BA en 1983. Bastantes guías clínicas lo incorporan ahora en sus definiciones25-27,29. Otras solo advierten de que los episodios repetidos deberían sugerir otros diagnósticos, como asma o «sibilancias inducidas por virus»10. En muchos ensayos clínicos participan solo lactantes con un primer episodio, para evitar que sus criterios de inclusión puedan discutirse5.

También es interesante comentar el acuerdo que existe en España respecto a que la BA puede diagnosticarse en cualquier estación del año, pese a que los niños hospitalizados por BA durante la epidemia invernal tienen características diferenciales: es más frecuente que tengan infección por VRS, su gravedad es mayor, tienen más antecedentes de exposición al tabaco durante la gestación, es menos probable la historia familiar de asma y tienen menor eosinofilia sanguínea33. Algunas definiciones sí que incluyen la estacionalidad entre las características importantes para el diagnóstico6,25,34.

En la encuesta online hemos identificado tres factores relativos a las manifestaciones clínicas de la BA, que hemos denominado disnea, catarral y auscultación. De ellos, el que explica una mayor parte de la variabilidad diagnóstica es la disnea. Esos factores tienen un peso desigual entre las subespecialidades pediátricas. Creemos que esas diferencias se deben, en parte, al diferente espectro de gravedad de la BA atendida en cada ámbito asistencial.

Quizá lo más sorprendente de nuestro estudio es la coincidencia en considerar a la BA como una enfermedad específica, en contraste con el escaso acuerdo que generan sus rasgos distintivos. En los últimos años, está cambiando el modo en el que se entienden las enfermedades de las vías aéreas, en el sentido de desagregar sus componentes e identificar fenotipos y endotipos que puedan tener diferente respuesta al tratamiento35. La BA no queda al margen de ello. Varios fenotipos de BA grave han sido ya identificados y continúa la investigación en este campo36. En este sentido, algunos datos hacen pensar que la BA debida a infección por rinovirus tiene características clínicas y epidemiológicas particulares37, y un diferente pronóstico a largo plazo en cuanto a su relación con el asma atópico38,39. La etiología vírica se destaca en las descripciones de la enfermedad o se incorpora específicamente en la definición en algunas guías6,9,25–27,34, y muchos ensayos clínicos incluyen solo niños con infección por VRS7. Las guías no recomiendan la identificación rutinaria del agente causal. Quizá la detección del VRS facilite que el clínico se decida por un diagnóstico de BA y un tratamiento de acuerdo a las guías actuales, pero ese beneficio no es claro40. Entre los expertos españoles hubo consenso en considerar la identificación viral como útil en el diagnóstico de BA, pero no coincidían en ello los pediatras clínicos.

Nuestros resultados pueden compararse con los de un reciente estudio portugués17. En aquel, solo el 32% de los pediatras exigían el requisito de primer episodio y el 76% ponían el límite de edad en los 24 meses. Los pediatras portugueses daban menos importancia para el diagnóstico de BA a esos dos aspectos que los médicos generales, que también se incluían en aquel estudio.

Limitaciones. El método Delphi puede aplicarse de maneras distintas. Hemos seguido recomendaciones internacionales19 en cuanto a la selección de expertos y criterios definidos para terminar las rondas de consultas y para aceptar la existencia de consenso. Como cualquier opinión de expertos, el resultado del consenso no se basa en pruebas firmes, lo que es una limitación compartida por todos los criterios diagnósticos de BA que existen actualmente. En la encuesta online hay un sesgo de participación selectiva, que se refleja en que casi el 94% dice atender con frecuencia a niños con BA. Este sesgo, sin embargo, es poco relevante, ya que la población diana del estudio es precisamente la de los pediatras españoles que atiende a niños con BA. Desde luego, la participación habrá sido menor entre los pediatras con menor interés por esta enfermedad; para animar esas respuestas ofrecimos el estímulo del sorteo, aunque es imposible saber cómo de efectivo puede haber resultado. El sistema de captación ha sido imperfecto, debido a las deficiencias que existen en las bases de datos de las sociedades colaboradoras, añadiéndose que muchos pediatras pueden no consultar con frecuencia su correo electrónico. Aunque la representatividad de la muestra es difícil de valorar, es importante que haya habido una representación suficiente de todas las comunidades autónomas y de todas las subespecialidades involucradas en la atención a niños con BA. Por otra parte, las respuestas a la encuesta pueden no coincidir con la práctica clínica, ya que la investigación sobre las prácticas reales queda fuera del alcance de nuestro estudio.

