Clásicamente, el tratamiento de toda AS ha incluido la realización de una artrotomía (drenaje quirúrgico) evacuadora, con lavado del material purulento, colocación de un drenaje externo para evitar la reacumulación de líquido, y la inmovilización de la articulación para evitar subluxaciones, especialmente en cadera13. La evacuación de la articulación afectada y el lavado es aceptado universalmente, pero no es tan evidente cuál es la mejor manera de realizarlo (artrotomía, artroscopia o artrocentesis) al no existir estudios adecuados que avalen una u otra actitud, aunque, tradicionalmente, se ha recomendado la artrotomía del hombro y, especialmente, de la cadera, dado el mayor riesgo de secuelas13. La necesidad de drenaje quirúrgico es, siempre, más probable en infecciones por microorganismos con elevada virulencia, como S. aureus productor de toxinas, como la proteína de pantón-valentine (PVL) (generalmente SARM, y en ocasiones SASM), y cuando la evolución de la infección es más prolongada13.

Se ha objetivado que > 90% de los pacientes con OmA evolucionan favorablemente con tratamiento antibiótico si se instaura precozmente7,18,25,26, realizándose el drenaje quirúrgico cuando se objetive la existencia de una colección o secuestro a nivel óseo o subperióstico18, cuando no se produzca una mejoría clínica tras 48-72 h de antibioterapia y en la OmA aguda no hematógena (OANH). No obstante, abscesos subperiósticos, incluso>3mm, podrían evolucionar favorablemente sin drenaje quirúrgico18. Al igual que en el caso de las AS, deberán tomarse muestras microbiológicas, así como anatomopatológicas cuando se considere, siendo imprescindible la colocación de un drenaje externo para evitar colecciones posquirúrgicas.

Conviene destacar que algunos expertos tienen muy buena experiencia con la realización de una punción ósea inicial, lo que podría mejorar el diagnóstico etiológico y la evolución.

Ante toda sospecha de IOA en un niño se debería iniciar tratamiento antibiótico IV precozmente (tabla 3), tras la obtención adecuada de muestras microbiológicas25.

Debería utilizarse un antibiótico con buena actividad frente a SASM y S. pyogenes, al ser los agentes etiológicos más frecuentes2,10,27,30. En caso de OmA por punción de hueso del pie (a través de zapatilla deportiva), debería cubrirse, además, Pseudomonas aeruginosa. En niños<5 años, convendría utilizar un antibiótico con buena actividad frente a K. kingae29, y en niños con<3 dosis de vacuna frente a H. influenzae tipo b o S. pneumoniae (especialmente en < 2 años) deberían cubrirse estos microorganismos30. En zonas geográficas donde la prevalencia de infecciones por SARM sea>10% de las infecciones por S. aureus, debería utilizarse un antibiótico con buena cobertura para esta bacteria.

Los antibióticos más utilizados y con los que existe más experiencia en niños son cefazolina, cloxacilina y clindamicina25,30. Este grupo de expertos considera cefazolina el antibiótico de elección en niños>2 años adecuadamente vacunados de zonas geográficas donde la prevalencia de infecciones por SARM-AC sea<10%. En niños ≤ 2 años o con<de 3 dosis vacunales, se recomienda tratamiento con cefuroxima y, como alternativas, cloxacilina (con escasa actividad frente a K. kingae31) asociada a cefotaxima o amoxicilina-clavulánico. En niños<3 meses se recomienda asociar cloxacilina y cefotaxima, siendo cefazolina y gentamicina una combianción también adecuada. Cloxacilina asociada a ceftazidima sería la pauta antibiótica más adecuada en las OmA de huesos del pie por herida punzante. En la tabla 4 se exponen estas recomendaciones.

En zonas con alta prevalencia de SARM, este grupo de expertos recomienda la utilización de clindamicina, asociada a un betalactámico25 en<5 años para cubrir K. kingae. En todos los casos, ante la sospecha o confirmación de infección por SARM, podría añadirse al tratamiento rifampicina32. Las opciones más adecuadas en caso de infección grave por SARM (sepsis grave, shock séptico y/o embolismos pulmonares sépticos) quedan recogidas en la tabla 414,32-34. Los antibióticos más comúnmente utilizados en la IOA en niños, tanto por vía oral como IV, están expuestos en las tablas 3–5.

En el caso de obtener un aislamiento microbiológico, se ajustará el tratamiento, eligiendo el antibiótico con el espectro más reducido.

Los niños con una IOA deberían permanecer ingresados para tratamiento empírico inicial IV durante un mínimo de 2-5 días2,3,10,14,35. Los niños < 3 meses podrían precisar una duración de tratamiento IV más prolongado y los < 1 mes deberían recibir la mayor parte del tratamiento antibiótico por esta vía35.

La duración del tratamiento, tanto IV como total, en el caso de infección por SARM o por SASM productor de PVL, debería ser más prolongado, vigilando las posibles complicaciones27,28. Este grupo de expertos recomienda un mínimo de 10-14 días de tratamiento IV en estos casos. La duración del tratamiento de las IOA complicadas debería individualizarse.

