La toma de muestras se planifica de forma que alcance una cobertura del 100% de los recién nacidos y el tratamiento precoz del 100% de los casos detectados.

La detección precoz del hipotiroidismo congénito primario se lleva a cabo por medición de TSH a las 48 h de vida, evitando el aumento fisiológico inicial de esta hormona.

La obtención de muestra de sangre capilar por punción del talón del recién nacido se realiza sobre papel standard absorbente, precisa personal sanitario entrenado para optimizar los resultados8.

La TSH se analiza por inmunofluorescencia (DELFIA®, Laboratorios Perkinelmer). El punto de corte, por encima del cual existe sospecha de presentar la enfermedad, está establecido en > 7-10UI/ml. Se realiza, de forma complementaria, la medición de tiroxina total (T4T) cuando la TSH es superior al punto de corte establecido.

Actualmente, en España en todos los centros de cribado de HC se analiza TSH y solo en algunas comunidades autónomas (vasca, Navarra y Cantabria) se determinan inicial y simultáneamente TSH y T4T.

El hipotiroidismo central (secundario o terciario) no es detectado en los programas que analizan únicamente TSH10,11.

El centro de cribado, ante un resultado analítico positivo, contacta de forma urgente al paciente identificado y se remite inmediatamente al CCS, donde se realizará la confirmación de hipotiroidismo y el estudio etiológico de la alteración tiroidea, sin demorar el comienzo del tratamiento12-17.

La etiología del hipotiroidismo congénito es multifactorial, el 95% de los casos es debido a hipotiroidismo primario (alteración de la glándula tiroides) y más infrecuente el de origen central.

El hipotiroidismo congénito y neonatal aparece ya en el momento del nacimiento. Según la causa, puede ser permanente, precisa tratamiento durante toda la vida; o transitorio, reversible espontáneamente al desaparecer la causa que lo originó (p. ej., un exceso de yodo o presencia de anticuerpos antitiroideos maternos). Sin embargo, todos los casos requieren tratamiento para normalizar la función tiroidea durante la época del desarrollo cerebral, siendo ineficaz si comienza posteriormente («efecto ventana»)4.

La causa más frecuente de HC primario permanente es la disgenesia tiroidea (85-90%), la mayoría de los casos ectopias tiroideas (60-65%) y en segundo lugar agenesia o atireosis (35-40%). Las dishormonogénesis (tabla 3) corresponden a un 10% de los casos. En algunos pacientes con disgenesia tiroidea se han identificado mutaciones específicas en el gen TTF-2 y en factores de transcripción de génesis tiroidea.

La etiología del hipotiroidismo es en algunos casos desconocida; numerosos genes pueden estar implicados en la etiología multifactorial del hipotiroidismo congénito primario17-24.

Es un eslabón primordial en el diagnóstico y el tratamiento del HC. Busca que los padres comprendan el beneficio que supone el diagnóstico precoz para prevenir el daño cerebral, aprendan a administrar correctamente la mediación, mantengan una buena adherencia al tratamiento y realicen un adecuado seguimiento el tiempo que dure el HC (meses, años, o toda la vida). La información inicial la debe realizar personal experto, asegurándose de que los padres comprenden perfectamente la información.

La pauta de actuación ante un resultado positivo en el cribado neonatal se expone en la figura 1.

Figura 1.

Algoritmo de actuación en el programa de detección precoz del hipotiroidismo congénito.

(0.12MB).

En todos los casos se realiza una anamnesis personal y familiar, con especial incidencia en posibles antecedentes de ingesta de fármacos o utilización de compuestos yodados, historia de enfermedad tiroidea familiar, sobre todo materna, y en síntomas de hipofunción tiroidea.

La exploración clínica aporta los síntomas o signos del hipotiroidismo (tabla 4).

Si en un recién nacido se detecta HC mediante cribado neonatal y en el análisis realizado en el CCS se confirma mediante el estudio de función tiroidea, no se debe plantear ningún diagnóstico diferencial y menos aún posponer el inicio del tratamiento para definir exhaustivamente su etiología. El diagnóstico definitivo se podrá esclarecer en muchos casos en el replanteamiento a realizar a los 3años de edad cronológica, y en otros, sobre todo transitorios, persistirá la duda sobre su etiología.

El pediatra ha de cerciorarse de la normalidad de la función tiroidea en los recién nacidos procedentes de países donde no existe este cribado.

