Article originalÉvaluation d'une procédure antalgique associant protoxyde d'azote et crème EMLA lors des injections de toxine botulique chez l'enfantEvaluation of analgesic protocol with nitrous oxide and EMLA cream during botulinum toxin injections in children
Introduction
Les injections de toxine botulique sont de plus en plus répandues dans le cadre de la prise en charge symptomatique de la spasticité focale de l'enfant atteint d'infirmité motrice cérébrale (IMC), élargissant souvent l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de leur utilisation. Cette AMM est en effet restreinte au traitement de la déformation dynamique du pied en équin chez les enfants de plus de deux ans présentant une spasticité due à une infirmité motrice cérébrale. Plusieurs revues de la littérature récentes témoignent de la fréquence de ces injections [3], mais aucun consensus sur les doses, les techniques et l'analgésie de cet acte invasif n'a été clairement défini [2], [13], [15]. La spasticité du membre inférieur est, de loin, la plus large indication et fait l'objet de la plupart des études, visant le plus souvent à l'amélioration fonctionnelle de la marche chez l'IMC di- ou hémiplégique. Les muscles du membre supérieur sont, en comparaison, assez peu injectés, en raison d'un effet souvent moins satisfaisant. D'autres indications, plus rares, telles que l'hypersialorrhée [14], la paralysie obstétricale du plexus brachial, l'achalasie [11] ont été également répertoriées.
La prise en charge de la douleur aiguë de l'enfant d'un mois à 15 ans a fait l'objet d'une recommandation par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) en 2000 [17]. Ce document présente, entre autres, les différentes échelles d'évaluation disponibles en fonction de l'âge et du type de douleur. L'Anaes rappelle également les moyens antalgiques à disposition et propose des stratégies de prise en charge pour divers actes douloureux ou en postopératoire de certaines interventions. Pour les injections de toxine botulique, il n'a cependant pas été établi de protocole spécifique, et des travaux restent nécessaires pour déterminer les procédures optimales.
Le mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA) est couramment employé pour la prise en charge de la douleur aiguë provoquée lors de soins ou de procédures douloureuses [1], [4], [12], [18], pour son action à la fois analgésique, anxiolytique, légèrement amnésiante et peu sédative. Il est plus ou moins associé à une anesthésie de surface.
Les injections de toxine botulique, désormais effectuées en pratique courante ambulatoire, sont réalisées dans la plupart des cas avec le MEOPA. On constate toutefois une hétérogénéité des pratiques d'un centre à l'autre, allant de l'anesthésie de surface seule jusqu'à l'anesthésie générale, parfois appliquée de façon systématique dans certains centres [2]. Notre expérience est celle d'une utilisation systématique de MEOPA, associée à une anesthésie de surface par patch d'EMLA. L'objectif de cette étude prospective non contrôlée est d'analyser l'efficacité et la tolérance de cette stratégie antalgique chez l'enfant lors du traitement d'une spasticité focale par toxine botulique.
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Patients et méthodes
Quarante enfants (18 filles, 22 garçons), âgés de 2 à 17 ans, ont été inclus dans cette étude.
Les injections de toxine botulique étaient réalisées au cours d'une hospitalisation de jour, dans le service de rééducation fonctionnelle infantile (SRFI) de l'hôpital d'enfants de Saint-Denis de La Réunion, entre décembre 2004 et juin 2005.
Une consultation avait posé au préalable l'indication du ou des muscles à injecter, avec une première explication sur le déroulement de la procédure. Étaient exclus
Résultats
Sur les 40 enfants inclus, 17 (42,5 %) avaient un âge compris entre cinq et dix ans.
