El brote de enfermedad por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) fue notificado por primera vez en Wuhan (China) el 31 de diciembre de 2019. El 30 de enero de 2020 la OMS lo declaró «emergencia de salud pública de importancia internacional» y el día 11 de marzo fue declarado pandemia.

España es uno de los países más afectados, en especial la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), considerada como área de transmisión comunitaria de la infección desde el día 12 de marzo. La declaración del estado de alarma por parte del Gobierno de España (RD 463/2020 de 14 de marzo) incluyó medidas de confinamiento poblacional para limitar la escalada de contagios.

La sobrecarga de las unidades de urgencias y de hospitalización de adultos determinó una reestructuración de la asistencia pediátrica en la CAM, centralizando la atención pediátrica en 2 centros durante el brote, siendo nuestro hospital uno de ellos. No obstante, algunos hospitales de la CAM han mantenido abierta en lo posible su atención a las urgencias pediátricas y, en menor medida, la hospitalización pediátrica.

Los estudios actuales indican que solo el 2% de los individuos afectados tienen menos de 18 años1–3. La sintomatología principal es fiebre, tos seca y fatiga. Existen presentaciones atípicas, con síntomas gastrointestinales y escasos síntomas respiratorios. Aunque la mayoría de los casos son leves, también se han documentado casos graves en niños, que pueden progresar rápidamente a síndrome de distrés respiratorio, shock séptico, acidosis metabólica refractaria, coagulopatía y fallo multiorgánico, e incluso se han reportado algunas muertes en China y otros países. Al igual que en adultos, hay evidencia de casos asintomáticos y de que los niños pueden ser fuente de transmisión, pudiendo eliminar virus en heces durante más de un mes4–8.

El objetivo de este estudio es analizar las consecuencias que la situación de brote epidémico y la declaración de estado de alarma por parte del Gobierno de España han provocado sobre el patrón de demanda asistencial, así como el manejo y las características de los pacientes con sospecha de COVID-19, en urgencias pediátricas.

Durante el periodo de estudio, nuestro SUP recibió 1.680 visitas, de las cuales cumplieron criterios de inclusión 1.666 (frente a las 4.813 del mismo periodo del año 2019, hubo un descenso del 65,4%). Fueron atendidos un total de 1.429 pacientes, con una media de 1,1 visitas por paciente (rango: 1-7 visitas/paciente). El 12,8% acudieron en al menos 2 ocasiones. La media diaria de visitas atendidas fue 47,6 (rango: 17-76 visitas SUP/día). La estancia media en urgencias fue de 3h y 21min (rango: 10min-22h y 29min) y la tasa de ingreso, del 15,1%. La edad media de los pacientes fue de 5,4 (5) años, con una mediana de 3,7 años; el 51,2% fueron varones (tabla 1). El 39,9% fueron categorizados con nivel de triaje prioritario (niveles i a iii de la versión pediátrica del Sistema de Triaje Canadiense), frente al 33,4% del año 2019.

Casos diagnosticados como posible COVID-19

La incidencia diaria de casos sospechosos/confirmados de COVID-19 en nuestro SUP a lo largo del periodo de estudio mostró un perfil similar al observado en la CAM (fig. 1). La incidencia acumulada de casos siguió una evolución paralela a la comunicada por la CAM (fig. 2), aunque a partir de la segunda semana del periodo estudiado se observa una desaceleración en el número de casos confirmados en nuestro SUP (no así en los casos sospechosos).

Figura 1.

Casos diarios de COVID-19 (sospechosos y confirmados mediante PCR) en el Servicio de Urgencias Pediátricas, y correlación con la declaración diaria de casos confirmados en la Comunidad Autónoma de Madrid, durante los primeros 35 días del estado de alarma. Fuente de los datos de la CAM: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

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Figura 2.

Casos acumulados de COVID-19 (sospechosos y confirmados mediante PCR) en el Servicio de Urgencias Pediátricas, y correlación con la acumulación de casos confirmados en la Comunidad Autónoma de Madrid, durante los primeros 35 días del estado de alarma. Fuente de los datos de la CAM: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

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La figura 3 presenta a los pacientes diagnosticados al alta de enfermedad infecciosa y sospecha de COVID-19. Un total de 218 pacientes (13%) recibieron un diagnóstico de posible COVID-19. No observamos diferencias significativas respecto al resto de la muestra en cuanto a la distribución por sexos (52,3 vs. 51,2%; p=0,770). Su edad fue ligeramente mayor, con una media de 6,7 (5,3) años frente a 5,2 (4,9) años (p<0,001).

