Asfixia perinatal: cualquier RN con alteración del registro cardiotocográfico, parto distócico o evento centinela que al nacimiento requiere reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada y/o presenta una prueba de Apgar ≤ 5 a los cinco minutos y/o pH cordón ≤ 7,00 o un déficit de bases> 16 mmol/L.

EHI perinatal: disfunción neurológica (encefalopatía) presente desde las primeras horas siguientes al parto, atribuible a una agresión hipóxico-isquémica alrededor del parto con base en los antecedentes de asfixia perinatal.

Aunque hay factores anteparto que pueden predisponer o contribuir a episodios adversos intraparto, su presencia por sí solos no basta para causar EHI, considerándose el periodo intraparto como el momento de mayor riesgo y el principal origen de la EHI10. La atención obstétrica tiene como objetivo identificar y rescatar al feto en riesgo de agresión hipóxico-isquémica mediante el reconocimiento de signos sugestivos de hipoxia fetal. Las altas tasas de EHI en pRMB seguramente están condicionadas por los factores sociales que impactan en la salud materna y por las circunstancias y lugar del parto. Un mejor cuidado prenatal a cargo de matronas comunitarias entrenadas, junto con el fortalecimiento de los sistemas hospitalarios y extra-hospitalarios de atención al parto, podrían reducir las tasas de mortalidad perinatal y la incidencia de EHI11.

El objetivo de la reanimación del RN con asfixia perinatal es restablecer lo antes posible la oxigenación tisular y el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y, además, evitar situaciones o acciones sobre el cerebro y otros órganos que puedan agravar la agresión hipóxico-isquémica. En los pRMB se estima que el 15% de los RN requieren reanimación básica (estimulación, posicionamiento cefálico, desobstrucción de la vía aérea y ventilación con bolsa y mascarilla con aire ambiente), la cual reduce la mortalidad intraparto un 40%, la mortalidad neonatal relacionada con el parto un 30% y la mortalidad neonatal precoz un 38%12.

La competencia en la reanimación neonatal a través de programas de formación es crucial para garantizar la seguridad y efectividad de esta intervención y reducir la morbimortalidad, especialmente elevada en ERL, secundaria a la asfixia perinatal12.

El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) publica periódicamente directrices de consenso que constituyen la base de las tres principales guías de acción y programas educativos en reanimación neonatal utilizados en el mundo: el Programa de Reanimación Neonatal (PRN), el Soporte Vital Neonatal (SVN) y el Helping Babies Breathe (HBB) diseñado específicamente para ERL. En la tabla 1 se resumen los aspectos esenciales de las recomendaciones actuales y referimos al documento del ILCOR (2020)13, las Guías del Consejo Europeo de Resucitación (2021)14, o de la Academia Americana de Pediatría (2023)15, y en lengua española al posicionamiento específico del Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo)16, y para la reanimación básica en ERL a la 2.ª edición del HBB (2016).

El control de los factores comórbidos que pueden agravar las lesiones cerebrales hipóxico-isquémicas es un pilar en la atención al RN con EHI y adquiere gran relevancia en ERL. Las recomendaciones que se describen en este apartado están dirigidas al periodo inmediato después del parto en un RN con asfixia perinatal, pero son extensibles a los primeros días de vida en el RN con EHI. En esta vigilancia serán fundamentales el control de la temperatura y de la glucemia (Tabla S1), así como de otros aspectos que se recogen en la tabla 2.

La identificación y graduación de la gravedad clínica de la EHI es una acción capital en la atención del RN con asfixia perinatal (Tabla 3 y S2).