Conclusión

Los criterios diagnósticos de BA considerados por los pediatras en España son heterogéneos, diferentes entre expertos y clínicos, y dependientes de aspectos como la subespecialidad pediátrica. Esto, sin duda, dificulta el seguimiento de las recomendaciones de las guías clínicas. Existen iniciativas, como la de la European Respiratory Society (https://taskforces.ersnet.org/item/standardizing-definitions-and-outcome-measures-in-acute-bronchiolitis), que buscan estandarizar el diagnóstico de BA, pero cabe preguntarse si esa estandarización no sería nuevamente arbitraria y con todos los defectos de las definiciones anteriores. Creemos que sería mejor dedicar más esfuerzos a hacer progresar el conocimiento de la heterogeneidad de la BA y otras enfermedades respiratorias, usando etiquetas diagnósticas ajustadas a endotipos bien diferenciados e identificables.

Financiación

Fundación Ernesto Sánchez Villares (Proyecto 02/2017).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A las sociedades científicas que han colaborado: Asociación Española de Pediatría, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos, Sociedad Española de Infectología Pediátrica, Sociedad Española de Neonatología, Sociedad Española de Neumología Pediátrica, Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria, Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria, Sociedad Española de Urgencias Pediátricas.

Anexo 1
Listado de colaboradores

Cristina Calvo, Ángeles Cansino-Campuzano, José Carlos Flores-González, Mirella Gaboli, María Luz García-García, Luis García-Marcos, Francisco Giménez-Sánchez, Javier González de Dios, Eduardo González Pérez-Yarza, Javier Korta-Murua, Yolanda M. López-Fernández, Carles Luaces-Cubells, Jorge Martínez Sáenz de Jubera, Federico Martinón-Torres, Gloria M. Moreno-Solís, Cristina Naharro-Fernández, Carlos Ochoa-Sangrador, Pablo Oliver-Goicolea, Gonzalo Oñoro, Gloria Orejón de Luna, Francisco Javier Pellegrini-Belinchón, Jimena Pérez-Moreno, Javier Pilar-Orive, Josefa Plaza-Almeida, Martí Pons-Ódena, José Miguel Ramos-Fernández, Corsino Rey-Galán, Silvia Ricart-Campos, Cristina Rivas-Juesas, Santiago Rueda-Esteban, Jesús Sánchez-Etxaniz, Manuel Sánchez-Luna, Manuel Sánchez-Solís de Querol, Marta Simó-Nebot

