El asma es una enfermedad crónica común en la infancia y adolescencia, existiendo variaciones geográficas y por edades en la prevalencia1,2. De acuerdo con el «Global Burden of Disease» el asma es la primera causa de discapacidad, medida en «años ajustados de vida con discapacidad» («Disability Adjusted Life Year» o DALYs), en niños de 5-14 años en países desarrollados3.

El estudio «International Study of Asthma and Allergies in Childhood» (ISAAC) (1992-2012) ha ofrecido una enorme cantidad de datos epidemiológicos mundiales, incluyendo prevalencia, factores de riesgo y protección (http://isaac.auckland.ac.nz/), así como la identificación de genes candidatos de sibilancias y alergia4 y diferentes fenotipos de asma5. En 1998, se publicaron los primeros datos españoles de prevalencia de asma multicéntricos y con una metodología común, estandarizada y validada. La prevalencia de esta enfermedad en el último año era del 9,3% a los 13-14 años y del 6,2% en los escolares de 6-7 años1.

La fase III del ISAAC (2002-2003) en España estableció la hipótesis de que la dieta mediterránea podría ser un factor protector frente a asma en los escolares y adolescentes6–8, así como la importancia de la obesidad en esta enfermedad9. Fue posible también en España disponer de dos puntos de corte de prevalencia de asma, confirmándose un incremento en los escolares de 6-7 años hasta el 9,9% y una estabilización en los adolescentes en el 10,6%, pero con detección de un patrón geográfico de alta prevalencia de asma en la cornisa cantábrica con cifras del 12,8% en Bilbao, 15,2% en La Coruña, 15,3% en Asturias y 16,7% en Cantabria en los adolescentes10–12. Otros hallazgos fueron la variación climática del asma13,14 así como la importancia de la vacunación BCG15 o la contaminación ambiental urbana16 en la prevalencia de asma en España.

En el momento actual desconocemos si persisten la tendencia temporal de estabilización de la prevalencia de asma en los adolescentes y el incremento en los pequeños, o las diferencias geográficas descritas en el estudio ISAAC-III. Además, aunque la prevalencia y los factores de riesgo o protectores para el asma están bastante definidos en algunos casos, no siempre esos factores se comportan de la misma manera en distintos lugares y en el tiempo.

En este sentido, siguiendo la metodología ISAAC, se puso en marcha la «Global Asthma Network» (GAN) (www.globalasthmanetwork.org) con la intención, no sólo de actualizar el conocimiento de la prevalencia del asma y sus factores asociados en el mundo, sino también averiguar su coste y la forma de tratamiento. En la actualidad la red consta de 55 centros en 20 países que incluyen seis centros españoles (Murcia, Bilbao, Cantabria, La Coruña, Pamplona y Salamanca)17,18.

El objetivo del presente estudio es describir la prevalencia actual de los síntomas asmáticos en los centros GAN españoles y compararla con la prevalencia de aquellos centros que participaron en ISAAC-III.

Se trata de un estudio transversal que sigue la metodología detallada en el manual específico de todos los centros GAN (http://globalasthmanetwork.org/surveillance/manual/manual.php). Este estudio se basa en la recolección de información a través de cuestionarios estandarizados y previamente validados (http://globalasthmanetwork.org/surveillance/manual/validation.php), a partir de una muestra general que, estimada en 3.000 participantes en cada grupo de edad (13-14 años y 6-7 años), permitiría distinguir con una potencia del 90% y un nivel de confianza del 99% prevalencias de asma que difirieran en un 3% o más17,18.