Existen situaciones especiales en las que se recomienda realizar un protocolo de muestras seriadas de TSH a las 2 y 4 semanas de vida, por posible elevación tardía de TSH o por necesidad de determinar T4 y TSH (tabla 5)25-28.

En el hipotiroidismo congénito y neonatal el daño cerebral depende directamente del tiempo transcurrido desde el comienzo del hipotiroidismo y el comienzo del tratamiento. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible; es recomendable realizarlo antes de los 15días de edad. La edad de comienzo del tratamiento debe coincidir con el día del diagnóstico y no debe retrasarse el comienzo del tratamiento para realizar pruebas complementarias de localización diagnóstica.

El fármaco de elección es la L-tiroxina sintética por vía oral, administrada 30 min antes de una toma, cada 24 h, a dosis de 10-15 μg/kg/día29-33.

Los preparados genéricos de L-tiroxina no presentan la misma biodisponibilidad34. Las fórmulas magistrales liquidas de L-tiroxina no son estables. La absorción se ve modificada si se ingieren preparados con soja, hierro, calcio, hidróxido de aluminio, omeprazol, fibra, sucralfato o resinas.

Después de comenzar el tratamiento con L-tiroxina se deben realizar controles clínicos y analíticos frecuentes para optimización terapéutica. Recomendamos una segunda visita a los 2 días para confirmar la aceptación del diagnóstico y el tratamiento, una tercera exploración a los 15 días cuando se realizan determinación de TSH y T4L; después mensualmente durante los primeros 6meses de vida; posteriormente cada 2meses hasta el año de edad y cada 3-4 meses hasta su reevaluación a los 3 años de edad.

En cada visita se debe realizar una exploración física completa y análisis de niveles de T4L y TSH. El objetivo del tratamiento es normalizar rápidamente los niveles de T4L y TSH. T4L debe permanecer en límites altos de normalidad, evitando tanto hipo como hipertiroidismo subclínico35. Si se produce una modificación en la dosis de L-tiroxina se efectuará un control de TSH y T4L a las 4 semanas.

El tratamiento del niño detectado en los programas de detección precoz de HC debe mantenerse sin interrupción durante los 3primeros años de vida, para asegurar la normofunción tiroidea hasta completar el desarrollo cerebral, tanto en los casos permanentes como transitorios. A esta edad, puede realizarse en los casos no diagnosticados la revaluación diagnóstica (fig. 2).

Figura 2.

Algoritmo de reevaluación diagnóstica definitiva del hipotiroidismo congénito.

(0.19MB).

Los niños con diagnóstico inicial de agenesia tiroidea o tiroides ectópico, permanentes, no precisan revaluación. Se plantea la revaluación diagnóstica en los niños con HC y tiroides eutópico en el diagnóstico inicial, y en aquellos con HC y etiología no filiada36,37. También se plantea este diagnóstico en los pacientes en los que no se realizó el diagnóstico definitivo (gammagrafía) en el inicio del tratamiento. En la revaluación diagnóstica, y siempre a partir de los 3 años, se pueden seguir 2 estrategias:

Si deseamos conocer si el hipotiroidismo es permanente o transitorio, basta con disminuir la dosis de L-tiroxina que esté recibiendo a la mitad y al mes evaluar TSH y T4L: si la TSH es superior o igual a 10 mUI/l, se considera HC permanente y se reanudará el tratamiento con L-tiroxina a la dosis que le mantenía eutiroideo. En pacientes con TSH inicial muy elevada y tiroides eutópico es suficiente suspender L-tiroxina solo durante 2semanas para obtener valores elevados de TSH.

Si el objetivo es realizar un diagnóstico definitivo, se suspende el tratamiento con L-tiroxina un mes y se evalúan la T4L, la TSH, la tiroglobulina y los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina, antiperoxidasa tiroidea). Cuando no se realizó antes del inicio del tratamiento, la gammagrafía tiroidea (99Tc) puede diagnosticar ectopia o posible agenesia tiroidea, confirmando esta con ecografía del tiroides. En los casos de HC permanente con tiroides eutópico la gammagrafía tiroidea con 123I permite realizar un test de descarga con perclorato para el diagnóstico de dishormonogénesis. Los estudios genéticos moleculares son de gran utilidad en el diagnóstico de HC.

