En 2009, dados los beneficios relacionados con la implantación de la IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia) en las maternidades1,2, profesionales de Suecia, Noruega, Dinamarca, Finlandia y Canadá crearon el Grupo de trabajo Nórdico y de Quebec. Su objetivo fue abordar la expansión de la IHAN a la atención neonatal y se denominó Neo-IHAN. El grupo desarrolló una serie de documentos basados en la evidencia, la opinión de expertos y la experiencia clínica en la implementación de buenas prácticas en relación con la lactancia materna3. En ellos se definieron «Tres principios básicos» y se adaptaron los «Diez pasos para una lactancia eficaz» a las necesidades de las unidades neonatales. También se incluyó el cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna (Código)4,5 (tabla 1).

Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud ha publicado un documento basado en el trabajo del grupo Nórdico y de Quebec, en la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños de Estados Unidos y en PATH (http://www.path.org/about/flag/, organización global sin ánimo de lucro para mejorar la salud pública) sobre protección, promoción, apoyo a la lactancia materna para recién nacidos pequeños, enfermos y prematuros6.

La expansión de la IHAN a las unidades neonatales es una oportunidad para mejorar las tasas de lactancia materna en la población más vulnerable que, hasta ahora, ha tenido la barrera del ingreso hospitalario y la separación que este conlleva. En 2017, Ragnhild Maastrup y Laura Haiek, pertenecientes al grupo de trabajo Nórdico y de Quebec, lideraron una encuesta a nivel mundial para evaluar el grado de cumplimiento de las prácticas que promueve la Neo-IHAN en las unidades neonatales. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de las unidades españolas que participaron en esta encuesta y compararlos con los obtenidos a nivel internacional7.

La metodología del estudio se describió en una publicación previa7.

Se llevó a cabo un estudio transversal en 36 países mediante una encuesta sobre el cumplimiento de los requisitos de la Neo-IHAN: la ampliación de «Tres principios básicos», los «Diez pasos adaptados a unidades neonatales» y el «Código» (tabla 1).

En cada país se asignó un líder responsable del reclutamiento de las unidades, del seguimiento de la encuesta y de la recopilación de datos. En España, el cuestionario se envió a las unidades neonatales de hospitales públicos identificadas en el listado del Ministerio de Sanidad utilizado para un cuestionario previo8.

El cumplimiento se midió mediante el «Cuestionario de autoevaluación Neo-IHAN» (anexo 1), adaptado de la «Herramienta de autoevaluación» de la documentación Neo-BFHI9 traducido al castellano y validado. Se recomendó que la persona que lo contestara fuese la más familiarizada con las prácticas sobre lactancia materna en la unidad. Se recogieron datos de febrero a diciembre del 2017. El estudio fue aprobado por Research Ethics Committee of St. Mary's Hospital Center en Quebec (reference number SMHC # 16-37). La invitación a participar y la contestación a las preguntas implicó el consentimiento a la participación. Se asignó un código único identificativo a cada unidad para asegurar la confidencialidad.

La encuesta previa realizada en España sobre prácticas de lactancia en las unidades neonatales8 pudo facilitar el camino a esta segunda encuesta, explicando así la amplia participación de nuestro país. Con una tasa de repuesta del 90%, disponemos de una visión global de la situación nacional sobre las prácticas de lactancia materna en las unidades neonatales.

En este subanálisis de los datos españoles sobre el grado de cumplimiento de las recomendaciones de la Neo-IHAN en las unidades neonatales se muestra que, aunque la puntuación global de España (72) está por debajo de la internacional (77), es un buen punto de partida. Se pone de manifiesto el esfuerzo que se ha hecho en España por mejorar la lactancia materna y los cuidados centrados en el desarrollo en las unidades neonatales. Por otro lado, ayuda a identificar los aspectos a priorizar, como pueden ser los relacionados con el paso 2 (capacitar a los profesionales), el paso 3 (información a las gestantes), el paso 7 (facilitar la cohabitación durante el ingreso), el paso 9 (proporcionar alternativas al biberón) y el cumplimiento del Código.

El amplio rango de puntuaciones en las unidades españolas (37-99) indica que aún existen diferencias importantes en la atención al recién nacido enfermo dependiendo del lugar de ingreso.

En cuanto a la influencia de la acreditación IHAN, se confirma, como en el estudio internacional2 y en la encuesta previa8, que aquellos hospitales con acreditación IHAN tienen un mayor grado de cumplimiento de las recomendaciones. Parece que promover y apoyar la lactancia materna en la maternidad beneficia también a las prácticas en las unidades neonatales.