El trabajo de campo se desarrolló durante los periodos escolares 2016-2019 dependiendo de los centros participantes (tabla 1). Cada investigador principal contactó con la Consejería de Educación correspondiente para obtener la autorización del estudio en los colegios e institutos seleccionados, y posteriormente con los directores, profesores y padres, para explicar la naturaleza del estudio. Se seleccionaron tanto a alumnos de colegios públicos como privados que cursaban 2.° y 3.° de educación secundaria (ESO) (13-14 años) o 1.° y 2.° de educación primaria (6-7 años). Se estableció un calendario de visitas a los colegios e institutos para supervisar y asesorar en la entrega y recogida de los cuestionarios escritos y videocuestionarios autocumplimentados por los adolescentes y de los cuestionarios escritos de los escolares de 6-7 años, que rellenarían sus padres.

El instrumento fundamental fue el cuestionario validado, que incluye secciones referentes a síntomas de asma y otras enfermedades alérgicas, gravedad de los mismos, consumo de recursos, factores de riesgo y/o protección y medicación utilizada. El cuestionario fue traducido del inglés al español y retro-traducido del español al inglés, según el método de ISAAC, para asegurarse de que no se perdía el sentido de los ítems19. Además, los adolescentes rellenaron un cuestionario dirigido por video, traducido al castellano, con cinco escenas de individuos de distintas edades con crisis de asma de mayor o menor intensidad y en diferentes contextos. La versión española puede descargarse en: http://pediatria.imib.es/portal/instituto/pediatria_gan.jsf y las variables específicas y su codificación en: http://globalasthmanetwork.org/surveillance/manual/coding.php. La variable principal del estudio fue la presencia de sibilancias recientes en el último año definidas como una respuesta positiva a la pregunta: «¿Has tenido (ha tenido su hijo/a) silbidos o pitos en el pecho en los últimos 12 meses?». Se definieron como sibilancias graves las que presentaron cuatro o más ataques de silbidos, o uno o más despertares por sibilancias nocturnas por semana, o algún ataque que impidiera el habla, todo ello referido al último año. Haber padecido asma alguna vez, se definió como una respuesta afirmativa a: «¿Alguna vez has tenido (ha tenido su hijo/a) asma?».

Los cuestionarios fueron anonimizados y leídos en el centro coordinador de Cartagena (Murcia) por un scanner (Fujitsu fi-7700) con software de reconocimiento de marcas OMR Remark Office© V10 (Gravic Inc. Malvern, PA, EE. UU.). Se realizó un análisis descriptivo de las variables y posterior comparación mediante pruebas bivariantes usando el chi-cuadrado para estimar las posibles diferencias encontradas por sexo entre los centros participantes. El umbral de significación estadística se estableció para una p ≤ 0,05. Se utilizó el programa STATA versión 15 (College Station, TX, EE. UU.) para dicho análisis.

El estudio GAN fue aprobado en el centro coordinador nacional por el Comité de Ética de la Investigación Clínica del Hospital Clínico Universitario «Virgen de la Arrixaca» de Murcia y posteriormente validado y aprobado en cada centro participante. En los adolescentes se obtuvo el consentimiento informado previo de los padres.

El estudio GAN se realizó en seis centros españoles con un tamaño muestral de 19.943 adolescentes de 13-14 años y 17.215 escolares de 6-7 años de edad. Participaron 184 colegios/institutos con adolescentes y 323 colegios con escolares de 6-7 años (tabla 1). La tasa de participación fue más alta en los mayores 81,3% (58,8%-95%) que en los menores 62,6% (55,2%-73,7%).

En las tablas 2 y 3 se exponen las prevalencias obtenidas mediante el cuestionario escrito en ambas edades. La prevalencia de sibilancias recientes en el conjunto de todos los centros GAN participantes fue del 15,3% en adolescentes y del 10,4% en los escolares. En cuanto a las variaciones, en los adolescentes oscilaron desde un 19% en Bilbao, hasta un 10,2% en Cartagena. Con respecto a los escolares, las variaciones fueron inferiores, destacando Cartagena con un 11,7% en el límite superior y Pamplona con un 7% en el límite inferior. En este grupo de edad, solo Salamanca y Pamplona tuvieron prevalencias inferiores al 10%. Por otro lado, la prevalencia de asma alguna vez fue también elevada, con un 21,3% en los adolescentes y un 12,4% en los escolares.