Figura 3.

Flujograma de los pacientes con diagnóstico al alta de enfermedad infecciosa y sospecha/confirmación de COVID-19.

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El diagnóstico más frecuente al alta fue el de infección respiratoria de la vía aérea inferior (96/218; 44%), seguido de infección respiratoria de la vía aérea superior (74/218; 33,9%), fiebre sin foco (25/218; 11,4%), lesiones cutáneas sospechosas de COVID-19, habitualmente lesiones distales de tipo perniosis (9/218; 4,1%) y enfermedad de Kawasaki (1/218; 0,4%). El resto de los casos (13/218; 5,9%) se correspondió con pacientes asintomáticos remitidos al servicio de urgencias para realización de cribado de COVID-19 (tabla 6).

Tabla 6.

Descripción de los casos diagnosticados como posible COVID-19 (n=218)

	Total, n (%)	PCR positiva, n (%)
Diagnóstico al alta
Infección respiratoria de la vía inferior	96/218 (44)	14/96 (14,5)
Neumonía	45/96 (46,8)	9/45 (20)
Resto	51/96 (53,1)	5/51 (9,8)
Infección respiratoria de la vía superior	74/218 (33,9)	18/74 (24,3)
Fiebre sin foco	25/218 (11,5)	7/25 (28)
Lesiones cutáneas sospechosas de COVID-19	9/218 (4,1)	0/9 (0)
Enfermedad de Kawasaki	1/218 (0,5)	0/1 (0)
Cribado de COVID-19	13/218 (6)	1/13 (7,6)
Motivo de ingreso
Infección respiratoria de la vía inferior	30/52 (57,6)	4/30 (13,3)
Neumonía	17/30 (56,6)	4/17 (23,5)
Fiebre sin foco	10/52 (19,2)	5/10 (50)
Infección respiratoria de la vía superior	10/52 (19,2)	6/10 (60)
Lesiones cutáneas sospechosas de COVID-19	1/52 (1,9)	0/1 (0)
Enfermedad de Kawasaki	1/52 (1,9)	0/1 (0)

Se realizó reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección de SARS-CoV-2 en muestra faríngea a 180/218 pacientes (82,6%), de los cuales 40/180 casos (22,2%) tuvieron un resultado positivo. En 11 pacientes (6,1%) el resultado de la PCR fue indeterminado. La edad media de los pacientes con PCR positiva fue de 6,5 (5,9) años (rango: 18 días-17 años), con un predominio de varones (67,5%). No observamos diferencias significativas en cuanto a la edad (p=0,780) o el sexo (p=0,101) respecto al grupo con PCR negativa (los casos con PCR indeterminada fueron excluidos de la comparación).

El mayor número de positividades para la PCR de COVID-19 (tabla 6) se dio entre los diagnosticados de infección respiratoria superior o inferior, aunque porcentualmente la mayor tasa de positividad se obtuvo entre los diagnosticados de fiebre sin foco (7/25; 28%), seguidos de los casos de infección respiratoria de la vía aérea superior (18/74; 24,3%) y los de infección respiratoria inferior (14/96; 14,5%). No se identificó ningún caso positivo entre los pacientes con lesiones cutáneas sospechosas; tampoco resultó positivo el caso de un varón de 5,8 años que fue finalmente diagnosticado como enfermedad de Kawasaki.

La tasa de hospitalización de los pacientes diagnosticados de posible COVID-19 fue del 23,8%. El diagnóstico más frecuente al ingreso fue el de infección respiratoria de la vía aérea inferior (57,6%); en este grupo solo se confirmaron 4 casos positivos por PCR y todos ellos presentaron consolidaciones segmentarias en la radiografía de tórax. El mayor porcentaje de casos positivos confirmados se dio entre los pacientes ingresados con diagnóstico de infección de la vía aérea superior (6/10; 60%). Los casos ingresados por fiebre sin foco y PCR positiva incluyeron 4 pacientes menores de 2 meses de vida (edad media: 31,5 días; rango: 18-52 días) y una adolescente de 13 años que ingresó por un cuadro febril de 13 días de evolución. El 17,3% de los pacientes hospitalizados (7 con infección respiratoria de la vía aérea inferior y 2 de la superior) presentaron dificultad respiratoria o hipoxemia (SatO2<92%). Solo en 2 de estos pacientes el test resultó positivo.