La ampliación que hace la Neo-IHAN a los «Diez pasos» de la acreditación IHAN de las maternidades, incluyendo los «Tres principios básicos», atiende a las necesidades de apoyo a las madres con hijos recién nacidos prematuramente o enfermos en un momento muy vulnerable de su vida11. Estos principios básicos comprenden actitudes y principios generales esenciales en todos los aspectos relacionados con la lactancia y el amamantamiento en las unidades neonatales.

El principio básico 1 implica la atención respetuosa y con empatía de la madre. La motivación de las madres para el establecimiento de la lactancia y el amamantamiento mejora si el apoyo se proporciona de forma empática y respetando las diferencias culturales12,13. La puntuación obtenida en nuestro país, 12 puntos por debajo de la internacional, indica la necesidad de mejorar las habilidades de comunicaciones en momentos tan vulnerables de la familia14.

El principio básico 2 hace referencia a la implementación de los cuidados centrados en el desarrollo e integrados en la familia. Los padres son las personas más importantes en la vida del niño y deben ser alentados a actuar como cuidadores principales del recién nacido. Las unidades de puertas abiertas las 24 h al día, 7 días a la semana, están ya establecidas en nuestro país. La formación sobre cuidados centrados en el desarrollo en las unidades neonatales, junto con la implicación de la familia, ha permitido mejorar este aspecto15-21. Este principio obtiene mejores resultados en las unidades de nivel 2. Quizás la menor complejidad y la menor ocupación proporcionan más capacidad para prestar atención a las familias en un entorno más favorable.

El principio básico 3 garantiza la continuidad en la asistencia desde el embarazo hasta después del alta22-24. En España, la sanidad pública garantiza la asistencia de todas las gestantes, independientemente de su situación administrativa, así como la atención al parto y al recién nacido. La atención primaria en España dispone de pediatras que realizan un seguimiento óptimo de los niños. La puntuación obtenida es similar a la internacional.

En el análisis de los «Diez pasos» encontramos unas puntuaciones medianas nacionales igual o por debajo de la mediana internacional en el paso 1 (tener una normativa escrita de lactancia), en el paso 2 (capacitar a todo el personal sanitario) y el paso 3 (informar a las gestantes). Las puntuaciones son significativamente mejores en los hospitales IHAN. El inicio y el mantenimiento de la producción de leche materna son fundamentales para que las madres amamanten a los recién nacidos ingresados. La adecuada formación de los profesionales es esencial25.

El paso 4 (relacionado con el método canguro) es el único paso en el que, a nivel nacional, se obtiene una puntuación mejor que la internacional (82 vs. 80). También, de nuevo, la puntuación es mejor en hospitales con maternidades acreditadas IHAN. Poco a poco, el método canguro se ha ido generalizando a pacientes cada vez más graves ingresados en cuidados intensivos26-32. También se ha mostrado seguro para la realización de procedimientos, con una mejor tolerancia de los mismos y mayor estabilidad del niño33. El método canguro, al conseguir un establecimiento de la lactancia materna más precozmente, podría acortar la estancia hospitalaria, disminuyendo el coste hospitalario y beneficiando a las familias. Comparando los resultados actuales con los de la encuesta realizada en 201227, se observa una mayor implantación del método canguro en España.

En el paso 5 (enseñar como iniciar y mantener lactancia) y en el 6 (no dar otros líquidos) se obtuvieron puntaciones próximas a las internacionales. Estos pasos implican el apoyo precoz y temprano a las madres para el establecimiento de la lactancia, con extracciones precoces y frecuentes34,35. La disponibilidad de leche donada, como alternativa cuando no se dispone de leche materna propia, es otra medida que ha mejorado en España en los últimos 10 años. Se han implantado nuevos bancos de leche en localizaciones geográficas estratégicas para acceder al mayor número de pacientes. Está demostrado que disponer de leche donada aumenta la tasa de lactancia materna propia en los servicios de neonatología36.

El paso 7 (facilitar la cohabitación en el ingreso) es un punto de máximos, que ni siquiera en la valoración internacional supera la puntuación de 75. La dificultad para la cohabitación se debe fundamentalmente a barreras arquitectónicas, económicas, culturales y sociales. Aunque en España en los últimos años se han establecido mejoras en las bajas por maternidad de recién nacidos prematuros y enfermos, hay que concienciar a arquitectos hospitalarios, administradores y gestores para cambiar el modelo de unidad neonatal que hasta ahora contempla la hospitalización en boxes comunes y sin camas para las madres. El alojamiento compartido, establecido ya en algunos hospitales en España, promueve la lactancia materna en niños prematuros, así como el vínculo y la autonomía de los padres37-39. Los objetivos de humanización y calidad percibida por el paciente ayudarán a avanzar en este punto.

