El abordaje de la enfermedad causada por el SARS-COV-2 (COVID-19) ha ido variando desde el inicio de la pandemia producida por dicho virus.
El desconocimiento inicial sobre los mecanismos de actuación del virus, la ausencia de bibliografía disponible y la gravedad del cuadro en pacientes adultos derivaron en pautas de tratamiento durante la primera ola que han ido cambiando posteriormente a medida que aumentaba el conocimiento de la enfermedad1. En este estudio descriptivo retrospectivo realizado en Urgencias Pediátricas del Hospital Universitario La Paz de Madrid analizamos y comparamos las características de los pacientes y su manejo entre la primera ola (31/03/2020-26/06/2020) y la segunda ola (20/07/2020-30/11/2020).
En la primera ola fueron identificados 74 pacientes positivos para SARS-CoV-22,3 y en la segunda se diagnosticaron 180 pacientes. Los principales datos se exponen en la tabla 1.
Resumen de los datos demográficos y clínicos de los pacientes atendidos en ambas olas
| Primera ola (n=74) | Segunda ola (n=180) | p | |
|---|---|---|---|
| Descriptivos | |||
| Edad (meses) | 80,5 (RI 228) | 57,73 (RI 253) | p=0,511 |
| Sexo varón | 45 (63,5%) | 97 (53,9%) | p=0,160 |
| Patología de base | 24 (32,4%) | 34 (19,1%) | p<0,05 |
| Síntomas | |||
| No síntomas compatibles | 1 (1,4%) | 30 (16,7%) | p<0,05 |
| Fiebre | 51 (68,9%) | 111 (71,6%) | p=0,675 |
| Rinorrea | 37 (50%) | 74 (47,7%) | p=0,749 |
| Odinofagia | 37 (50%) | 74 (47,7%) | p=0,253 |
| Tos | 47 (63,5%) | 58 (37,4%) | p<0,05 |
| Vómitos | 13 (176%) | 22 (14,2%) | p=0,507 |
| Cefalea | 13 (17,6%) | 22 (14,2%) | p=0,507 |
| Diarrea | 12 (16,2%) | 17 (11%) | p=0,264 |
| Rechazo tomas | 14 (18,9%) | 9 (5,8%) | p<0,05 |
| Dificultad respiratoria | 10 (13,5%) | 10 (6,5%) | p=0,077 |
| Mialgias | 5 (6,8%) | 7 (4,5%) | p=0,477 |
| Exantema | 3 (4,1%) | 4 (2,6%) | p=0,845 |
| Ageusia | 2 (2,7%) | 0 (0%) | p=0,195 |
| Anosmia | 2 (2,7%) | 1 (0,6%) | p=0,51 |
| Nivel de triaje | |||
| 2 | 4 (5,4%) | 0 | p<0,05 |
| 3 | 38 (51,4%) | 40 (22,2%) | p<0,05 |
| 4 | 32 (43,2%) | 115 (63,9%) | p<0,05 |
| 5 | 0 | 25 (13,9%) | p<0,05 |
| Diagnósticos | |||
| Síndrome febril | 7 (19,4%) | 67 (41,4%) | p<0,05 |
| Infección respiratoria superior | 19 (52,8%) | 43 (26,5%) | p<0,05 |
| Contacto estrecho con COVID-19 en paciente asintomático | 0 | 30 (18,5%) | p<0,05 |
| Neumonía | 8 (22,2%) | 0 | p<0,05 |
| Ingresos | |||
| Ingresos totales | 38 (51,4%) | 17 (9,4%) | p<0,05 |
| Ingreso relacionado con COVID | 29 (76,3%) | 9 (52,9%) | p=0,83 |
| Ingreso en UCIP | 6 (9,5%) | 1 (5,6%) | p=0,83 |
| Reconsultas | 17 (23,3%) | 11 (6,2%) | p<0,05 |
| Contactos conocidos | |||
| Totales | 40 (54,1%) | 87 (48,9%) | p=0,45 |
| Intrafamiliar | 97,1% | 93,6% | p=0,43 |
| Escolar | 0 | 1,3% | p=0,5 |
La mediana de edad de la totalidad de pacientes fue de 62,7 meses (RI: 254), el 56,7% fueron varones. No hubo diferencias significativas en la edad y sexo entre las olas.
Inicialmente, todos los pacientes fueron identificados como positivos mediante técnica PCR, dado que era la única disponible2,3.
Durante la segunda ola, con la aparición de los test de antígeno se identificaron 40 positivos (22,2%).
En la primera ola únicamente se realizó PCR de SARS-CoV-2 a pacientes que requerían ingreso o que tenían síntomas y patología de base2,3. En la segunda ola se realizaron test diagnósticos a todos los pacientes con clínica compatible, a los que ingresaron y a niños asintomáticos con algún conviviente positivo. Esto se refleja en que el porcentaje de pacientes con patología de base fue mayor durante la primera ola2,3. Además, el porcentaje de asintomáticos diagnosticados en la primera ola fue significativamente menor que en la segunda.