La gravedad de la EHI en las primeras seis horas posnatales es el sine qua non para incluir estos pacientes en programas de HT. En la era pre-HT, la discapacidad asociada a la EHI leve era muy baja, intermedia en la moderada y muy elevada en la EHI grave (prácticamente todos fallecían en el periodo neonatal o presentaban discapacidad grave a los 18-24 meses)17–19. Resultados similares han sido apreciados en los ECA que testaron la eficacia de la HT20–22. Mientras que la graduación de la gravedad de la EHI en las primeras seis horas tiene una capacidad moderada para predecir los resultados a largo plazo (Tabla S3), la evaluación de la gravedad a las 48-96 horas y a los siete días ofrece una mejor aproximación al pronóstico19,23–25, lo que refleja el carácter dinámico (mejoría o empeoramiento) de la EHI18,19,23,24. Cuando la encefalopatía no mejora en las primeras 72 horas, la probabilidad de muerte o discapacidad es mucho más alta que cuando lo hace en las primeras 24horas posnatales. En ERL, la graduación de la gravedad clínica de la EHI y su perfil temporal, bien con escalas categóricas o con escalas puntuadas19,26, puede ser la aproximación más eficiente para establecer grupos de riesgo neuroevolutivo. Si el entrenamiento es insuficiente, es conveniente solicitar el apoyo por expertos locales o por telemedicina27.

La EHI es la causa más importante de convulsiones neonatales (CN) independientemente de la renta y recursos del país28. En los pRA, un 50-85% de RN con EHI moderada y grave presentan convulsiones clínicas, independientemente de si reciben o no HT22,23,29, mientras que en los ERL lo hace cerca del 80% de los pacientes con EHI moderada y más del 80% de aquellos con EHI grave5,9.

El inicio de las convulsiones en la EHI suele ocurrir después de las seis horas de vida, comenzando entre las seis y las 24 horas en la mitad de los pacientes y no es infrecuente que aparezcan después de las 12 horas29–31. Estos datos señalan que cuando se observan fenómenos sospechosos de convulsiones antes de las seis horas ha de considerarse que el fenómeno no responda a verdaderas convulsiones o bien traduzca una agresión hipóxico-isquémica prenatal u otra etiología.

El reconocimiento exclusivamente clínico (sin electroencefalograma integrado por amplitud [EEG]) de las CN en la EHI subestima la verdadera carga epiléptica (número y duración acumulada de las convulsiones durante un periodo definido) ya que la mayoría de las CN son subclínicas y hasta un 23% presentan un estado epiléptico electrográfico durante los primeros días29,31. Por otra parte, incluso los clínicos expertos tienen dificultades para distinguir mediante la observación entre convulsiones y fenómenos motores no epilépticos, y por tanto, existe un riesgo de sobrediagnóstico de las CN. En consecuencia, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) ha subrayado la importancia del EEG para la identificación certera de las CN32.

La carga epiléptica en el RN con EHI moderada-grave tratado o no con HT es alta, depende de la gravedad de la EHI y alcanza su máxima expresión alrededor de las 24 horas de vida29,30. La carga epiléptica es un importante factor predictivo de lesiones en la neuroimagen y de trastorno del neurodesarrollo, siendo su asociación con la evolución adversa independiente de la gravedad de la EHI y del tratamiento o no con HT33,34. Por ello, resulta imperativo tratar las CN rápida y eficazmente (fig. 2, Tabla 4 y S4). En los algoritmos de tratamiento debe tenerse cautela en aquellas convulsiones refractarias y ampliar el diagnóstico diferencial a otras etiologías distintas o concurrentes con la hipoxia-isquemia (fig. 2).

Figura 2.

Algoritmo para el tratamiento de las convulsiones en entornos con recursos limitados (sin HT).

(0,85MB).

Como muchas Unidades Neonatales en ERL tienen un acceso limitado al EEG continuo o a la electroencefalografía integrada por amplitud (aEEG), el tratamiento de las CN descansa en su reconocimiento clínico, por lo que es necesario entrenar a los profesionales en ello. La Brighton Collaboration ha propuesto un esquema terapéutico con cinco niveles de certeza diagnóstica, que ayudan, cuando no se dispone de monitorización electroencefalográfica, a decidir el tratamiento y a evitar el sobretratamiento35 (Tabla S5).

Por otro lado, la exposición continuada a anticonvulsivantes puede tener efectos nocivos a largo plazo en el cerebro en desarrollo y, por su acción sedante, pueden retrasar el establecimiento de la alimentación oral y dificultar la vinculación de los padres con su RN. Por ello, los anticonvulsivantes deben indicarse solo mientras sean necesarios.