El paso 8 (fomentar la lactancia materna a demanda o semidemanda como estrategia de transición al alta) y el paso 9 (utilizar alternativas a la alimentación con biberón al menos hasta que la lactancia materna esté bien establecida, y utilizar chupetes y pezoneras solo por razones justificadas) tienen igual o menor puntuación que a nivel internacional. En estos pasos los hospitales con acreditación IHAN y las unidades de nivel 2 obtienen mejor puntuación. La alimentación a demanda va a estar condicionada por una mejora en la infraestructura de las unidades que permitan un alojamiento conjunto, con menús proporcionados por el hospital, así como mejoras laborales y sociales que permitan a estas madres pasar más tiempo con sus recién nacidos40. La alimentación mediante métodos alternativos al biberón va a depender de cada paciente individualmente, de la disponibilidad de los padres y de la formación de los profesionales. El uso de biberones ha demostrado un impacto negativo en la lactancia materna, tanto en nacidos a término41 como en nacidos pretérmino42, mientras que la alimentación con vasito está asociada con mayores tasas de lactancia materna al alta43. La estabilidad del niño debe ser el único criterio para el inicio del amamantamiento44.

El paso 10 (facilitar el apoyo de la lactancia tras el alta) obtuvo el mismo resultado que a nivel internacional, siendo mejor en hospitales IHAN. El importante papel que pueden desempeñar las asesoras de lactancia y los grupos de apoyo quedaría reflejado en estos resultados. El periodo más vulnerable para la lactancia en recién nacidos prematuros o enfermos es el primer mes después del alta. Tanto el apoyo desde la telemedicina, como el consejo de madres de prematuros consultoras, se han mostrado beneficioso tras el alta45,46.

Por último, en lo referente al Código, la puntuación obtenida a nivel nacional es muy baja (68), mucho menor que la internacional de 84. También es significativamente mejor en unidades de hospitales IHAN, pues es un requisito para la acreditación y denota la estrecha vinculación entre la maternidad y la unidad neonatal. La formación ética, en cómo se deben establecer las relaciones con las compañías que comercializan los sucedáneos, para no incumplir el código durante la carrera de Medicina o el periodo de formación como médico residente, es particularmente importante47,48. Las acciones que incumplen el Código repercuten negativamente en la lactancia materna y, por tanto, en la salud de los niños y de las mujeres49,50.

La alta tasa de respuesta de las unidades españolas y la consistencia con los datos obtenidos en otros estudios8,17 son puntos fuertes de este estudio. Las limitaciones son las habituales de los estudios basados en cuestionarios en los que no se auditan las prácticas y únicamente se dispone de lo referido por los profesionales. Por otro lado, el peso que las unidades de nivel 1 puedan tener en los resultados internacionales, frente a los de España referidos solo a nivel 2 y 3 asistencial.

Finalmente, podemos afirmar que los resultados tanto nacionales como internacionales son esperanzadores y reflejan la preocupación de las unidades neonatales sobre las prácticas en lactancia materna para que todos los recién nacidos enfermos puedan disponer de leche materna y las madres se sientan apoyadas en el proceso de amamantamiento. Algunos aspectos bastante críticos en España, como mejorar la información que reciben las gestantes, la formación del personal o el cumplimiento del Código, requieren de acciones específicas que implican abordajes multiprofesionales y cambios en las culturas de las unidades. Mejorar la coordinación al alta desde las unidades neonatales con la primera vista al pediatra de atención primaria es esencial, sobre todo en los casos complejos o cuando a los riesgos biológicos se suman riesgos sociales. Por otro lado, hay grandes diferencias entre unidades que habría que intentar salvar para que la atención que reciban los recién nacidos en las unidades neonatales españolas esté basada en la equidad.

Los resultados, tanto internacionales como nacionales, avanzan hacia una mejora de las prácticas de lactancia materna y del amamantamiento en las unidades neonatales. Los resultados de España son satisfactorios en su conjunto y demuestran que los beneficios de acreditación IHAN de las maternidades alcanzan a las unidades neonatales, existiendo puntos con amplio margen de mejora. La creación de la Neo-IHAN o la ampliación de la IHAN a unidades neonatales es una herramienta eficaz y de calidad que busca como objetivo las mejoras en las prácticas de lactancia materna y amamantamiento en estos pacientes más vulnerables.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.