El hallazgo clínico más frecuente es la aparición de una adenopatía indolora, única (en la mayor parte de los casos), de 1-6cm de diámetro, situada a nivel submandibular, cervical anterior o preauricular, y de evolución subaguda o crónica (al menos 3 semanas). Aunque raro, es posible la presencia de adenitis en otras localizaciones como axilar o inguinal. Puede encontrarse infiltración de varias adenopatías en la misma o en distintas cadenas ganglionares, pero la afectación bilateral es muy poco frecuente (5%, aproximadamente). Generalmente, no existe otra sintomatología acompañante en niños inmunocompetentes, aunque se ha descrito la presencia de fiebre coincidiendo con la aparición de la adenopatía en un bajo porcentaje de casos. Evolutivamente, la adenopatía sigue un curso subagudo o crónico durante semanas o incluso meses, aumentando de tamaño gradualmente y sin encontrarse mejoría con los antibióticos convencionales15. Ocasionalmente, el proceso es más rápido e incluso explosivo en varios días, pudiendo ser indistinguible de la adenitis bacteriana. Recientemente, se ha establecido un nuevo sistema de estadificación clínica propuesto por Penn et al.16 en el que queda patente el curso natural de la infección (tabla 1). Con el tiempo, algunos casos pueden involucionar espontáneamente, sufriendo fibrosis y calcificación, aunque lo habitual es que presenten un curso crónico, con fistulizaciones recurrentes y que curen finalmente tras un largo periodo, presentando una cicatriz hipertrófica antiestética tipo queloide (tabla 2).

En general, no hay diferencias significativas en la expresividad clínica de las diversas MNT, aunque la debida a M. fortuitum provoca una induración de mayor tamaño en la PT y presenta mayor tendencia a la supuración, al igual que M. lentiflavum.

Aunque no siempre es necesaria, la prueba de elección, dada su accesibilidad e inocuidad, es la ecografía cervical. Los hallazgos ecográficos iniciales17 suelen mostrar una o varias adenopatías engrosadas, bien delimitadas y vascularizadas, con mínima o nula infiltración del tejido celular subcutáneo, localizadas en la región submaxilar o laterocervical anterior. Menos frecuente, pero muy característica, es la presencia de adenopatías preauriculares, que con frecuencia asocian afectación parotídea en forma de hipertrofia glandular o adenopatías intraparotídeas. Con el tiempo, el ganglio pierde su morfología regular y aparecen formas polipoideas circunscritas, con centro hipodenso, que se extienden hacia el tejido celular subcutáneo, formándose finalmente colecciones líquidas que fistulizan al exterior. En una tercera parte de los pacientes aparecen focos hiperecogénicos en el interior de las adenopatías que corresponden a calcificaciones.

La realización de una radiografía de tórax puede resultar de utilidad para el diagnóstico diferencial con MT, ya que se puede encontrar alterada en un 37-56% de los niños con adenitis tuberculosa18,19 frente a un 8,5% de los afectados por MNT19. Por ello, será recomendable realizarla en todos los casos, especialmente en los pacientes con: síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso), síntomas respiratorios, reacción tuberculínica>10mm, interferon-γ release assays (IGRA) positivo, edad mayor de 5 años o contacto tuberculoso conocido.

La TC o la RM no deberían hacerse de rutina, estando indicadas en lesiones extensas, especialmente antes de la cirugía o ante la sospecha de complicaciones, como compresión vásculo-nerviosa u ocupación del espacio retrofaríngeo. Suelen mostrar adenopatías engrosadas junto a masas hipodensas con captación en anillo, que se extienden hacia el tejido celular subcutáneo.

