La tasa de mortalidad infantil (TMI) se define como el número de nacidos vivos que fallecen con menos de un año de edad en un año, dividido por el número total de nacidos vivos en ese año1. Además de ser un indicador importante de la salud infantil, la TMI también puede emplearse como una variable de resultado a explicar así como una variable explicativa del desarrollo socioeconómico de un país2.

A nivel mundial, la mortalidad infantil ha disminuido de manera sostenida en las últimas décadas, excepto en África subsahariana. La mortalidad materna y la falta de acceso a medidas de saneamiento se han identificado como los factores de riesgo principales asociados a la mortalidad infantil3. Al nivel de países individuales, en las últimas décadas la TMI ha disminuido significativamente en Egipto, de 63 a 22 por 1.000 nacidos vivos, aunque continúa habiendo desigualdades socioeconómicas significativas en la mortalidad infantil4. También se observa un declive considerable en los países latinoamericanos, como Argentina o Brasil5,6. En Japón, la TMI media disminuyó de 3,4 por 1.000 nacidos vivos en 1999 a 2,5 en 2007, con variación entre regiones7. En Corea del Sur ha habido una tendencia pronunciada a la baja en los últimos años, descendiendo de 9,9 por 1.000 en 1993 a 3,2 por 1.000 en 20098. En Estados Unidos, las tendencias han sido descendentes en todos los grupos desfavorecidos, con una reducción de 19,2 por 1.000 nacidos vivos en el período 1969-1974 a 7,5 por 1.000 nacidos vivos en el período 1995-2000, mientras que las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad infantil se redujeron durante el mismo período9.

La disminución de la TMI también se ha observado en algunos países europeos10–12. No obstante, hasta la fecha ningún estudio ha examinado las tendencias de mortalidad infantil en la Unión Europea (UE) empleando metodologías estandarizadas. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue examinar las tendencias de la TMI en toda la UE y en sus países miembros de 1994 a 2015.

El análisis incluyó datos de mortalidad infantil de los 28 países miembros de la UE para el período 1994-2015 extraídos de la Oficina Estadística de la UE (Eurostat)13. De acuerdo con la metodología de Eurostat, se definió la TMI como el número de muertes (por todas las causas) en menores de un año de edad durante un año, dividido por el número de nacidos vivos en el mismo año, expresado por 1.000 nacidos vivos. La base de datos se actualizó el 25 de abril de 2018.

La población de estudio consistió en los 28 países miembros de la UE: Bélgica, Bulgaria, República Checa, Dinamarca, Alemania, Estonia, Irlanda, Grecia, España, Francia (metropolitana), Croacia, Italia, Chipre, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Hungría, Malta, Países Bajos, Austria, Polonia, Portugal, Rumanía, Eslovenia, Eslovaquia, Finlandia, Suecia y Reino Unido. Había datos disponibles para cada uno de ellos para todos los años incluidos en el período 1994-2015. En el caso de Francia, solo se incluyeron datos de Francia continental y la isla de Córcega, excluyendo los departamentos y territorios de ultramar debido a que no nos fue posible obtener datos de varios años de algunas de estas regiones. Recogimos datos y realizamos cálculos para toda la UE y todo el período bajo estudio conforme a la configuración actual de su territorio (28 países miembros).

Analizamos tendencias regionales de mortalidad infantil dividiendo a la UE en 4 regiones: Europa del norte (Dinamarca, Estonia, Finlandia, Irlanda, Letonia, Lituania, Suecia y Reino Unido), Europa del sur (Croacia, Chipre, Grecia, Italia, Malta, Portugal, Eslovenia y España), Europa oriental (Bulgaria, República Checa, Hungría, Polonia, Rumanía y Eslovaquia), y Europa occidental (Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Luxemburgo y Países Bajos). Calculamos las TMI medias en cada región para cada año de calendario en el período de estudio, examinando las tendencias globales en la región.

Se realizaron análisis adicionales para explorar las tendencias de mortalidad neonatal y mortalidad neonatal precoz. La tasa de mortalidad neonatal se define como el número de muertes en neonatos menores de 28 días en un año dividido por el número de nacidos vivos en el mismo año. La tasa de mortalidad neonatal precoz se define como el número de muertes en neonatos menores de una semana en un año dividido por el número de nacidos vivos en el mismo año. Se excluyeron 4 países de este análisis (Bélgica, Chipre, Italia y Malta) por carecerse de datos para 7 o más años. No se realizó imputación o extrapolación para datos faltantes.