La PCR es muy útil para monitorizar la respuesta al tratamiento y para valorar el paso del tratamiento antibiótico a vía oral2,18. Con evoluciones favorables, la PCR se normaliza entre 7-10 días y la VSG en 3-4 semanas36. El aumento, o no descenso, de la PCR es un marcador muy específico de evolución desfavorable o de complicaciones. Para el paso a antibioterapia oral y alta hospitalaria debería objetivarse un descenso del nivel de PCR de, al menos, un 30%, desaparición de la fiebre durante 24-48 h y una mejoría de los signos y síntomas de la infección.

Siempre que sea posible, este grupo de expertos recomienda la utilización de cefadroxilo por vía oral, siendo cefuroxima axetilo una alternativa adecuada (en el momento de escribir este consenso existe un desabastecimiento de la solución oral de cefadroxilo en España, así como serios problemas de suministro de todos estos antibióticos en solución oral —http://www.aeped.es/comite-medicamentos/noticias/retirada-mercado-antibiotico-cefadroxilo-no-todo-esta-perdido-informe-c—. quedando, prácticamente como única opción, el uso de amoxicilina-clavulánico o de comprimidos de adultos pulverizados). En caso de S. pyogenes o S. pneumoniae sensible a penicilina, se recomienda la utilización de amoxicilina por vía oral.

Para el tratamiento oral de SARM-AC, se sugiere, según sensibilidad, clindamicina32 o TMP-SMX37, asociados o no a rifampicina14,32. Existe más experiencia con clindamicina, aunque su tolerancia oral es peor. Una quinolona podría ser una alternativa a aquéllos.

En el caso de que no exista un aislamiento microbiológico, se debería continuar con un antibiótico de espectro similar al utilizado de forma IV. En caso de cefazolina o cloxacilina, se continuaría con cefadroxilo o cefuroxima. En la tabla 5 están expuestos los antibióticos por vía oral recomendados en diferentes situaciones.

Tras el alta hospitalaria, conviene un estrecho seguimiento del paciente, en especial de la adherencia y efectos adversos, con evaluación a los 5-7 días para confirmar una evolución clínica favorable y tolerancia al antibiótico.

La duración total del tratamiento antibiótico nunca debería sermenos de10-14 días en el caso de AS y de 20 días en el caso de OmA. En infecciones por SARM o SAMS productor de PVL, se recomienda un mínimo de 3-4 y 4-6 semanas, respectivamente, para AS y OmA32. La infección por Salmonella, especialmente en niños con drepanocitosis, requiere tratamientos más prolongados (4-6 semanas). Las OmA de pelvis y columna también requieren duraciones mínimas de 4 semanas16.

Mientras persista el tratamiento antibiótico, este grupo de expertos recomienda la realización cada 10-14 días de, al menos, hemograma y PCR como control de la infección y de efectos adversos, aunque conviene individualizar. No hubo consenso total en la utilización de VSG para el seguimiento. Así, algunos autores consideraron la realización de VSG, sobre todo antes de finalizar el tratamiento; sin embargo, otros no lo consideraron dado que su descenso es lento y una elevación prolongada podría alargar innecesariamente el tratamiento, sin que signifique una mala evolución o complicaciones36.

La suspensión del tratamiento siempre debería ir condicionada a la desaparición de la clínica y normalización de la PCR2,3. Se recomienda una visita al terminar el tratamiento antibiótico y otra un mes tras la finalización del mismo. Convendría realizar un seguimiento más estrecho en casos complicados, afectación axial o pélvica y en lactantes<3 meses.

Los antiinflamatorios no esteroideos son recomendables en la fase aguda para aliviar el dolor y la fiebre. Se ha demostrado que el tratamiento precoz de la AS con corticoides (2-4 días), al inicio del cuadro, podría disminuir la sintomatología y acelerar el alta hospitalaria. No obstante, los únicos 2 estudios aleatorizados fueron discrepantes en cuanto a la prevención de secuelas38,39. Por tanto, dada la baja frecuencia de secuelas en nuestro medio y la posibilidad de interferir con el diagnóstico de artritis no infecciosas o de enmascarar la evolución del proceso, este grupo de expertos no recomienda de forma rutinaria la utilización de corticoides, quedando restringida a infecciones confirmadas con gran componente inflamatorio (dexametasona, 0,2mg/kg/8 h)39.

La complicación más frecuente es la extensión del foco primario hacia tejidos adyacentes, en especial en niños más pequeños. La OmA puede desarrollar un absceso subperióstico, extenderse a la articulación (osteoartritis) o asociar afectación muscular (piomiositis), especialmente en localizaciones pélvicas, siendo relativamente frecuente en caso de SARM16. Se deben sospechar ante la persistencia de fiebre, hemocultivos persistentemente positivos o elevación mantenida de la PCR.

Una complicación mucho menos frecuente, pero grave, es la aparición de una trombosis venosa profunda (TVP), siendo más frecuente en varones adolescentes con osteomielitis del fémur o tibia causada por S. aureus, especialmente por SARM28.

En raras ocasiones, la IOA por S. aureus puede asociar un cuadro séptico grave, con hipotensión y afectación multiorgánica, que requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos, y que puede ser letal27,28. Otra complicación poco frecuente asociada a la TVP de las osteomielitis por S. aureus es el tromboembolismo pulmonar séptico, con dificultad respiratoria y dolor torácico, y que se presenta como imágenes nodulares y cavitaciones bilaterales en las imágenes radiológicas28.