Bibliografía
[1]
T.A. Florin, A.C. Plint, J.J. Zorc
Viral bronchiolitis
[2]
R. Gil-Prieto, A. Gonzalez-Escalada, P. Marín-García, C. Gallardo-Pino, A. Gil-de-Miguel
Respiratory syncytial virus bronchiolitis in children up to 5 years of age in Spain: epidemiology and comorbidities
Medicine (Baltimore), 94 (2015), pp. e831
[3]
S. Engel, G.H. Newns
Proliferative mural bronchiolitis
Arch Dis Child, 15 (1940), pp. 219-229
[4]
D.G. Hancock, B. Charles-Britton, D.L. Dixon, K.D. Forsyth
The heterogeneity of viral bronchiolitis: A lack of universal consensus definitions
Pediatr Pulmonol, 52 (2017), pp. 1234-1240 http://dx.doi.org/10.1002/ppul.23750
[5]
B.A. Kuzik
Maybe there is no such thing as bronchiolitis
CMAJ, 188 (2016), pp. 351-354 http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.150683
[6]
M. Viswanathan, V.J. King, C. Bordley, A.A. Honeycutt, J. Wittenborn, A.M. Jackman
Management of bronchiolitis in infants and children
Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality, (2003)
Report N.o.: 69. Disponible en: https://archive.ahrq.gov/clinic/tp/bronctp.htm [Acceso 11 de mayo de 2018]
[7]
C. Bordley, M. Viswanathan, V.J. King, S.F. Sutton, A.M. Jackman, L. Sterling
Diagnosis and testing in bronchiolitis. A systematic review
Arch Pediatr Adolesc Med, 158 (2004), pp. 119-126 http://dx.doi.org/10.1001/archpedi.158.2.119
[8]
J.M. Mansbach, J.A. Espinola, C.G. Macias, M.E. Ruhlen, A.F. Sullivan, C.A. Camargo
Variability in the diagnostic labeling of nonbacterial lower respiratory tract infections: A multicenter study of children who presented to the emergency department
Pediatrics, 123 (2009), pp. e573-e581 http://dx.doi.org/10.1542/peds.2008-1675
[9]
S.L. Ralston, A.S. Lieberthal, H.C. Meissner, B.K. Alverson, J.E. Baley, A.M. Gadomski
Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis
Pediatrics, 134 (2014), pp. e1474-e1502 http://dx.doi.org/10.1542/peds.2014-2742
[10]
National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis in children: diagnosis and management. NICE Guideline. [consultado 11 May 2018]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng9.
[11]
C. Ochoa Sangrador, J. González de Dios
Research Group of the aBREVIADo Project, Overuse of bronchodilators and steroids in bronchiolitis of different severity. Bronchiolitis-study of variability, appropriateness, and adequacy
Allergol Immunopathol (Madr), 42 (2014), pp. 307-315
[12]
L.A. Bakel, J. Hamid, J. Ewusie, K. Liu, J. Mussa, S. Straus
International variation in asthma and bronchiolitis guidelines
Pediatrics, 140 (2017), pp. e20170092 http://dx.doi.org/10.1542/peds.2017-0092
[13]
C.E. Rodriguez-Martinez, J.A. Castro-Rodríguez
Bronchodilators should be considered for all patients with acute bronchiolitis, but closely monitored for objectively measured clinical benefits
Acta Pædiatr, 104 (2015), pp. 858-860 http://dx.doi.org/10.1111/apa.13051
[14]
M. Korppi
Virus-induced wheezing in infants aged 12-24 months and bronchiolitis in infants under 6 months are different clinical entities
Acta Pædiatr, 104 (2015), pp. e539 http://dx.doi.org/10.1111/apa.13107
[15]
C.E. Rodriguez-Martinez, J.A. Castro-Rodríguez
Children under 12 months could benefit from a therapeutic trial with bronchodilators if the clinical response is positive
Acta Pædiatr, 104 (2015), pp. e540 http://dx.doi.org/10.1111/apa.13218
[16]
M. Korppi
Asthma after bronchiolitis: the outcome and risk factors depend on the age definition of bronchiolitis
Pediatr Pulmonol, 51 (2016), pp. 1274-1275 http://dx.doi.org/10.1002/ppul.23542
[17]
R.M. Fernandes, M.G. Andrade, C. Constant, D. Malveiro, M. Magalhães, D. Abreu
Acute viral bronchiolitis: physician perspectives on definition and clinically important outcomes
Pediatr Pulmonol, 51 (2016), pp. 724-732 http://dx.doi.org/10.1002/ppul.23346
[18]
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Plan de calidad para el sistema nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia d¿Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques 2010. Guías de Práctica Clínica del SNS: AATRM. N.° 2007/05. [consultado 11 May 2018]. Disonible en: www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf.
[19]
I.R. Diamond, R.C. Grant, B.M. Feldman, P.B. Pencharz, S.C. Ling, A.M. Moore
Defining consensus: a systematic review recommends methodologic criteria for reporting of Delphi studies
J Clin Epidemiol, 67 (2014), pp. 401-409 http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.12.002
[20]
K.M. McConnochie
Bronchiolitis. What's in the name?
Am J Dis Child, 137 (1983), pp. 11-13