Utilizamos el software de regresión Joinpoint (versión 4.6.0.0, USA National Cancer Institute) para analizar cambios significativos en las tendencias de mortalidad. Estos análisis identificaron los puntos de inflexión (denominados «joinpoints») en los que se dieron cambios significativos en la tendencia lineal14. Se determinaron el número y localización de los joinpoints significativos para cada país mediante modelos log-lineales. Estimamos el porcentaje de cambio anual (PCA) y calculamos los intervalos de confianza del 95% correspondientes (IC 95%) para describir la magnitud del cambio en cada una de las tendencias identificadas. En este modelo, la TMI fue la variable dependiente y el año de fallecimiento la variable independiente. En todos los análisis, se consideró significación estadística valores de p<0,05.

Los datos de las TMI en la UE y sus países miembros se presentan en el archivo suplementario 1. Entre 1994 y 2015, la TMI más alta en la UE ocurrió en 1994 (8,3 por 1.000). Por el contrario, la más baja se registró en 2015 (3,6 por 1.000).

Dentro de los países de la UE, la TMI más alta se observó en Rumanía en todos los años bajo estudio, con el máximo en 1994 (23,9 por 1.000). Por otro lado, las tasas más bajas se registraron en Finlandia, Chipre, Luxemburgo, Eslovenia y Suecia. La tasa mínima (1,6 por 1.000) se registró en Eslovenia en 2012 y 2015 y en Chipre en 2013.

Durante el período de estudio, hubo una tendencia descendente global en la UE (PCA=−3,8%; IC 95%: −4,1 a −3,6), identificándose 2 joinpoints. Entre 1994 y 1996, la mortalidad infantil descendió de manera pronunciada (PCA=−7,2%; IC 95%: −10,6 a −3,6). En los años siguientes (1996-2008), las tasas también mostraron una tendencia descendente, aunque menos pronunciada (PCA=−4,2%; IC 95%: −4,5 a −4,0). Finalmente, en los últimos años (2008-2015), las tendencias descendentes fueron aún menos pronunciadas, aunque todavía estadísticamente significativas (PCA=−2,4%; IC 95%: −2,9 a −1,9) (fig. 1).

Figura 1.

Tendencia global de la mortalidad infantil en la Unión Europea, 1994-2015.

(0.06MB).

En las 2 últimas décadas, las TMI descendieron en todos los países de la UE. Los descensos mayores correspondieron a Estonia (PCA=−8,4%; IC 95%: −9,2 a −5,4), Letonia (PCA=−6,6%; IC 95%: −7,3 a −5,8) y Chipre (PCA=−6,4%; IC 95%: −7,5 a −5,4), mientras que los menores se observaron en Malta (PCA=−1,8%; IC 95%: −3,4 a −0,1), Dinamarca (PCA=−2,3%; IC 95%: −2,9 a −1,6), Alemania (PCA=−2,5; IC 95%: −2,7 a −2,3) y Países Bajos (PCA=−2,5%; IC 95%: −2,9 a −2,2).

En 8 países (Bélgica, República Checa, Alemania, Hungría, Italia, Polonia, Portugal y España), se registraron descensos marcados en la TMI en los primeros años bajo estudio, seguidos de tendencias descendentes más suaves. Por el contrario, el descenso progresivo en Rumanía fue menos pronunciado en un período inicial (1994-2004), con los descensos más fuertes registrados en los últimos años bajo estudio. En Reino Unido, la mortalidad exhibió tendencias descendentes claras en todo el período bajo estudio salvo los últimos años, cuando la TMI se estabilizó. Tres países (Grecia, Malta y Lituania) que habían mostrado tendencias descendentes significativas inicialmente mostraron una tendencia creciente en los últimos años, aunque esta última solo fue significativa en Grecia. En Irlanda y Luxemburgo, las tasas de mortalidad fluctuaron (tabla 1; fig. 2).

Figura 2.

Tendencias de mortalidad infantil en los 28 países de la Unión Europea, 1994-2015.

(0.41MB).

A nuestro conocer, este es el primer estudio que analiza las TMI en la UE en base a datos oficiales. Sus resultados indican que, en el período 1994-2015, la TMI para la UE en su totalidad y para sus países miembros mostró tendencias descendentes significativas. El análisis por regiones identificó los descensos más pronunciados en Europa del norte y Europa oriental. También se observaron tendencias descendentes similares en las tasas de mortalidad neonatal y de mortalidad neonatal precoz en casi todos los países europeos.