• -

  PT: el preparado purificado que se utiliza en la PT (PPD RT23) procede de un cultivo de MT con más de 200 antígenos diferentes. Algunas especies de MNT comparten antígenos con MT, de ahí la utilidad de esta prueba como cribado. Sin embargo, en las adenitis por MNT, la PT solo suele ser mayor de 5mm en el 20-65% de los casos según las distintas series19–21, por lo que la negatividad del test no excluye el diagnóstico. Respecto al tamaño de la induración, se ha visto que hasta la mitad de los casos de adenitis por MNT con PT positiva presentan una induración superior a los 10mm y entre el 10-15% superior a 15mm. Por tanto, el tamaño de la induración no es una condición que nos permita establecer un diagnóstico diferencial con MT y habrá que apoyarse en otros datos clínico-epidemiológicos.

• -

  Sensitinas: las sensitinas son proteínas purificadas extraídas de cultivos de diferentes especies de MNT. Habitualmente se utilizaban para realizar el test tuberculínico doble o dual skin testing, que comparaba en paralelo la induración de la PT practicada con PPD RT23 con la obtenida utilizando sensitina específica de MNT, habitualmente de M. avium, que es la especie más frecuente. La induración con mayor tamaño correspondería a la infección dominante. Aunque es un test muy específico, el empleo de sensitinas actualmente se encuentra en desuso, ya que no hay acuerdo sobre cuál debe ser la diferencia en el diámetro entre ambas pruebas y son muy difíciles de conseguir para su aplicación en nuestro medio.

• -

  IGRA: las nuevas técnicas de inmunoanálisis que se utilizan para el diagnóstico de la infección tuberculosa pueden resultar de utilidad para realizar un diagnóstico diferencial entre MNT y MT22–24. Son técnicas basadas en la producción de interferón gamma (IFN-γ) por las células T sensibilizadas frente a MT. Se dispone de preparados para medir la cantidad de IFN-γ (QuantiFERON TB-Gold-In tube®; Cellestis, Victoria, Australia) o el número de células que lo producen (T-SPOT.TB®; Immunotec, Oxford, Reino Unido). Para la estimulación celular se utilizan los antígenos ESAT6, CFP10 y TB7.7, que pertenecen a la región genómica RD1, presente en MT complex y en un número escaso de MNT (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum y M. flavescens) y ausentes en M. bovis BCG. Por ello, las técnicas IGRA van a contribuir al diagnóstico diferencial de las adenitis por MNT frente a las producidas por MT. Será altamente sugerente de adenitis por MNT si hay reacción tuberculínica positiva e IGRA negativo en un paciente con clínica compatible25, ya que las especies que podrían dar resultado positivo son muy poco frecuentes en nuestro medio.

Es posible diseñar un IGRA en el que se estimule la producción de IFN-γ por antígenos específicos de MNT. En un reciente estudio14, se seleccionó a niños no vacunados de BCG, autóctonos y sin contacto conocido con tuberculosis, que presentaban una prueba de tuberculina ≥ 5mm, con radiografía de tórax normal. A estos pacientes se les realizó una técnica IGRA, estimulando con antígenos específicos de MT, y otra con sensitinas de M. avium. Todos presentaron un IGRA negativo a MT pero el 47,6% tuvo un IGRA positivo a M. avium. Estos hallazgos confirman que estas técnicas específicas, aún no comercializadas, podrían ser de utilidad en el diagnóstico de las infecciones por MNT y aplicarse en el futuro en el diagnóstico diferencial de las adenitis en pediatría.

• -

  Biopsia escisional: este tipo de procedimiento tiene una doble finalidad: diagnóstica, ya que obtiene suficiente cantidad de muestra para realizar cultivo, PCR y estudio anatomopatológico, y terapéutica, ya que la extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección. En el análisis anatomopatológico, que suele ser indistinguible de la infección por MT, se suelen observar áreas de necrosis e inflamación, granulomas con o sin caseificación16,26, microabscesos, células gigantes y presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en el 50-60% de los casos26–28.

• -

  Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): la PAAF de la adenopatía suele permitir un diagnóstico histológico de presunción, ya que los cultivos (técnica de referencia) pueden ser negativos debido a la escasa cantidad de micobacterias presentes en la muestra. El estudio anatomopatológico suele demostrar hallazgos similares a los descritos previamente en la biopsia. Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica depende de la experiencia del patólogo, y en el caso de las micobacterias oscila entre el 32 y el 78%28–30. Además, no hay que olvidar que las adenitis por micobacterias no son la única causa infecciosa de adenitis granulomatosa, por lo que se debe excluir serológicamente la posibilidad de toxoplasmosis y enfermedad por arañazo de gato31.

