La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad de las vías respiratorias inferiores causada por infecciones víricas, sobre todo debidas al virus respiratorio sincitial (VRS), que es propia de los lactantes y de presentación estacional1. Es la causa principal de hospitalización en niños de menos de dos años en todo el mundo, con una tasa anual de hospitalización en España de alrededor de 25 por 1000 niños de esa edad2. El cuadro clínico de la enfermedad es conocido desde antiguo, pero no fue hasta 1940 cuando se introdujo el término «bronquiolitis» para denominarlo3. Ese nombre se ha convertido en la denominación estándar para referirse a la enfermedad. En 1967 la National Library of Medicine de los EE. UU. incluyó la bronquiolitis como descriptor MeSH («Bronchiolitis, Viral»).

El nombre de «bronquiolitis» se aplica actualmente en todo el mundo en cientos de miles de diagnósticos cada año. Sin embargo, todavía existen problemas en su definición4. No hay criterios diagnósticos universalmente aceptados, por lo que un mismo cuadro clínico puede ser diagnosticado como BA o recibir otra denominación: asma de lactante, bronconeumonía, episodio de sibilancias, o bronquitis con variados calificativos (espástica, asmática, catarral, etc.). Algunos autores incluso dudan de su existencia como una entidad independiente5. Diferentes sociedades científicas, agencias de evaluación y expertos a título individual, han elaborado varios criterios de diagnóstico clínico de la BA, que difieren en aspectos importantes4. También las definiciones de caso y los criterios de inclusión utilizados en ensayos clínicos sobre la BA son heterogéneos, y en muchos estudios se consideran elegibles simplemente aquellos lactantes con «signos y síntomas consistentes con bronquiolitis», limitándose los autores a declarar que se aplica una u otra definición «bien aceptada» de BA6,7.

Aparecen también inconsistencias en la práctica clínica. Los criterios diagnósticos de BA son variables, y la etiqueta diagnóstica asignada a un paciente con clínica de BA determina la actitud terapéutica8. Las guías recientes establecen que no hay tratamientos farmacológicos eficaces para la BA9,10, pero los clínicos no siguen las recomendaciones terapéuticas propuestas en las guías11. Esto podría deberse a discrepancias en las recomendaciones de diferentes guías12, pero también a distintas opiniones sobre lo que es una BA13–15. Igualmente, diferentes criterios diagnósticos son causa de controversias en la valoración del pronóstico a largo plazo16.

Hay muy poca información sobre los criterios diagnósticos de BA que se utilizan en la práctica. Un estudio portugués encontró una importante diversidad, tanto entre médicos generales como entre pediatras, en los criterios empleados17. En España, la guía sobre BA editada en 2007 por el Ministerio de Sanidad no incluye una definición de la enfermedad18, y en las publicaciones españolas suele citarse alguna de las definiciones más habituales de la literatura internacional. Se desconoce si los pediatras españoles usan criterios uniformes para el diagnóstico de BA.

El objetivo del presente estudio es conocer los criterios utilizados para el diagnóstico de BA por los pediatras en España, considerando tanto a expertos en la materia como al conjunto de pediatras que atienden a niños con BA, y analizar posibles causas de su variabilidad.

Se realizaron dos estudios consecutivos. En un primer estudio se investigó si existía un consenso entre expertos españoles acerca del diagnóstico de la BA, por medio de un procedimiento Delphi19. Posteriormente se realizó un estudio transversal mediante una encuesta online a pediatras clínicos para conocer sus opiniones sobre el diagnóstico de la BA. En el Anexo 2 (disponible en la versión electrónica) se exponen en detalle los métodos que aquí se resumen.