La duración del tratamiento anticonvulsivo, una vez conseguido el cese de las convulsiones, tiene un consenso limitado32,36. Sin embargo, hay evidencia creciente de que las CN en la EHI son infrecuentes después del cuarto al quinto día de vida y que una vez que estas son controladas, es infrecuente que se repitan29,31.

No se recomienda la aplicación de la HT durante 72 horas utilizando medidas pasivas o activas no servocontroladas. Estas se reservan para periodos muy cortos y con un control estrecho de la temperatura, como es la inducción de la hipotermia previa al traslado a un centro receptor con HT servocontrolada7,8.

Excepto para la HT, los estudios disponibles sobre intervenciones neuroprotectoras son escasos, y la mayoría abordan más su factibilidad que su eficacia. Desde la introducción de la HT, la gran mayoría de estas intervenciones han sido testadas como coadyuvantes a la HT, lo que limita conocer cómo se comportarían como monoterapia en ERL. La única intervención que ha mostrado beneficios en ERL fue la administración profiláctica de fenobarbital (Tabla S6).

La disfunción multiorgánica es frecuente y su extensión y gravedad están relacionadas con la de la EHI, así como con la muerte neonatal37. Asimismo, puede originar una importante morbilidad y agravar el daño cerebral hipóxico-isquémico. Los estudios de control y los tratamientos propuestos en la tabla 5 no están basados en la evidencia, pues son pocos los que comparan intervenciones diagnósticas o terapéuticas. No obstante, el soporte sistémico no debe ser descuidado. El conocimiento de la relación estrecha que existe entre la hemodinámica sistémica y la cerebral ha impulsado la monitorización no invasiva de la saturación regional de oxígeno y los estudios de ecocardiografía funcional. Disponer de un ecógrafo abre la posibilidad a conocer y dirigir las opciones terapéuticas más precisas.

La administración de líquidos ha de controlarse cuidadosamente. Dado que estos RN pueden presentar retraso en el inicio de la diuresis, daño renal agudo y en ocasiones secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), están en riesgo de tener sobrecarga de líquidos e hiponatremia. El 15-40% de los neonatos con EHI no enfriados presentan una función renal patológica y más de un 30% muestran hiponatremia.

En más del 50% de los RN con EHI aparecen otras alteraciones electrolíticas20,22,38. Las más comunes por orden son: hipocalcemia, hiperpotasemia, hipopotasemia, hiponatremia e hipomagnesemia22. Se recomienda monitorizar los electrolitos séricos cada 12-24 horas (Tabla 6 y S7).

Con referencia a la nutrición en el RN con EHI, los ECA que testaron la eficacia de la HT mantenían a los pacientes con dieta absoluta durante las primeras 72 horas por la posibilidad de daño intestinal por isquemia-reperfusión38. Sin embargo, la incidencia de trastornos intestinales graves es muy baja, y la alimentación trófica y progresiva no parece conllevar un aumento de las complicaciones intestinales (Tabla 6 y S7).

El uso de antibioterapia rutinario en el paciente con asfixia o EHI perinatal no está justificado, si bien debe tenerse un alto índice de sospecha y monitorizar estrechamente los parámetros infecciosos en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR), especialmente si hay antecedentes de corioamnionitis, fiebre, aumento de los reactantes de fase aguda, o si la evolución de la disfunción neurológica no es la esperable.

Dos estudios complementarios de amplia disponibilidad como el EEG convencional y la ultrasonografía craneal (USC) pueden ser de particular valor para mejorar la capacidad pronóstica en los ERL (Tabla S8).

Este pilar, como parte de la atención integral al RN con EHI, ha recibido escaso interés hasta la incorporación de la HT. El nacimiento y hospitalización del RN con EHI es una experiencia estresante y traumática para la familia. La tecnología que rodea al RN, el miedo a su muerte y la incertidumbre sobre el pronóstico, son factores que provocan sentimientos de culpa, tristeza y desesperanza en los padres. Asimismo, la separación, la dificultad para sostener al RN en sus brazos y participar de su cuidado, han sido identificados como elementos que perturban el establecimiento del vínculo y dificultan el desarrollo del rol materno-paterno, e impactan negativamente en el bienestar emocional de la familia (Tabla S9).