El manuscrito1 titulado «Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria» ha recibido 3réplicas en formato Carta al Editor. En primer lugar, queremos agradecer las reflexiones y el deseo de mejorar la calidad de un artículo que ya se encuentra entre los más leídos de la revista Anales de Pediatría. A continuación, se muestran las respuestas a dichas cartas.

Con respecto a la réplica de Lorente y Vázquez2, aunque la American Academy of Pediatrics mantiene el punto de corte en ≥ 50.000UFC/ml para considerar bacteriuria significativa en orinas recogidas mediante sondaje vesical, existen otros estudios3 que recomiendan bajar el límite a ≥ 10.000UFC/ml. Igualmente, hay publicaciones4 que consideran que el diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU) puede establecerse si hay fiebre, piuria y un recuento ≥ 10.000UFC/ml, sin afectar la especificidad y aumentando la sensibilidad. Estos autores hacen también referencia al hecho de que muchos laboratorios solo informan de crecimientos de 10.000 o 100.000UFC/ml. Recientemente, una amplia revisión5 concluye que establecer el diagnóstico con ≥ 10.000UFC/ml aumenta la sensibilidad sin disminuir la especificidad, por lo que ayudaría a evitar el infradiagnóstico. Sin embargo, un metaanálisis6 publicado también en 2019 resume que el punto de corte más idóneo sea ≥ 100.000UFC/ml, con independencia del método de recogida de orina. Es decir, la evidencia es insuficiente en la actualidad. En el documento de recomendaciones1 se ha optado por la opción con mayor sensibilidad.

En relación con la dosificación doble de cefixima el primer día de tratamiento, la recomendación se basa en el clásico estudio de Hoberman et al.7, si bien debería ajustarse a los menores de 2 años, teniendo en cuenta las dosis máximas, y especificando cuando se actúe fuera de ficha técnica, tal y como se detalla en el artículo de recomendaciones1 y en el Pediamécum8.

Con respecto a la réplica de Oltra-Benavent et al.9, en el documento de recomendaciones se realizan propuestas basadas en los patrones de susceptibilidad descritos en la literatura revisada1. De forma paralela al desarrollo de dicho documento, el Grupo de Trabajo de Infecciones de Manejo Ambulatorio de la SEIP coordinó un estudio nacional de susceptibilidad en 1.200 ITU pediátricas comunitarias, cuyos datos parciales han sido presentados en el 67.° Congreso Nacional de la AEP10 y en la 38.ª Reunión de la ESPID11. El microrganismo predominante fue Escherichia coli (E. coli) (> 80%). Un 19% de los niños presentaron malformación urinaria, un 6,7% recibía profilaxis antibiótica y un 8,5% había recibido antibióticos el mes anterior. En la tabla 1 se muestra un extracto de la sensibilidad frente a diferentes antimicrobianos. Mediante análisis de regresión logística, el único factor de riesgo asociado con la presencia de bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) fue la profilaxis antimicrobiana11.

Con lo anteriormente expuesto, y teniendo en cuenta que amoxicilina/clavulánico es un antibiótico de amplio espectro que altera la microbiota intestinal, no debe ser considerado un tratamiento empírico de elección en las ITU pediátricas, existiendo otras alternativas más eficaces. En cuanto al desabastecimiento de las cefalosporinas, no ha sido una situación activa en el momento de escribir el documento, ni tampoco lo es en la actualidad.

Con respecto a los resultados mostrados por Oltra-Benavent et al.9, se describen otros antimicrobianos con mejor perfil de sensibilidad que amoxicilina/clavulánico. En cuanto a los pacientes con uropatía, llaman la atención la alta tasa de infecciones por microorganismos distintos de E. coli y el elevado porcentaje de BLEE (17%). Probablemente, esto sea debido a que el estudio incluye una alta tasa de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

En cualquier caso, las recomendaciones de antibioterapia empírica se deben realizar con datos microbiológicos locales y estratificados por edad, diferenciando infecciones de origen comunitario de aquellas relacionadas con la asistencia sanitaria. Ante un niño con factores de riesgo, lo recomendable es consultar con el especialista en enfermedades infecciosas pediátricas al plantear la terapia empírica.

Con respecto a la réplica de Ortiz González et al.12 sobre la ecografía a pie de cama, se trata de una magnífica herramienta clínica que, en un futuro no demasiado lejano, y tal y como refieren los autores, aportará una revolución protocolaria de la atención pediátrica actual. Sin embargo, este tipo de opciones de futuro no constituyen en absoluto el propósito de un documento de recomendaciones que trata de consensuar la actitud diagnóstica y terapéutica ante la ITU pediátrica en nuestro país.

Ninguna guía ni protocolo considera en la actualidad que los datos ecográficos sean superiores para el diagnóstico que los criterios semiológicos, analíticos o microbiológicos, salvo en infrecuentes casos complicados, como pielonefritis xantogranulomatosa o absceso renal1. La ecografía presenta numerosas ventajas, pero también se trata de una tecnología muy dependiente del observador, que hace necesario asegurar la competencia de quienes la practiquen. En manos inexpertas, la ecografía a pie de cama podría aportar más dudas que certezas en el ya de por sí complicado diagnóstico de la infección urinaria. No parece oportuno ni apropiado recomendarlo de forma general en la actualidad, aunque sí será interesante seguir investigando en este campo.

El grupo de expertos1 coincide con la opinión de Faura Morros et al.13, en que las principales anomalías anatómicas en el tracto urinario son detectadas ya en periodo prenatal y en que el rendimiento global de la ecografía renal tras un primer episodio de ITU en lactantes es bajo. La realización debería ser individualizada según la presencia de determinados factores de riesgo1,13. Las pruebas complementarias se deben solicitar cuando los resultados esperados tengan repercusión en el manejo posterior del paciente. Si no se esperan hallazgos significativos, sobre todo si ya existe una prueba prenatal normal, la intervención se debe considerar innecesaria. El hecho de que la técnica sea inocua, barata y rápida no debe justificar su uso generalizado.