Principales hallazgos. Los criterios para diagnosticar BA en España son heterogéneos. Entre expertos, existe un consenso de mínimos que no incluye aspectos tan relevantes como la edad máxima a la que el diagnóstico es aceptable. Entre los pediatras clínicos es muy baja la utilización de criterios estándar, pero la mayoría consideran que se debe limitar el diagnóstico al primer episodio y a los primeros 24 meses. La importancia dada a distintos signos/síntomas varía según el tipo de actividad profesional. Especialistas hospitalarios como intensivistas o neonatólogos resaltan el valor de la disnea, mientras que el aspecto catarral de la BA es considerado sobre todo por pediatras de atención primaria. También hay moderadas diferencias relacionadas con la edad del pediatra. Sin embargo, no parece que la heterogeneidad tenga relación con factores geográficos.

Interpretación. Hace más de 40 años, McIntosh escribió sobre la bronquiolitis que «todos los clínicos que atienden a niños pequeños saben lo que significa»21. Esa certeza parece ahora en duda, si es que en realidad alguna vez existió. Los criterios empleados para el diagnóstico son distintos entre países (por ejemplo, entre Estados Unidos y el norte de Europa) y según el médico que atiende al paciente17. Se sabe que la elección del tratamiento en niños con clínica de BA está asociada a la «etiqueta» elegida para el diagnóstico8, incluso se ha discutido que la supuesta ineficacia de los fármacos en la BA se debe a una inadecuada definición de la BA5.

En el estudio Delphi con expertos, la mayor discrepancia fue la edad máxima para el diagnóstico. La segunda ronda, en vez de aumentar el consenso, polarizó las posturas (entre los 12 y los 24 meses). El mismo antagonismo se ha observado en el Reino Unido22. Esto es alarmante, ya que la edad es el factor que más influye para asignar un diagnóstico de BA en un paciente con signos y síntomas compatibles8. Todas las definiciones comúnmente usadas limitan el diagnóstico de BA a los lactantes, y varias establecen el límite superior en los 24 meses9,20,23, criterio con el que coinciden dos tercios de los pediatras españoles que respondieron a la encuesta online. Otras definiciones, sin embargo, proponen un límite de 12 meses21,24–27, y algunas insisten en que la BA ocurre sobre todo en niños menores de seis meses14,28,29. Un límite de edad menor se suele encontrar en definiciones procedentes de Escandinavia29–31. Entre las escasas evidencias que pueden contribuir a resolver esta cuestión, es de reseñar que en un estudio español con casos incidentes y base comunitaria se ha identificado un fenotipo específico de sibilancias caracterizado por un único episodio ocurrido típicamente antes de los 13 meses, y con máxima incidencia a los 7 meses32.

Por otra parte, tanto los expertos como los pediatras clínicos apoyaron que solo puede denominarse BA a un primer episodio. McConnochie20 incluyó ese criterio por primera vez en su definición de BA en 1983. Bastantes guías clínicas lo incorporan ahora en sus definiciones25-27,29. Otras solo advierten de que los episodios repetidos deberían sugerir otros diagnósticos, como asma o «sibilancias inducidas por virus»10. En muchos ensayos clínicos participan solo lactantes con un primer episodio, para evitar que sus criterios de inclusión puedan discutirse5.

También es interesante comentar el acuerdo que existe en España respecto a que la BA puede diagnosticarse en cualquier estación del año, pese a que los niños hospitalizados por BA durante la epidemia invernal tienen características diferenciales: es más frecuente que tengan infección por VRS, su gravedad es mayor, tienen más antecedentes de exposición al tabaco durante la gestación, es menos probable la historia familiar de asma y tienen menor eosinofilia sanguínea33. Algunas definiciones sí que incluyen la estacionalidad entre las características importantes para el diagnóstico6,25,34.

En la encuesta online hemos identificado tres factores relativos a las manifestaciones clínicas de la BA, que hemos denominado disnea, catarral y auscultación. De ellos, el que explica una mayor parte de la variabilidad diagnóstica es la disnea. Esos factores tienen un peso desigual entre las subespecialidades pediátricas. Creemos que esas diferencias se deben, en parte, al diferente espectro de gravedad de la BA atendida en cada ámbito asistencial.