Estudios previos han examinado tendencias en mortalidad infantil en algunos países europeos. Un estudio en Irlanda encontró una tendencia descendente no lineal en la mortalidad infantil entre 1984 y 2005, con un descenso medio anual en la TMI de 0,27 por 1.000 nacidos vivos10. En Hungría, la TMI anual descendió de un máximo de 42,9 por 1.000 en 1963 a un mínimo de 4,9 por 1.000 en 201211. En Grecia, tras un largo declive en la mortalidad infantil, la tendencia se invirtió, con un aumento considerable en la TMI (del 43% entre 2008 y 2010)15. En conjunto, estos hallazgos son consistentes con los resultados del presente estudio.

Varias razones pueden explicar la generalizada tendencia descendente observada en la totalidad de la UE y en sus países. Uno de los factores principales sería el desarrollo y uso de vacunas, que han contribuido a la reducción de la mortalidad infantil por causas infecciosas16–18. McGovern y Canning19 reportaron que el riesgo relativo de muerte es un 27% menor en niños con vacunación completa en comparación con niños no vacunados. Además, la inclusión de vacunas nuevas en los calendarios de vacunación oficiales, como las vacunas conjugadas frente al neumococo, pueden haber contribuido al descenso en las tasas de mortalidad20,21. Aunque la evidencia indica que Europa (de las 6 regiones de la Organización Mundial de la Salud) es la región con el mayor nivel de escepticismo sobre la importancia, efectividad y seguridad de las vacunas22, un informe reciente mostró que la cobertura vacunal de la DTP (difteria, tétanos, tosferina) en Europa osciló entre el 89,1% en Rumanía y más del 98% en los países escandinavos23. Por lo tanto, proponemos que las altas coberturas vacunales podrían haber contribuido en alguna medida a las tendencias descendentes observadas.

La mejoría en las condiciones económicas y sociales en las últimas décadas podría ser otra explicación plausible de nuestros hallazgos. En este sentido, estudios previos han enfatizado el papel crucial del estado de bienestar (porcentaje del gasto dedicado a la salud pública, porcentaje de la población con cobertura sanitaria, reducción en las desigualdades económicas) en la reducción de la mortalidad infantil24–26. Por añadidura, otros autores han señalado el impacto de la distribución de la renta en la salud infantil. Los hallazgos de una revisión sistemática preliminar indicaron que niveles mayores de desigualdad económica se asocian a tasas más altas de mortalidad infantil27. Olson et al.28 encontraron una correlación positiva entre la desigualdad económica (medida mediante el coeficiente de Gini) y la mortalidad infantil. No obstante, también hay estudios que no han observado esta asociación adversa29,30, por lo que la relación entre la desigualdad económica y la mortalidad infantil aún no está bien establecida.

Así, la literatura revisada sugiere que las tendencias generalizadas a la baja observadas en los países europeos podrían atribuirse al progreso en las políticas sociales y el estado de bienestar. No obstante, cabe mencionar que tanto el estado de bienestar como las políticas sociales varían de manera considerable entre los distintos países europeos. Esto podría explicar por qué encontramos las TMI más bajas durante todo el período analizado en los países escandinavos, que se caracterizan por el apoyo estatal universal y un nivel bajo de desigualdad económica. Por otro lado, los países de Europa central y oriental y los países bálticos exsoviéticos, que exhibieron las TMI más altas, experimentaron un cambio epidemiológico desde 199031. Las transformaciones políticas y sociales y el desarrollo económico en estos países podrían haber llevado a cambios en política sanitaria y de protección social que podrían explicar las tendencias descendentes a partir de ese momento. En la misma línea, Asandului et al.32 concluyeron que los factores socioeconómicos y demográficos, que están estrechamente asociados a los factores de salud, podrían explicar el descenso en las TMI observadas en los países de Europa central y oriental.

En Grecia se observó una tendencia clara a la baja entre 1994 y 2008, seguida de una tendencia al alza a partir de ese momento. Nuestra hipótesis es que este hallazgo insólito podría ser consecuencia de la crisis económica global. Un estudio ecológico previo ha demostrado que la tasa de desempleo es el determinante socioeconómico correlacionado con más fuerza con la mortalidad infantil33. Los autores de otro estudio que evaluó el impacto a medio plazo de la crisis económica en Grecia reportaron que la proporción de la población adulta griega que declara tener necesidades de salud desatendidas ha aumentado significativamente34. Por lo tanto, el contexto de declive económico, en el que la tasa de desempleo en Grecia se ha disparado, socavando el estado de bienestar y la sanidad pública, podría explicar nuestros hallazgos.

