La excelencia en «el arte» de la medicina radica en individualizar los tratamientos para adecuarlos a las particularidades específicas de nuestros pacientes y optimizar así su rendimiento. William Osler recuerda: «el buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad». En este sentido, González Martínez et al. buscan la mejor individualización en el tratamiento de la bronquiolitis con la oxigenoterapia de alto flujo (OAF)1. Sin embargo, la condición previa de todo tratamiento médico científico para ser considerado como tal es que esté indicado; que sea eficaz, efectivo y eficiente.
La realidad es que, frente a la oxigenoterapia convencional (OC), la OAF aún no ha demostrado ser un tratamiento superior ni coste/efectivo en la bronquiolitis.
Actualmente contamos con 2 grandes ensayos aleatorizados que comparan la OC con la OAF. En ellos, la OAF no ha demostrado disminuir el tiempo de oxigenoterapia, la tasa y la duración del ingreso en la UCIP, ni la estancia hospitalaria. En el ensayo de Kepreotes y Whitehead2 el uso precoz de la OAF no modificaba el proceso subyacente como previamente se afirmaba en estudios observacionales. Franklin et al.3 concluyeron que parecía reducir la escalada en los cuidados, pero dado que los criterios de escalada eran diferentes entre los grupos, la veracidad de esta conclusión fue limitada, y así se manifiesta en las cartas posteriores editadas en la revista. Además, esta escalada no se refería únicamente al incremento de asistencia respiratoria, sino a otras intervenciones. Lin et al.4, en el metaanálisis de estos y otros ensayos, concluyeron que la OAF no suponía beneficios significativos frente a la OC o la CPAP.
Según la evidencia científica, el soporte más eficaz y eficiente es la CPAP, cuya presión es medible y programable. Y como la tasa de fracaso de la OAF es muy superior (hasta el 50% de las veces) al de la CPAP, iniciar tratamiento con la OAF puede suponer el retraso en el inicio de un soporte respiratorio eficaz y el consumo ineficiente de recursos. En este estudio de González et al., no aleatorizado, el fracaso de la OAF-10l/min era del 71% mientras que el de la OAF-15l/min era del 15%. Ello contradice los datos del ensayo aleatorizado, controlado, multicéntrico TRAMONTANE 25, donde no se observaron diferencias significativas al utilizar flujos elevados (3 vs. 2l/kg/min).
La CPAP de burbuja podría utilizarse de forma individualizada en la planta de hospitalización, previa comprobación de la seguridad del paciente con los recursos humanos, materiales necesarios y formación adecuada. Una vez que el paciente ingresa en la UCIP, la CPAP o mejor aún, un doble nivel de presión descargará los músculos respiratorios más eficazmente que la OAF.
La individualización del tratamiento debe basarse siempre en la verdad científica. Como afirma Richard Feynman «El experimento es el único juez de la verdad científica». En definitiva, y siguiendo las recomendaciones de «No Hacer» para evitar todo tratamiento fútil, deberíamos inicialmente proporcionar un soporte respiratorio eficaz y eficiente a todos nuestros pacientes. Y luego individualizar su administración. Así lograremos la excelencia.