La declaración del estado de alarma por parte del Gobierno del Estado, con las medidas de confinamiento poblacional, junto con la percepción de riesgo por parte de los usuarios, ha provocado una significativa caída en la demanda de asistencia en nuestro servicio respecto al año 2019, y ello a pesar de la concentración de la asistencia a las urgencias pediátricas en un número limitado de centros. La suspensión de la actividad docente presencial en todos los niveles educativos de la CAM, junto con la levedad de la presentación clínica de COVID-19 en niños6, también han contribuido decisivamente a este descenso en el volumen de las urgencias pediátricas, observado desde el inicio de la crisis sanitaria.

Al mismo tiempo, al igual que en otros países europeos9–11, hemos registrado un mayor nivel de complejidad de las consultas, observando que con relación al mismo periodo del pasado 2019 se produjo un aumento en el porcentaje de pacientes cuyo nivel de triaje a su llegada a urgencias fue considerado de alta prioridad.

Los motivos de consulta han seguido siendo los habituales de los SUP, con la fiebre y los problemas respiratorios, junto con los traumatismos, encabezando la lista12,13. En este sentido resulta destacable que, a pesar del confinamiento en el hogar (durante el periodo de estudio los niños no podían salir del domicilio, excepto por causa de necesidad), los traumatismos han seguido situados en la tercera posición, confirmando nuevamente que el domicilio familiar es un entorno frecuente para la producción de accidentes infantiles14,15.

La escasa expresividad clínica del paciente pediátrico, con síntomas leves o nulos, dificultó las labores de detección temprana de los casos sospechosos desde el triaje. Debido a ello fue necesario implementar medidas de precaución estándar con la gran mayoría de los pacientes, tratándolos a todos como potencialmente infecciosos, lo que se tradujo en un importante consumo de tiempo y recursos16. Nuestro desconocimiento inicial de la enfermedad, el escaso número de estudios publicados relativos a casos pediátricos, que no resolvían cuestiones tales como el manejo de los pacientes infantiles con enfermedades complejas, inmunodeprimidos, etc., y el incremento del tiempo empleado en asegurar la protección individual del personal sanitario sin duda contribuyeron a aumentar el tiempo medio de permanencia en urgencias (en nuestro caso, un 13% respecto al mismo periodo del año anterior). De no haberse producido el descenso en el volumen de pacientes atendidos, es probable que dicho tiempo hubiera aumentado en mayor medida, con posible influencia en la calidad de la asistencia.

Coincidimos con otros autores17 que han manifestado su preocupación por la reticencia en buscar asistencia sanitaria por parte de algunos padres y cuidadores, probablemente motivada tanto por el miedo a la exposición al coronavirus como por las limitaciones a la hora de acceder a los servicios de atención primaria, pudiéndose retrasar el diagnóstico de enfermedades potencialmente graves (peritonitis, cetoacidosis diabética, pielonefritis)9–11. En este sentido, algunos autores18 también han reportado un aumento de casos de abuso y negligencia; en nuestra serie, solo fue recogido un caso de abuso sexual infantil.

En lo que se refiere a la distribución temporal de los diagnósticos de COVID-19 en nuestro SUP, las figuras 1 y 2 permiten intuir un paralelismo entre la evolución de la curva de casos acumulados y la aparición de nuevos casos sospechosos y confirmados por PCR, y las correspondientes al conjunto de la CAM. Una posible interpretación es que la infección en población pediátrica ha discurrido en paralelo a la ocurrida en población adulta, con transmisión dentro del domicilio, ya que las actividades escolares se suspendieron el día 11 de marzo, 3 días antes de la declaración del estado de alarma. La realización de estudios serológicos poblacionales podría ayudar a confirmar la transmisión intrafamiliar de la infección, hecho, por otro lado, bastante probable.

Aunque en nuestro estudio las edades de los niños con diagnóstico de sospecha de COVID-19 fueron significativamente superiores a las de los demás pacientes de la muestra, dicha edad es inferior a la descrita en el estudio de Dong et al. (mediana de 7 años para los casos con sospecha de COVID y 10 años para los confirmados)6 y a las aportadas por los CDC de EE. UU.19. Respecto a los estudios de nuestro entorno, en cambio, la edad es ligeramente superior a la del estudio CONFIDENCE de Italia y a la referida para 30 centros de nuestra comunidad en las 2 primeras semanas de marzo de 2020 por Tagarro et al.: 3 años en ambos1,20.