La spasticité était, pour 38 enfants, en rapport avec une IMC, avec un tableau clinique de diplégie spastique (12), d'hémiplégie (9), de tri-(1) ou tétraplégie (7), et dix patients (25 % de notre population) avaient une forme sévère avec atteinte cognitive (polyhandicap ou encore infirmité motrice d'origine cérébrale [IMOC]). Deux enfants présentaient une spasticité en rapport respectivement avec un accident
Discussion
L'utilisation du MEOPA s'est considérablement répandue depuis plusieurs années, en pratique ambulatoire notamment. En effet, il s'agit d'un outil présentant de nombreux avantages puisqu'il a non seulement une action analgésique mais également anxiolytique et sédative, tout en préservant le réflexe laryngé (et ne nécessitant donc pas la présence d'un anesthésiste). Il possède des propriétés physiques uniques : délai d'action rapide, période de récupération brève aussitôt l'inhalation stoppée. Ces
Conclusion
L'évaluation de la douleur dans la pratique des injections de toxine botulique est difficile chez l'enfant, de surcroît avec un handicap sévère, et les échelles actuellement disponibles ne sont pas toujours adaptées.
Par ailleurs, le contrôle de la douleur n'est pas toujours satisfaisant sous couvert de l'association MEOPA et anesthésie de surface, surtout lorsque le nombre de sites musculaires injectés devient important. En outre, les enfants IMC sont amenés à recevoir de manière répétée des
Références (18)
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Toxine botulique type A chez l’enfant : évaluation des indications à partir d’une revue de la littérature
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Toxines botuliques: utilisation pratique
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The efficacy of premixed nitrous oxide and oxygen for fiberoptic bronchoscopy in pediatric patients
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Tube digestif et toxine botulique
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Hypersialorrhée, hypersudation et toxine botulique
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Analgésie par le protoxyde d’azote pour la réalisation de la biopsie rénale percutanée chez l’enfant
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Tolerance of salivary gland botulinum toxin A injection under local anesthesia for the treatment of sialorrhea in children: An observational study
2022, Annales Francaises d'Oto-Rhino-Laryngologie et de Pathologie Cervico-FacialeTolerance of salivary gland botulinum toxin A injection under local anesthesia for the treatment of sialorrhea in children: An observational study
2022, European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck DiseasesCitation Excerpt :EMLA is known to be locally effective, but the success rate is not known and efficacy factors are difficult to assess, although success is related to type of procedure, application time and anxiety [18]. The efficacy of associating cutaneous analgesia to nitrous oxide sedation varies according to number and type of procedure [19,20]. Collado et al., in a review of the literature, found adverse effects of nitrous oxide in 1 in 1,000 cases, most often concerning nausea and vomiting [21]; they highlighted the fact that the patient is conscious and therefore needs accompanying for analgesia to be effective [21].
Do clowns attenuate pain and anxiety undergoing botulinum toxin injections in children?
2020, Annals of Physical and Rehabilitation MedicineCitation Excerpt :The maximal FLACC score in the present study was lower than that found in previous studies of pain during BTI with usual distraction [6,13,33–35]. Moreover, in our study, fewer than 30% of the children had a maximal FLACC score > 3 as compared with 50% of participants in previous studies [13,35]. In contrast to previous studies [20,21], in our study, clown distraction may not have reduced pain more than usual distraction because pain ratings were already relatively low.
Sedation-analgesia protocol for the injection of botulinum toxin A in cerebral palsy
2019, Anales de PediatriaDetermining the technical and clinical factors associated with pain for children undergoing botulinum toxin injections under nitrous oxide and anesthetic cream
2011, European Journal of Paediatric NeurologyCitation Excerpt :This difference could be explained with the specific population we included, i.e. newly injected children. Fewer children with cognitive impairment were also included in our population than in other studies.7,8 The distribution of the CHEOPS scores around the extremities of the possible scores (4–5 and 12–13) raises questions with regard to the sensitivity of this scale or to its validity for evaluating pain during BoNT injection which is a long, painful act.
Botulinum toxin injection pain relief using a topical anesthetic skin refrigerant
2010, Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic SurgeryCitation Excerpt :Alleviating these deterrents to treatment may therefore be an attractive option. A number of authors have demonstrated significant pain relief from botulinum toxin A injections using topical anesthetic creams such as EMLA.6,7,9,10,14 The efficacy of pain relief associated with EMLA application is directly related to time of application.