[21]
K. Mcintosh
Bronchiolitis and asthma: Possible common pathogenetic pathways
J Allergy Clin Immunol, 57 (1976), pp. 595-604
[22]
C. Stewart
Variations in the diagnosis and management of bronchiolitis in older infants: a UK survey
Arch Dis Child, 100 (2015), pp. 1185-1186 http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2015-308966
[23]
R.J. Green, H.J. Zar, P.M. Jeena, S.A. Madhi, H. Lewis
South African guideline for the diagnosis, management and prevention of acute viral bronchiolitis in children
S Afr Med J, 100 (2010), pp. 320-325
[24]
M. Mecklin, B. Hesselmar, E. Qvist, G. Wennergren, M. Korppi
Diagnosis and treatment of bronchiolitis in Finnish and Swedish children's hospitals
Acta Pædiatr, 103 (2014), pp. 946-950 http://dx.doi.org/10.1111/apa.12671
[25]
J.N. Friedman, M.J. Rieder, J.M. Walton
Canadian Paediatric Society Acute Care Committee and Drug Therapy and Hazardous Substances Committee, Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age
Paediatr Child Health, 19 (2014), pp. 485-491
[26]
E. Baraldi, M. Lanari, P. Manzoni, G.A. Rossi, S. Vandini, A. Rimini
Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants
Ital J Pediatr, 40 (2014), pp. 65 http://dx.doi.org/10.1186/1824-7288-40-65
[27]
M. Verstraete, P. Cros, M. Gouin, H. Oillic, T. Bihouée, H. Denoual
Prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson de moins de 1 an: actualisation et consensus médical au sein des hôpitaux universitaires du Grand Ouest (HUGO)
[28]
S.D.M. Court
The definition of acute respiratory illnesses in children
Postgrad Med J, 49 (1973), pp. 771-776
[29]
T. Tapiainen, J. Aittoniemi, J. Immonsen, H. Jylkkä, T. Meinander, K. Nuolivirta
Finnish guidelines for the treatment of laryngitis, wheezing bronchitis and bronchiolitis in children
Acta Pædiatr, 105 (2016), pp. 44-49 http://dx.doi.org/10.1111/apa.13162
[30]
M. Korppi
Bronchiolitis: the disease of <6-monthold, <12-month-old or <24-month-old Infants
Pediatr Infect Dis J, 34 (2015), pp. 799-800 http://dx.doi.org/10.1097/INF.0000000000000730
[31]
M. Korppi, P. Koponen, K. Nuolivirta
Upper age limit for bronchiolitis: 12 months or 6 months?
Eur Respir J, 39 (2012), pp. 787-788 http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00170511
[32]
A. Cano-Garcinuño, I. Mora-Gandarillas, the SLAM Study Group
Wheezing phenotypes in young children: an historical cohort study
Prim Care Resp J, 23 (2014), pp. 60-66
[33]
G. Cangiano, R. Nenna, A. Frassanito, M. Evangelisti, A. Nicolai, C. Scagnolari
Bronchiolitis: analysis of 10 consecutive epidemic seasons
Pediatr Pulmonol, 51 (2016), pp. 1330-1335 http://dx.doi.org/10.1002/ppul.23476
[34]
M. Lakhanpaul, K. Armon, P. Eccleston, R. MacFaul, S. Smith, H. Vyas
An evidence-based guideline for the management of children presenting with acute breathing difficulty
University of Nottingham, (2002)
[consultado 11 May 2018]. Disponible en http://www.nottingham.ac.uk/paediatric-guideline/breathingguideline.pdf
[35]
I.D. Pavord, R. Beasley, A. Agusti, G.P. Anderson, E. Bel, G. Brusselle
After asthma: redefining airways diseases. A Lancet Comission
[36]
K. Hasegawa, O. Dumas, T.V. Hartert, C.A. Camargo
Advancing our understanding of infant bronchiolitis through phenotyping and endotyping: clinical and molecular approaches
Expert Rev Respir Med, 10 (2016), pp. 891-899 http://dx.doi.org/10.1080/17476348.2016.1190647
[37]
C. Calvo, I. Aguado, M.L. García-García, E. Ruiz-Chercoles, E. Díaz-Martinez, R.M. Albañil
Infecciones virales respiratorias en una cohorte de niños durante el primer año de vida y su papel en el desarrollo de sibilancias
An Pediatr (Barc), 87 (2017), pp. 104-110
[38]
L. Liu, Y. Pan, Y. Zhu, Y. Song, X. Su, L. Yang
Association between rhinovirus wheezing illness and the development of childhood asthma: a meta-analysis
[39]
M. Lukkarinen, A. Koistinen, R. Turunen, P. Lehtinen, T. Vuorinen, T. Jartti
Rhinovirus-induced first wheezing episode predicts atopic but not nonatopic asthma at school age
J Allergy Clin Immunol, 140 (2017), pp. 988-995 http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2016.12.991
[40]
P.J. Gill, S.E. Richardson, O. Ostrow, J.N. Friedman
Testing for respiratory viruses in children, To swab or not to swab
JAMA Pediatr, 171 (2017), pp. 798-804 http://dx.doi.org/10.1001/jamapediatrics.2017.0786

Presentado (parcialmente) en la XL Reunión de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica, Pamplona 4 de mayo de 2018.

En Anexo 1 se presenta el listado de colaboradores.

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