Un aspecto que merece especial atención es la notificación incompleta de la mortalidad infantil en algunos países. Estudios previos han sugerido que es posible que las estadísticas oficiales de países de Europa oriental, como Bulgaria o Rumanía, no representen fielmente la mortalidad infantil real, mientras que en países de Europa central y bálticos las estadísticas oficiales reflejarían las tasas reales35. No obstante, Eurostat evalúa la comparabilidad de los datos recogidos de las oficinas de estadística nacionales y asegura su consistencia interna mediante distintos procesos de validación. Por lo tanto, suponemos que este problema no ha afectado nuestros resultados significativamente.

Según la Organización Mundial de la Salud, entre el 17% y el 42% de las muertes en menores de un año en Europa pueden atribuirse a malformaciones congénitas36. Es posible que los programas de cribado prenatal de malformaciones congénitas estén asociados a un aumento en la frecuencia de interrupciones voluntarias del embarazo por malformaciones fetales que afecte a los estadísticos de mortalidad infantil, reduciendo el número de menores de un año con riesgo de muerte temprana, lo que implicaría una reducción artificial de la TMI. En cualquier caso, teniendo en cuenta las diferencias en políticas nacionales y en las recomendaciones relativas al cribado prenatal entre países37, así como las diferencias en las actitudes hacia la interrupción del embarazo (tanto a nivel social como individual), especulamos que el impacto de estas políticas en el pronunciado descenso de las tasas de mortalidad observadas en nuestro estudio probablemente es limitado y aún queda por determinar.

Por otro lado, la edad media de la madre en el primer parto ha aumentado gradualmente en los países europeos38. La maternidad en edad avanzada se ha asociado a tasas mayores de mortalidad perinatal39,40, aunque nuestro estudio no encontró evidencia de dicha asociación. Nuestra hipótesis al respecto es que cambios sociales y factores profesionales pueden haber llevado a mujeres con un nivel educativo y socioeconómico mayor a posponer la maternidad. En cualquier caso, estas ventajas socioeconómicas podrían mitigar los resultados perinatales adversos cuando estas mujeres tienen hijos a edades avanzadas.

Cabe mencionar que los resultados para Chipre, Malta y Luxemburgo han de interpretarse con cautela. Estos países tienen las poblaciones más pequeñas de la UE, lo que podría tener un efecto considerable en las tendencias de mortalidad.

El presente estudio ofrece un análisis novedoso y actualizado de las tendencias de mortalidad infantil en la UE en su totalidad y en sus 28 países miembros. El uso de datos oficiales, revisados y validados por la Oficina Europea de Estadística, asegura la validez de nuestros hallazgos. Aún así, cabe señalar algunas de las limitaciones del estudio. Una de las limitaciones intrínsecas en el intento de examinar tendencias de mortalidad infantil en una región que comprende 28 países es la considerable heterogeneidad en el estado de bienestar, los sistemas de salud y las políticas de salud pública entre los distintos países. Somos plenamente conscientes de esta limitación y la reconocemos abiertamente. Otra limitación fue la imposibilidad de realizar análisis adicionales para explorar las tendencias en las causas principales de la mortalidad infantil en la UE debido a la falta de datos en Eurostat para todo el período de estudio.

En conclusión, la mortalidad infantil en la totalidad de la UE y en sus países miembros ha disminuido de manera consistente en las últimas décadas. En los países escandinavos y occidentales de Europa se observaron tasas de mortalidad bajas que declinaron progresivamente en los últimos 20 años. En los países de Europa oriental y los países bálticos, los cambios políticos y el desarrollo socioeconómico se asociaron a tendencias descendentes en la mortalidad infantil. El hecho de que las tasas de mortalidad hayan aumentado en los últimos años en Grecia o se hayan estabilizado en Reino Unido e Irlanda ilustra la importancia de continuar promoviendo estrategias de salud pública para reducir la mortalidad infantil. Los efectos a largo plazo de la crisis económica en los países europeos merecen ser estudiados con mayor profundidad en el futuro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.