Apuntan a un HC permanente con tiroides eutópico: familiares en primer grado con bocio o hipotiroidismo primario eutópico congénito, hipoplasia tiroidea en el diagnóstico inicial, necesidad de dosis altas de L-tiroxina (> 2 μg/kg/día) en el seguimiento, hiperplasia tiroidea en la revaluación.

La etiología del HC según los resultados de la reevaluación diagnóstica se expone en la tabla 3. Si se confirma una etiología permanente, la familia debe ser informada de la necesidad de mantener el tratamiento con L-tiroxina durante toda la vida, con las modificaciones de dosificación necesarias. En caso de hipotiroidismo transitorio, se discontinúa el tratamiento.

La detección precoz del hipotiroidismo congénito mediante programa de cribado neonatal evita el retraso mental que estos niños presentaban al realizar diagnóstico clínico, tardío. El cociente intelectual en los pacientes con HC tratados precoz y adecuadamente es normal17,18,36,38,39.

A pesar de comenzar el tratamiento precoz, en algunos casos se ha detectado disfunción cerebral mínima, que conlleva problemas de conducta, alteraciones en la comprensión del lenguaje, en la motricidad fina, discriminación perceptomotora y visuomotora, casi siempre de escasa relevancia para una vida normal. Estas alteraciones se han relacionado con la edad de inicio del tratamiento (superior a 15-21 días), dosis de L-tiroxina (generalmente inferior a la recomendada), severidad inicial del hipotiroidismo y niveles de T4L en el seguimiento inferiores o superiores a los valores recomendados. Los niveles excesivamente altos de T4L en los primeros meses se pueden asociar a falta de atención en años posteriores35.

La interrupción del tratamiento antes de los 3 años sin supervisión médica ni control posterior es una situación con graves consecuencias sobre el desarrollo neurológico.

Es importante el seguimiento para lograr no solo buen desarrollo madurativo, también evolución y crecimiento óptimos. En países donde no existen CCS de pacientes con HC se describen hasta un 25-30% de abandonos del tratamiento37,40.

Los niños afectados de HC han de seguirse en CCS hasta que finalicen la pubertad y alcancen talla final16,17. Posteriormente, el control debería realizarse cada 6-12 meses o más frecuentemente si se detecta un mal cumplimiento del tratamiento. El objetivo debe ser monitorizar la función tiroidea para evitar el hipo o hipertiroidismo subclínicos y su relación con problemas cardiovasculares, sobrepeso y defectos en la mineralización ósea en la vida adulta.

Solo el 70% de los adultos con HC realizan un adecuado cumplimiento del tratamiento. Esto es especialmente preocupante en el caso de mujeres con deseo concepcional o embarazadas en las que las necesidades de hormonas tiroideas aumentan. El tratamiento óptimo del hipotiroidismo materno es importante para lograr un embarazo normal con un desarrollo neurocognitivo adecuado del niño. Se recomienda que la monitorización del tratamiento sea adecuada a lo largo de toda la infancia y la vida adulta. Se precisan estrategias educacionales que mejoren la adherencia al tratamiento, especialmente en la etapa de la transición.

Ante la sospecha clínica de hipotiroidismo, incluso con cribado normal, el pediatra debe solicitar una determinación urgente de T4L y TSH, ya que pueden existir elevaciones tardías de TSH. Otras causas infrecuentes, como el hipotiroidismo consumptivo por hiperactividad de desyodasa iii en grandes hemangiomas en el periodo posnatal, tampoco son detectadas en los programas de cribado (TSH y T4 iniciales normales)27.

El cribado que determina solo TSH no identifica los casos de HC central10,11. El HC central, aislado o asociado a hipopituitarismo, es más frecuente (1:16.000-1:20.000) de la incidencia previamente reportada (1:100.000), por lo que se aconseja ampliar el cribado con la determinación simultánea de TSH y T4T. Actualmente, se preconiza el análisis de T4 en la muestra del recién nacido; ello evitaría el diagnóstico tardío de estos pacientes, muchos de ellos asintomáticos o con clínica inespecífica.

Las alteraciones de TSH-α y TSH-β pueden manifestarse con una elevación tardía de TSH. Las alteraciones del transportador MCT8 se deben sospechar en pacientes con alteraciones neurológicas durante el primer año de vida, y cursan con función tiroidea inicial normal16,17.