Otras variables relacionadas con la gravedad del asma, como las sibilancias que limitan el habla, mostraron una prevalencia del 4,3% en adolescentes y del 2% en los escolares. La presencia de 4 a 12 y más de 12 ataques de sibilancias en el último año, tuvo una prevalencia del 3,6% y 1,4% en adolescentes y del 2% y 0,5% en los escolares, respectivamente. La prevalencia de despertares nocturnos (una o más noches por semana por sibilancias recientes) fue del 1,3% en los en los adolescentes y del 1,5% en los escolares.

La prevalencia de síntomas asmáticos en el videocuestionario de los adolescentes (tabla 4) mostró cifras de sibilancias recientes inferiores al cuestionario escrito en todos los centros, con una prevalencia general del 12,9%, y con variaciones desde el 17,2% en Bilbao, hasta el 7,5% de Cartagena. Estas diferencias entre el cuestionario escrito y el videocuestionario no se repitieron en el caso de las crisis asmáticas graves, donde el patrón es inverso, con una prevalencia mayor en el videocuestionario (8,5% vs. 4,3% en el cuestionario escrito). Para los trastornos del sueño en el último año a causa de sibilancias, no existieron diferencias entre ambos cuestionarios de forma conjunta (6% vs. 6,3% en el cuestionario escrito). En el caso de la tos nocturna reciente, el videocuestionario mostró una prevalencia mucho menor (21,9% vs. 31% en el cuestionario escrito), mientras que en el caso de las sibilancias recientes con el ejercicio apenas hubo diferencias (20,8% vs. 21,7% en el cuestionario escrito).

En las tablas 5 y 6 se comparan las prevalencias de síntomas asmáticos en el último año entre los estudios ISAAC-III (2002-2003) y GAN (2016-2019), en ambos grupos de edad. En los adolescentes se observó que la prevalencia de sibilancias recientes es mayor en las mujeres en todos los centros GAN, mientras que en los escolares es a la inversa y son los varones los que tuvieron una mayor prevalencia. Esta diferencia observada por sexo fue mayor con respecto a ISAAC-III en algunos de los centros GAN participantes. Así mismo, se observó un aumento significativo de la prevalencia de sibilancias recientes en los adolescentes (15,3% vs. 12,2%) y una estabilización en los escolares (10,4% vs. 10,7%). Para las sibilancias graves se encontró un incremento significativo en los adolescentes (7% vs. 5,1%), mientras en los escolares no hubo diferencias (3,8% vs. 3,7%).

El estudio GAN ha permitido actualizar la prevalencia de síntomas de asma en España, confirmando que el asma sigue siendo una patología común con una prevalencia de sibilancias recientes del 15,3% en los adolescentes y del 10,4% en los escolares, y que son superiores a las del ISAAC-III 2002-2003 (10,6% y 9,9%, respectivamente)10,11. Mientras en los adolescentes existe un incremento de la prevalencia, en los escolares parece estabilizarse. Aunque este aumento de la prevalencia de asma en los adolescentes pueda ser explicado por el menor número de centros GAN participantes y la ausencia de algunos centros ISAAC-III (Castellón, Barcelona y Valladolid) que tuvieron prevalencias bajas de asma, es más probable que el aumento sea real, puesto que el centro GAN de Pamplona, que participó en ISAAC-III, ha incrementado la prevalencia del 8% al 16,9%, y el centro GAN de Salamanca, que no participó en ISAAC-III, refiere una prevalencia actual del 14,7%, muy superior a la de otros centros próximos como Valladolid (8,2% en ISAAC-III).