Es necesario tener en cuenta que si tras la realización de una PAAF obtenemos un diagnóstico histológico de presunción y la clínica es compatible con infección por MNT, no debe demorarse la realización de un tratamiento quirúrgico para evitar la fistulización precoz. Del mismo modo, en caso de cuadro clínico compatible pero PAAF no sugestiva de infección por MNT, está indicada la biopsia escisional sin esperar a los resultados de la PCR o el cultivo.

Puede realizarse en la muestra de PAAF, biopsia escisional o en el material de drenaje de la adenopatía.

• -

  Cultivo: la identificación de la especie de micobacteria permite excluir MT y seleccionar la mejor opción terapéutica. Es necesario conseguir una muestra adecuada para cultivo, que debe ser inicialmente descontaminada y homogeneizada, para posteriormente inocularse en medios de cultivo tanto sólidos (Löwestein-Jensen u otros) como líquidos, incubándose durante 45-60 días. En los últimos años, gracias a estos medios líquidos automatizados (Bactec MGIT 960 y MB/BacT) se consigue un aislamiento más rápido de la micobacteria32, especialmente para las MNT (1-2 semanas). La sensibilidad del cultivo depende del método para la obtención de la muestra (PAAF o biopsia) y de las técnicas microbiológicas utilizadas, pero habitualmente sigue siendo baja, entre un 20 y un 75%, según los estudios publicados32–34. Por otro lado, las pruebas de sensibilidad para las MNT de crecimiento lento (antibiogramas) no están bien estandarizadas y no se ha observado una clara correlación entre los estudios in vitro y la eficacia clínica de los tratamientos. Sin embargo, un resultado de sensibilidad in vitro en estos microorganismos nos permitirá instaurar un tratamiento antituberculoso dirigido en los casos en los que sea necesario.

• -

  PCR: con las nuevas técnicas de amplificación genómica, en material de biopsia/PAAF podemos realizar un diagnóstico precoz, permitiendo la diferenciación de MT del resto de las micobacterias. Aunque la mayoría de los métodos desarrollados inicialmente se centraron en detectar solo el complejo MT, progresivamente han aparecido técnicas35 (Cobas Amplicor, BD MAX y Speed-oligoDirect) capaces de detectar, por un lado, la presencia de MT y, por otro, el género Mycobacterium, indicando así la presencia de una micobacteria de otra especie distinta. Estas técnicas presentan una alta especificidad (>95%) y sensibilidad variable según la carga bacilar de la muestra, oscilando entre el 50 y el 100% según la baciloscopia sea positiva o negativa, respectivamente. Por otro lado, el sistema Genotype36 detecta simultáneamente la presencia de complejo tuberculosis, M. avium, M. intracellulare, M. kansasii y M. malmoense, con una sensibilidad y especificidad del 92 y el 100%, respectivamente. Estas técnicas se encuentran disponibles solo en centros de referencia, no siendo por tanto imprescindible su realización para el diagnóstico.

En el caso de las adenitis tuberculosas, la realización de una PCR en una muestra histológica puede conseguir una mayor tasa de identificación de MT que los cultivos, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 93%37. Además, las nuevas técnicas de PCR en tiempo real (GeneXpert MTB/RIF) permiten una identificación en horas y detectan precozmente resistencia a rifampicina, aunque la experiencia en muestras de tejido es aún muy limitada38. Por tanto, una PCR para MT negativa en un niño con adenitis subaguda, reacción tuberculínica positiva y resultado de citopatología compatible con micobacterias, hace muy probable el diagnóstico de adenitis por MNT.