A pesar de que en esta serie hay cierta preponderancia del sexo masculino entre los casos con confirmación microbiológica por PCR de SARS-CoV-2, la distribución por sexos no presentó diferencias estadísticamente significativas respecto al resto de la muestra, al igual que ya se ha comunicado en las series publicadas en China o EE. UU.6,19.

Como en la serie del Hospital Infantil de Wuhan21, el diagnóstico más frecuente en urgencias es infección de las vías respiratorias bajas (neumonía, bronquiolitis), seguido de infección respiratoria de la vía aérea superior, constituyendo ambos casi el 80% de los casos sospechosos de COVID-19. Es decir, que se sigue constatando que la mayor parte de los pacientes sintomáticos cursan con cuadros respiratorios.

A pesar de que recientemente se ha descrito enfermedad cutánea asociada a la infección por coronavirus, así como casos compatibles con enfermedad de Kawasaki, en esta serie no se pudo demostrar una relación causal en los pacientes que presentaban esta clínica, dado que la microbiología resultó negativa.

La tasa de positividad de la prueba de PCR para SARS-CoV-2 observada en la muestra (22%) es similar a la de otros estudios (34% en la serie china de Dong et al.6), aunque se deben considerar las limitaciones de la sensibilidad reportada para los distintos test disponibles (entre el 65-77%) a la hora de interpretar la prevalencia real de la infección en pacientes sospechosos de COVID-1922.

En nuestra serie, ingresaron el 23,8% de los pacientes sospechosos de COVID-19. En una cuarta parte de estos pacientes hospitalizados se confirmó por PCR la infección por SARS-CoV-2, lo que supone un 35% del total de los pacientes en los que la determinación de PCR fue positiva. Este porcentaje es llamativamente menor al reportado por Parri et al. en Italia20 y Tagarro et al. en España1, ambos con un 60% de los ingresos entre los pacientes positivos. La diferencia puede deberse, en parte, a que en el primer caso el 25% de los pacientes ingresaban para aislamiento, sin ninguna clínica, hecho que no se produjo en nuestro centro. Por otra parte, en el estudio español, siguiendo las directrices institucionales de la CAM, solo se testaron pacientes que requerían ingreso por cualquier motivo o aquellos con comorbilidades que tenían más riesgo de complicaciones. Dado que nuestro centro atiende a un elevado número de pacientes de alta complejidad, con muchas comorbilidades, en muchos de ellos se realizó la PCR de SARS-CoV-2 para realizar un seguimiento más estrecho, pero fueron dados de alta si no presentaban clínica que justificara el ingreso.

El motivo de hospitalización más frecuente de los pacientes con sospecha de COVID-19 fue la infección respiratoria de la vía inferior. Solo 2 de los pacientes con COVID-19 confirmada cumplían los criterios de enfermedad grave descritos por Dong et al.6, lo que supone un 5% de todos los casos confirmados, idéntico porcentaje al descrito por estos autores. La mitad de los pacientes que ingresaron por fiebre sin foco tuvieron una PCR positiva para SARS-CoV-2. De estos 10 pacientes, 6 eran menores de un mes y otro, menor de 3 meses, hecho que ha podido provocar su ingreso pese a ser casos leves según la definición de Dong et al.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, la reestructuración de la atención urgente en la CAM, con muchos hospitales que redujeron o clausuraron su asistencia a la población infantil, dificulta la interpretación de los efectos reales de la pandemia sobre la demanda de asistencia en el SUP. Otra limitación importante es no disponer de seguimiento posterior mediante otros estudios microbiológicos (repetición de PCR para SARS-CoV-2 o serología) para los pacientes con sospecha de COVID-19 que resultaron negativos para la prueba realizada en el SUP. Por otra parte, dadas las políticas de realización de pruebas microbiológicas durante las primeras semanas del brote epidémico, posiblemente algunos pacientes con baja sospecha clínica de COVID-19 o sin criterios clínicos de ingreso pudieron ser dados de alta en el SUP con diagnósticos alternativos y no se han valorado como posibles casos de COVID-19. Por el mismo motivo, no se ha podido evaluar la prevalencia de portadores asintomáticos de SARS-CoV-2 en pacientes que consultaron por convivencia domiciliaria con casos y otras causas.

El brote epidémico de infección por SARS-CoV-2 ha provocado un descenso en la demanda de asistencia pediátrica urgente por parte de la población, acompañado de un aumento en la proporción de casos con niveles de triaje de alta prioridad.

La mayor parte de los pacientes pediátricos con sospecha clínica o confirmación microbiológica de COVID-19 cursan con clínica respiratoria, generalmente leve, o fiebre sin foco.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.