Quizá lo más sorprendente de nuestro estudio es la coincidencia en considerar a la BA como una enfermedad específica, en contraste con el escaso acuerdo que generan sus rasgos distintivos. En los últimos años, está cambiando el modo en el que se entienden las enfermedades de las vías aéreas, en el sentido de desagregar sus componentes e identificar fenotipos y endotipos que puedan tener diferente respuesta al tratamiento35. La BA no queda al margen de ello. Varios fenotipos de BA grave han sido ya identificados y continúa la investigación en este campo36. En este sentido, algunos datos hacen pensar que la BA debida a infección por rinovirus tiene características clínicas y epidemiológicas particulares37, y un diferente pronóstico a largo plazo en cuanto a su relación con el asma atópico38,39. La etiología vírica se destaca en las descripciones de la enfermedad o se incorpora específicamente en la definición en algunas guías6,9,25–27,34, y muchos ensayos clínicos incluyen solo niños con infección por VRS7. Las guías no recomiendan la identificación rutinaria del agente causal. Quizá la detección del VRS facilite que el clínico se decida por un diagnóstico de BA y un tratamiento de acuerdo a las guías actuales, pero ese beneficio no es claro40. Entre los expertos españoles hubo consenso en considerar la identificación viral como útil en el diagnóstico de BA, pero no coincidían en ello los pediatras clínicos.

Nuestros resultados pueden compararse con los de un reciente estudio portugués17. En aquel, solo el 32% de los pediatras exigían el requisito de primer episodio y el 76% ponían el límite de edad en los 24 meses. Los pediatras portugueses daban menos importancia para el diagnóstico de BA a esos dos aspectos que los médicos generales, que también se incluían en aquel estudio.

Limitaciones. El método Delphi puede aplicarse de maneras distintas. Hemos seguido recomendaciones internacionales19 en cuanto a la selección de expertos y criterios definidos para terminar las rondas de consultas y para aceptar la existencia de consenso. Como cualquier opinión de expertos, el resultado del consenso no se basa en pruebas firmes, lo que es una limitación compartida por todos los criterios diagnósticos de BA que existen actualmente. En la encuesta online hay un sesgo de participación selectiva, que se refleja en que casi el 94% dice atender con frecuencia a niños con BA. Este sesgo, sin embargo, es poco relevante, ya que la población diana del estudio es precisamente la de los pediatras españoles que atiende a niños con BA. Desde luego, la participación habrá sido menor entre los pediatras con menor interés por esta enfermedad; para animar esas respuestas ofrecimos el estímulo del sorteo, aunque es imposible saber cómo de efectivo puede haber resultado. El sistema de captación ha sido imperfecto, debido a las deficiencias que existen en las bases de datos de las sociedades colaboradoras, añadiéndose que muchos pediatras pueden no consultar con frecuencia su correo electrónico. Aunque la representatividad de la muestra es difícil de valorar, es importante que haya habido una representación suficiente de todas las comunidades autónomas y de todas las subespecialidades involucradas en la atención a niños con BA. Por otra parte, las respuestas a la encuesta pueden no coincidir con la práctica clínica, ya que la investigación sobre las prácticas reales queda fuera del alcance de nuestro estudio.

Los criterios diagnósticos de BA considerados por los pediatras en España son heterogéneos, diferentes entre expertos y clínicos, y dependientes de aspectos como la subespecialidad pediátrica. Esto, sin duda, dificulta el seguimiento de las recomendaciones de las guías clínicas. Existen iniciativas, como la de la European Respiratory Society (https://taskforces.ersnet.org/item/standardizing-definitions-and-outcome-measures-in-acute-bronchiolitis), que buscan estandarizar el diagnóstico de BA, pero cabe preguntarse si esa estandarización no sería nuevamente arbitraria y con todos los defectos de las definiciones anteriores. Creemos que sería mejor dedicar más esfuerzos a hacer progresar el conocimiento de la heterogeneidad de la BA y otras enfermedades respiratorias, usando etiquetas diagnósticas ajustadas a endotipos bien diferenciados e identificables.

Fundación Ernesto Sánchez Villares (Proyecto 02/2017).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.