En caso de adenitis recurrente, infección diseminada o afectación bilateral extensa, estaría indicado descartar la infección por el VIH y el cribado de inmunodeficiencias congénitas, como el déficit del eje IL-12-INF-γ (especialmente si hay antecedentes de infección recurrente por Salmonella) y la enfermedad granulomatosa crónica2,39,40.

El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica lo más precoz posible42, preferentemente dentro del primer mes de evolución, ya que la adenitis suele fistulizar espontáneamente, dificultando la intervención y asociando una mayor morbilidad quirúrgica y un peor resultado estético (mayor porcentaje de cicatrices queloideas). La mayoría de los autores recomiendan la realización de una exéresis completa, no solo para favorecer la curación precoz y facilitar el acto quirúrgico, sino para obtener material adecuado para el estudio microbiológico e histológico. Si existe licuefacción y la exéresis completa es complicada, pueden emplearse otras técnicas quirúrgicas, como el raspado o las aspiraciones repetidas4,43, aunque la curación se consigue en un menor porcentaje de casos. La exéresis parcial y la incisión-drenaje sin extirpación no deben realizarse, ya que estas técnicas suelen aumentar el riesgo de complicaciones, como fistulización crónica, recidivas y cicatrización patológica antiestética43,44. En caso de afectación múltiple con adenopatías reactivas cercanas a la adenopatía principal, solo deben extraerse los ganglios de mayor tamaño, los fluctuantes y los necróticos, ya que la exéresis completa no disminuye las tasas de recurrencias y aumenta la posibilidad de complicaciones4,43.

Las tasas de aparición de secuelas posquirúrgicas varían de unas series a otras entre el 2-17%, si bien parece que cuando la cirugía se realiza de forma precoz la complicación más habitual, la paresia facial transitoria, es menos frecuente. Un reciente estudio retrospectivo45 ha evaluado los efectos secundarios tras la cirugía en 88 niños con adenopatías por MNT. Entre los niños a los que se realizó extirpación total (51/88), en el 5,8% de casos la disfunción nerviosa fue persistente, mientras que en el 13,7% dicha afectación fue menor y transitoria, siendo la rama mandibular la más afectada (9/10 casos). De la misma forma, en el ensayo clínico llevado a cabo por Lindeboom et al.46 en el que compararon la evolución de los tratados quirúrgicamente frente a los que recibieron tratamiento médico, el nervio facial se vio afectado en el primer grupo hasta en el 14% de los casos, de los cuales solo uno presentó una parálisis facial permanente.

El tratamiento antituberculoso habitual es muy poco eficaz frente a las MNT, especialmente frente a MAC47,48. Sin embargo, los macrólidos (azitromicina y claritromicina) son muy activos in vitro y han demostrado su eficacia en la infección pulmonar de adultos con neumopatías crónicas y en la infección diseminada de pacientes con infección por el VIH49. Aunque la baja incidencia de adenitis por MNT ha impedido el desarrollo de ensayos clínicos controlados en niños utilizando diferentes regímenes, la claritromicina se ha utilizado sola o en combinación con rifabutina, etambutol o ciprofloxacino50 en las indicaciones que se recogen en la tabla 3.

No existen unas directrices bien definidas sobre el régimen de tratamiento empírico más eficaz, aunque debe ser combinado51 para evitar la selección de resistencias y debe incluir, por tanto, un macrólido junto con uno de los siguientes fármacos: rifabutina, ciprofloxacino o etambutol. Si se elige rifabutina o etambutol, habrá que tener en cuenta que no existe presentación pediátrica comercial y, por tanto, será necesaria una formulación farmacéutica para facilitar la adherencia en niños pequeños y el ajuste de dosis. Además, en caso de que el paciente reciba de forma simultánea otros fármacos (inmunosupresores, antirretrovirales,…) deberá valorarse el riesgo de interacciones y, por tanto, el ajuste de dosis.

La dosificación de los fármacos se recoge en la tabla 4.