Nuestros resultados confirman solo parcialmente los hallazgos del ISAAC-III de la existencia de una variabilidad geográfica con un patrón de alta prevalencia de asma en la cornisa cantábrica. Si bien las cifras de prevalencia de asma en los adolescentes siguen siendo elevadas en los centros GAN de la cornisa cantábrica, como Bilbao, La Coruña y Cantabria (19%, 16,5%, 15,4% vs. 12,8%, 15,2%, 16,7% en ISAAC-III, respectivamente), otros centros, como Pamplona y Salamanca, tienen prevalencias también altas (16,9% y 14,7%, respectivamente). Cartagena, único representante mediterráneo, mantiene unas prevalencias de asma en adolescentes similares (10,2% vs. 9,9% en ISAAC-III), aspecto que podría indicar una estabilización en el área mediterránea que tuviera su relación con la diferencia climática y las horas de exposición al sol14.

Tampoco se observa tan claramente, como ocurría en el ISAAC-III, que las variaciones geográficas del asma se extendieran a los escolares de 6-7 años. Así, los centros GAN de la cornisa cantábrica (Bilbao, La Coruña y Cantabria), con cifras de prevalencia del 10,9%, 11% y 11,4%, respectivamente, no difieren del único centro GAN mediterráneo, en Cartagena, con una prevalencia ligeramente superior, del 11,7%. Sin embargo, estos cuatro centros próximos a la costa sí difieren de los centros interiores del país y con mayor altitud como Pamplona y Salamanca, con cifras inferiores de 7 y 9,1%, respectivamente. Este patrón geográfico costa/interior en los escolares no es posible extrapolarlo a todo el país y valorar los factores epidemiológicos responsables cuando faltan datos de zonas amplias como Andalucía, Cataluña, Madrid o Islas Baleares y Canarias. Otro estudio realizado en España, como el Estudio Internacional de Sibilancias del Lactante, no encontró diferencias geográficas en su prevalencia, afectando al menos a un tercio de los lactantes estudiados independientemente de su localización territorial20,21, aunque es conocido que las sibilancias del lactante y el asma en el escolar y adolescente son entidades distintas.

Existe controversia sobre la tendencia de la prevalencia del asma a nivel mundial. En el ISAAC-III, algunos centros con una baja prevalencia de asma comunicaron un incremento, mientras que otros con una prevalencia basal alta tuvieron una disminución, sobre todo en países de habla inglesa y de Europa occidental1. En EE.UU., la prevalencia de asma en menores de 18 años se incrementó del 8,7% al 9,4% en el periodo 2001-2010, seguida de una meseta hasta 2013 y posterior disminución al 7% en 201922–24. Estos datos de la Encuesta Nacional de Salud americana detectaron también un pico de prevalencia del 10,9% entre los 12-14 años. En Tailandia, existe una estabilización de la prevalencia de asma en los escolares de 6-7 años (14,6%) y una ligera disminución en los adolescentes (12,5%)25. Otros datos recientes muestran una estabilización actual de las cifras de asma en jóvenes finlandeses26. Los datos de nuestro estudio detectan una estabilización de la prevalencia de asma en los escolares y un aumento en los adolescentes, pero manteniéndose altas las prevalencias en aquellos centros GAN que mostraron cifras elevadas en ISAAC-III. Es probable que exista una prevalencia máxima potencial en cada población que se alcanzaría en determinadas áreas cuando todos los individuos predispuestos muestren síntomas y pueda explicar la tendencia de la prevalencia del asma en las diferentes regiones y países27.

Los síntomas de asma por el ejercicio fueron elevados en los adolescentes, sin diferencias entre el cuestionario escrito (20,8%) y videocuestionario (21,6%). Sin embargo, es destacable la baja detección en los escolares de 6-7 años por parte de sus padres (5,2% versus 5,1% en ISAAC-III), posiblemente por la menor frecuencia e intensidad del ejercicio físico y la mayor proporción del juego a esa edad10,11. En relación a la tos seca nocturna en el último año a través del cuestionario escrito no hubo grandes diferencias (27,2% en los escolares versus 31% en adolescentes) pero son más elevadas que en ISAAC-III (18,9% y 23,1%, respectivamente).