El nivel de triaje fue mayor en la primera ola (siendo el más frecuente el nivel3), versus nivel4 de triaje durante la segunda ola2,3.
En cuanto a los síntomas, se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre las dos olas en los síntomas de tos y rechazo de las tomas, más frecuentes ambos en la primera ola3. En la segunda ola destaca el aumento significativo de diagnósticos en pacientes sin síntomas sugestivos de COVID-19.
Los diagnósticos más frecuentes en ambas olas fueron infección aguda de vías respiratorias superiores y síndrome febril sin foco2,3. En la primera ola se diagnosticaron 8 neumonías y ninguna en la segunda ola. En la primera ola se realizaba radiografía a la mayoría de los pacientes extrapolando el algoritmo de manejo de los pacientes adultos. En la segunda ola, tras ir adquiriendo cierta experiencia y viendo que las neumonías eran muy infrecuentes en niños se dejó de hacer dicha prueba. Probablemente en la primera ola se sobreestimara el porcentaje de neumonías considerando infiltrados leves como posibles focos neumónicos. Se revisó si los pacientes reconsultaron en urgencias en las 72 horas posteriores a la consulta inicial para descartar la presencia de complicaciones secundarias a la infección, entre ellas neumonías.
El número de ingresos y la duración de los mismos fue significativamente menor en el segundo período (primera ola mediana de 4días con RI: 29días; segunda ola mediana 2días con RI: 7)2,3.
No hubo diferencias en la necesidad de ingreso en Cuidados Intensivos.
Hemos analizado por separado el abordaje de los pacientes sintomáticos con infección confirmada en ambas olas. Durante la primera ola el manejo fue más invasivo, realizándose analítica sanguínea y radiografía de tórax en un número significativamente mayor. En ningún caso se realizó TAC torácica (tabla 2).
Resumen de las pruebas complementarias y tratamiento en pacientes sintomáticos en ambas olas
| Pacientes sintomáticos en 1.a ola (n=73) | Pacientes sintomáticos en 2.a ola (n=150) | p | |
|---|---|---|---|
| Pruebas complementarias | |||
| Analítica | 56 (76,7%) | 30 (20%) | p<0,05 |
| Radiografía de tórax | 50 (68,5%) | 10 (6,7%) | p<0,05 |
| TAC torácica | 0 | 0 | |
| Tratamiento | |||
| Antibioterapia | 24 (32,9%) | 2 (1,3%) | p<0,05 |
| Corticoides | 4 (5,5%) | 7 (4,7%) | p=1 |
| Hidroxicloroquina | 33 (45,2%) | 0 | p<0,05 |
| LPV/RTV | 2 (2,7%) | 0 | p=1 |
| Tozilizumab | 2 (2,7%) | 0 | p=1 |
| Remdesivir | 3 (3,5%) | 0 | p=1 |
| Oxigenoterapia | 14 (19,2%) | 1 (0,7%) | p<0,05 |
En cuanto al tratamiento, se observan marcadas diferencias entre las dos olas2,3. El empleo de antibioterapia fue mayor durante la primera ola2,3. En relación con otros tratamientos utilizados durante la primera ola (hidroxicloroquina, antivirales, tocilizumab), ninguno se utilizó en la segunda, destacando la hidroxicloroquina, que se utilizó en el 44,6% de los pacientes en la primera ola2,3. También fue menor el uso de oxigenoterapia (tabla 2).
El desconocimiento y el miedo a la posible gravedad de la infección en niños conllevó mayor número de reconsultas durante la primera ola, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
Alrededor del 50% de los pacientes identificaron algún contacto estrecho, siendo el principal foco de contagio el entorno familiar. Destaca que, a pesar de que en la segunda ola se encontraban los centros escolares en funcionamiento, apenas se identificaron casos de contagios en los mismos.
Como conclusiones de nuestro estudio nos gustaría destacar que el colapso sanitario sufrido durante la primera ola en Madrid produjo un infradiagnóstico de la infección por SARS CoV-2 en niños, dado que únicamente se realizaban pruebas diagnósticas en pacientes con patología de base o que precisaban ingreso. Esto se refleja en las características de los pacientes diagnosticados en ambas olas, observando en la primera ola mayor número de pacientes con patología de base, un nivel de triaje de mayor prioridad y mayor número de ingresos.
Además, el desconocimiento inicial de esta patología influyó en un abordaje más invasivo a nivel de pruebas diagnósticas, ingresos, tratamientos y reconsultas durante la primera ola.
A pesar de que durante la segunda ola los centros educativos permanecieron abiertos, se observa que la mayoría de contactos fueron intrafamiliares.
El trabajo ha sido presentado a la XXV Reunión Anual de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP). Donostia, 3-6 de marzo de 2021.