Tampoco hay consenso sobre la duración total del tratamiento farmacológico. Se considera que debe mantenerse alrededor de 6 meses, hasta conseguir la cicatrización o una disminución significativa del tamaño de la adenopatía. El tratamiento médico a menudo consigue una disminución de la lesión y de la inflamación perilesional que facilita la actividad quirúrgica52 y en caso de adenopatías supuradas, suele alargar el periodo entre fistulizaciones intermitentes. En caso de cirugía no resolutiva o recurrencia/fistulización tras el tratamiento quirúrgico inicial, una duración más corta de tratamiento, entre 3 a 6 meses, se ha mostrado efectiva en la mayoría de los pacientes50.

Además, todos los estudios publicados muestran que la eficacia del tratamiento médico es menor cuando se utiliza como primera opción terapéutica50-53. En uno de ellos53, 10 niños se trataron inicialmente con una combinación de antibióticos que incluía un macrólido durante 2 a 6 meses. De estos, 5 se curaron pero otros 5 precisaron cirugía posterior. Sin embargo, en 3 de estos últimos 5 casos se constató una disminución del tamaño de la adenopatía, lo cual facilitó el tratamiento quirúrgico.

En el único ensayo clínico publicado46 que compara tratamiento quirúrgico (n=50) frente a tratamiento médico con claritromicina y rifabutina (n=50), se observa una curación completa sin recurrencia a los 3-6 meses en el 96% del grupo sometido a extirpación quirúrgica frente al 66% de los que realizaron el tratamiento médico correctamente. Los pacientes que no completaron el tratamiento antibiótico de forma correcta (efectos secundarios u otras razones) se sometieron posteriormente a cirugía, consiguiéndose un 100% de curación sin recurrencias. En cuanto a la tasa de complicaciones, fue de 28% en el grupo tratado con cirugía, de las cuales el 12% fueron infecciones posquirúrgicas (la mayoría leves), el 2% hematomas y el 14% afectación del nervio facial (un 2% con parálisis permanente). El porcentaje de efectos secundarios entre los tratados con claritromicina y rifabutina fue del 78%, siendo los más frecuentes las alteraciones gastrointestinales, astenia, cefalea y exantema, precisando en 2 casos el abandono del tratamiento por reacciones graves.

Los mismos autores publicaron posteriormente54 un estudio comparando los resultados estéticos de ambas intervenciones terapéuticas (cirugía frente a tratamiento antibiótico) después de un año de su realización. Se encontraron mejores resultados estéticos entre los tratados quirúrgicamente, valorando las siguientes variables: coloración (normal frente a pálido/eritematoso), grosor de la piel (normal vs hipertrófico) y aspecto de la superficie (suave/liso frente a irregular). Además, se concluyó que la infección postoperatoria influyó negativamente en el resultado estético, mientras que la especie de micobacteria no lo hizo.

Un grupo de estudio israelí publicó los resultados de un estudio observacional55 en 92 niños diagnosticados mediante PAAF de adenitis por MNT con cultivo positivo (90% positivos a M. avium o M. hemophilum), cuyos padres optaron por no tratar y observar la evolución del proceso. La mayoría (91,3%) sufrió una fistulización espontánea entre las 3 y 8 semanas de seguimiento. Sin embargo, observaron una curación completa en el 71% a los 6 meses, y de la totalidad de los casos a los 12 meses. A los 2 años del seguimiento solo observaron un cambio leve de coloración o una cicatriz plana en la zona donde se produjo el drenaje, no precisando en ningún caso cirugía reparadora. La principal limitación de este estudio es que se trata de un estudio observacional en el que no se realiza comparación con otras intervenciones terapéuticas. En este sentido, recientemente Lindeboom et al.56 han publicado un ensayo clínico en el que ha incluido a 50 niños con adenitis por MNT (confirmada mediante PCR o cultivo) en estadio avanzado (con fluctuación o cambio de coloración de la piel). Los pacientes fueron aleatorizados a tratamiento médico (claritromicina+rifabutina) durante 3 meses frente a observación sin antibióticos (n=25), comprobando que no había diferencias significativas en cuanto al tiempo medio de resolución (36 semanas frente a 40 semanas). Aunque es el único ensayo clínico comparativo publicado hasta la fecha, hay que tener en cuenta el escaso número de pacientes incluido y el criterio de curación considerado: disminución en el tamaño del 75%, cierre de la fístula y la ausencia de recurrencias o de nuevas lesiones. Sería interesante considerar también la evolución posterior de las cicatrices tras el cierre de las fístulas y el aspecto de la piel para tener una valoración global de los resultados.