Por otra parte, un 21,3% de adolescentes y un 12,4% de los escolares refieren haber tenido alguna vez asma, que comparados con ISAAC-III (14,3% y 11,8%, respectivamente), confirma también el aumento significativo del asma en los adolescentes (con variaciones desde 29,9% en Bilbao, hasta 14,9% en Cartagena) así como una estabilización en los escolares. Esta autodeclaración de haber tenido asma es indicativa de su diagnóstico médico y confirma la necesidad de asegurar un correcto diagnóstico y tratamiento del asma sobre todo en una etapa tan crucial como es la adolescencia.

La comparación por sexo en nuestro estudio establece que los varones escolares y las mujeres adolescentes son los más afectados y con mayor significación estadística que en ISAAC-III. Este hallazgo es concordante con otros centros GAN en Chile y México, en donde el sexo femenino es un factor de riesgo significativo de desarrollo de asma en la adolescencia y son las mujeres adolescentes las que tienen una mayor prevalencia de asma, mientras que los varones son los más afectados en el grupo de los escolares28,29. Estas diferencias por sexo encontradas no están suficientemente aclaradas. Los estudios en animales demuestran que los estrógenos aumentan la inflamación de las vías respiratorias mediada por vía TH2 y, por otro lado, los varones en los primeros años de vida presentan una desproporción mayor que las mujeres en el tamaño y desarrollo de la vía aérea en comparación con el resto del parénquima pulmonar30.

Cuando se analizan las sibilancias graves, que incluyen la presencia de cuatro o más ataques de silbidos, o uno o más despertares por sibilancias nocturnas por semana, o algún ataque que impidiera el habla en el último año, se encuentran un aumento significativo en los adolescentes (7% en GAN vs. 5,1% en ISAAC-III)10,11. Todos estos datos, junto al 5% de adolescentes que presentaron cuatro o más exacerbaciones de asma en el último año, reflejan un mal control de la enfermedad que, junto a la mala adherencia al tratamiento que caracteriza a los adolescentes, aconsejan la necesidad urgente de programas de educación asmática para alcanzar el autocontrol de esta enfermedad.

A pesar de la amplia representatividad de la población infantil y adolescente estudiada para evitar un sesgo de selección, el hecho de que algunos centros ISAAC no participaran en GAN puede limitar los datos de prevalencia y evolución del asma en España. Otras limitaciones son propias de un estudio transversal, que no permite establecer una relación causa-efecto o la utilización de cuestionarios que pudiera producir un sesgo de recuerdo en los padres, aunque al limitar las preguntas a los últimos 12 meses, este sesgo se minimiza. En cuanto al diagnóstico de asma a través de cuestionarios de síntomas compatibles y no por diagnóstico médico, los estudios epidemiológicos masivos no pueden implementar ningún sistema mejor para comparar entre ciudades y países.

En resumen, el estudio GAN español, realizado en una amplia población de adolescentes de 13-14 años y escolares de 6-7 años de edad, muestra una alta prevalencia de asma, con un incremento en los adolescentes y una estabilización en los escolares. Las variaciones geográficas detectadas en 2002 no se aprecian tan claramente en este estudio, pero se confirma que las regiones que ya tenían prevalencias de asma elevadas mantienen cifras altas. Por otro lado, el aumento de la síntomatología nocturna y grave de asma encontrada y la autodeclaración de haber tenido asma reflejan un mal control de la enfermedad y sugieren un infradiagnóstico e infratratamiento del asma en los últimos años.

Este estudio ha sido financiado por Ayudas de investigación del Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla (IDIVAL) de Cantabria, PRIMVAL 17/01 y 18/01 (Centro Cantabria); Ministerio de Economía y Competitividad, Instituto de Salud Carlos III: Proyectos de investigación en Salud PI17/00179 (Centro Cartagena), PI17/00756 (Centro Bilbao), PI17/00694 (Centro Pamplona); Fundación María José Jove (Centro La Coruña); Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León (GRS 1239/b/16) y Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica SEICAP (Centro Salamanca).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.