Por otro lado, en un estudio prospectivo reciente45 se objetivó que el tiempo hasta la curación fue significativamente mayor entre los pacientes a los que solo se realizó observación frente a los tratados con cualquier técnica quirúrgica. Únicamente en el 3% de los pacientes tratados con cirugía la resolución se produjo después de 6 meses de seguimiento, frente al 25% de los sujetos en que se decidió tratamiento observacional.

En algunos trabajos57 se aboga por seleccionar a los pacientes subsidiarios de tratamiento médico, incluso como primera opción terapéutica. Además, se plantea también la posibilidad de ofrecer tratamiento médico u observacional en las adenopatías profundas frente a la cirugía, que se utilizaría en aquellas de localización superficial y acompañadas de cambios locales en la piel supradyacente. Por otra parte, en el estudio que propone una nueva clasificación según el estadio clínico de la adenitis16, se plantea la posibilidad de un tratamiento individualizado en función del estadio evolutivo de la adenopatía, los potenciales riesgos quirúrgicos, el resultado estético que se prevé y la tolerancia de los padres a una patología de curso clínico prolongado.

• •

  El diagnóstico de sospecha es clínico, ante la presencia de una o varias adenopatías unilaterales, de evolución subaguda o crónica (>3-4 semanas), sin sintomatología sistémica, sin dolor a la palpación, con coloración violácea progresiva de la piel adyacente y tendencia a la fistulización espontánea en niños menores de 5 años.

• •

  El diagnóstico diferencial más importante es con la adenitis tuberculosa, aunque también se deben descartar causas no infecciosas e infecciosas de adenitis prolongada como toxoplasma, adenovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y Bartonella.

• •

  Una reacción tuberculínica positiva requiere la realización de técnicas más específicas (IGRA) para establecer un diagnóstico diferencial con MT y una negativa no excluye el diagnóstico de adenitis por MNT (AII).

• •

  Una PT positiva con un IGRA negativo apoya el diagnóstico de infección por MNT en paciente con clínica compatible (AII).

• •

  La ecografía es la técnica de imagen de elección. La TC o la RM no deben realizarse de forma rutinaria (BII).

• •

  La PAAF puede constituir una prueba rápida y sencilla para el diagnóstico en centros experimentados. Permite realizar un diagnóstico histológico de presunción ante la presencia de granulomas y excluir, en ocasiones, otras causas de adenopatía prolongada en el niño.

• •

  Si tras la realización de una PAAF se llega a un diagnóstico histológico de presunción y la clínica es compatible con infección por MNT, debe realizarse biopsia escisional precoz para evitar la fistulización (BIII).

• •

  Si no se dispone de PAAF o existe un alto índice de sospecha de infección por MNT (PT positiva+IGRA negativo), se debe realizar directamente una biopsia escisional que permite el diagnóstico definitivo y es el tratamiento de elección (BIII).

• •

  Por tanto, el grupo de estudio recomienda las siguientes pruebas diagnósticas en caso de sospecha de adenitis por micobacterias (tabla 5).

  Tabla 5.

  Pruebas diagnósticas si sospecha de adenitis por micobacterias

  - Ecografía cervical- Radiografía de tórax (AP y lateral)- Prueba de la tuberculina- Técnica IGRA (QuantiFERON/T-SPOT)- Tinción, cultivo, PCR a micobacterias y estudio anatomopatológico en:• PAAF*• Biopsia escisional• Material de drenaje

  *Se realizará en función del rendimiento diagnóstico de cada centro. Si bajo rendimiento que puede demorar la cirugía, es preferible la biopsia escisional.