El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es la alteración del comportamiento más frecuente en la infancia y la adolescencia1, habiéndose estimado su prevalencia en entre un 5 y un 7% a nivel mundial2-4 y en un 6,8% en España5, siendo esta mayor en varones y relacionándose inversamente con la edad3.

Este fenómeno puede causar muchos problemas en los niños que lo padecen y en su entorno social (familia, escuela), y es percibido como un problema de salud pública con una carga económica añadida para las familias y la sociedad en general6.

El tratamiento recomendado por la mayoría de las guías de práctica clínica7 es el abordaje multimodal, que incluye tratamiento farmacológico y psicosocial dirigido a mejorar problemas psicológicos y educativos. Los únicos medicamentos con indicación de tratamiento del TDAH comercializados en España son metilfenidato y atomoxetina, habiendo experimentado un considerable aumento su consumo en las últimas décadas8,9.

El objetivo de este estudio es analizar la evolución del consumo de los fármacos utilizados para el TDAH en la Región de Murcia y su variabilidad sociodemográfica.

Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo de las dispensaciones de fármacos del grupo N06BA, simpaticomiméticos de acción central, de la Clasificación Anatómica Terapéutica, realizadas por todas las oficinas de farmacia de la Región de Murcia, mediante receta del Servicio Murciano de Salud. Los datos se recogieron durante el periodo comprendido entre los meses de enero de 2010 y diciembre de 2014.

Las variables se tomaron de la base de datos de facturación de recetas del Colegio Oficial de Farmacéuticos, que contiene información referente a todos los medicamentos dispensados mediante recetas a cargo del Servicio Murciano de Salud. Los campos disponibles son: código nacional, nombre, número de envases y gasto total, así como variables geográficas (área de salud y municipio) y demográficas (edad y sexo). Para este estudio se utilizaron las variables: fármaco, número de envases dispensados, año de prescripción, sexo, edad y municipio.

Los datos de consumo se completaron con el nomenclátor de prescripción del Ministerio de Sanidad: subgrupo terapéutico (principio activo), dosis por unidad, unidades por envase y dosis diaria definida (DDD), unidad de medida recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los estudios sobre utilización de medicamentos, y cuyo valor se corresponde con la dosis media diaria de mantenimiento para adultos de un medicamento en su indicación principal.

El consumo de medicamentos se expresó en forma de dosis habitante día (DHD), que representa las DDD por 1.000 habitantes:

Los datos de población anual se obtuvieron de las estimaciones intercensales del Centro Regional de Estadística de la Región de Murcia (CREM).

Se realizó un análisis descriptivo, estratificado por grupos de edad y sexo, centrado en la franja de edad de 5 a 19 años. Puesto que el porcentaje de recetas con todos los datos de paciente (edad y sexo) es variable a lo largo de los años de estudio, se procedió a realizar un ajuste de las tasas de consumo por el método de imputación mediante la media10, calculando el intervalo de confianza al 95%.

Se calcularon las razones de prevalencia de tratamiento por sexo comparando las tasas de consumo de hombres y de mujeres. La comparación de grupos se efectuó con tablas de contingencia complementadas con el test de ji al cuadrado (χ2) de asociación. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0,05.

Se realizó además un análisis geográfico por municipios para los datos del año 2014 analizando las diferencias en función del tipo de municipio, clasificados según definiciones de la Ley para el Desarrollo Sostenible del Medio Rural (LDSMR) en: rurales, aquellos con una densidad de población menor de 100hab/km2 y población menor de 5.000 habitantes; semirrurales, los que tienen una densidad menor de 100hab/km2 y población entre 5.000 y 30.000 habitantes, y urbanos.

Todos los análisis estadísticos se hicieron al nivel de significación del 5%. El proceso de datos, los análisis y los gráficos se realizaron con los programas informáticos Microsoft® Access 2016 y Microsoft® Excel 2016.

Durante el periodo estudiado prácticamente se ha duplicado el consumo de medicamentos para el tratamiento del TDAH, pasando de tasas de 5,58 DHD y 3,39 DHD en 2010 a 9,34 DHD y 6,71 DHD en 2014, para las franjas de edad de 10 a 14 años y de 15 a 19 años, respectivamente, tal como se representa en la figura 1.

Figura 1.

Tasa de consumo de medicamentos para el TDAH por grupos de edad en dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día (DHD). Región de Murcia, 2010-2014.

(0.15MB).

En la tabla 1 se pueden observar las tasas de consumo por grupos de edad y sexo, apreciándose un mayor consumo entre los 10 y 14 años, que ha pasado de las 8,63 DHD en 2010 a las 14,77 DHD en 2014 para hombres, y de las 2,39 DHD en 2010 a las 3,64 DHD en 2014 para mujeres. El mayor crecimiento interanual se produce entre los 15 y 19 años, con unas tasas del 17,64% en hombres y del 22,53% en mujeres.

La proporción de chicos en tratamiento para TDAH es superior a la de chicas, con una razón de DHD máxima de 4,51 (p<0,001) en la franja de edad de 10 a 14 años el año 2012 (tabla 2).

En cuanto a los datos de consumo para el grupo de edad de 5 a 19 años, el metilfenidato es el principio activo más dispensado en todos los años del estudio y el que ha experimentado un crecimiento mayor como se muestra en la figura 2, desde las 3,56 DHD del año 2010 a las 5,86 DHD del año 2014. La tasa de consumo de atomoxetina se ha mantenido estable en los últimos años, experimentando en 2014 un ligero crecimiento hasta las 0,52 DHD.

Figura 2.

Tasa de consumo de medicamentos para el TDAH expresado en dosis diarias definidas por mil habitantes y día (DHD) para el grupo de edad de 5 a 19 años. Región de Murcia, 2010-2014.

(0.1MB).

En la figura 3 se observa la variabilidad de la tasa de consumo de estos medicamentos en los municipios de la Región de Murcia para la población de entre 5 y 19 años durante el año 2014, alcanzando valores máximos de 10,54 DHD en San Pedro del Pinatar y mínimos de 0,67 DHD en Ulea, presentando 3 pequeños municipios sin pacientes tratados en 2014: Ojós, Villanueva y Ricote. Como se muestra en la figura 4, a partir de los 10 años aparecen diferencias en función del tipo de municipio del paciente, duplicándose los tratamientos en los entornos urbanos y semirrurales respecto a los rurales en la franja de edad de 10 a 14 años y aumentando esa diferencia a partir de los 15 años, en la que la mayoría de los tratamientos se dan en entornos urbanos (6,02 DHD), casi el doble que en semirrurales (3,51 DHD), siendo testimonial el consumo en entornos rurales (0,36 DHD).

Figura 3.

Mapa de cuartiles de la tasa de consumo de medicamentos para el TDAH en dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día (DHD). Región de Murcia, 2014.

(0.21MB).

Figura 4.

Tasa de consumo de medicamentos para el TDAH en dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día (DHD), por grupos de edad y tipo de municipio. Región de Murcia, 2014.

(0.1MB).

La dispensación de medicamentos para el tratamiento del TDAH en la Región de Murcia ha experimentado en los últimos años un importante crecimiento, al igual que se ha observado en diversos estudios nacionales e internacionales. En Castilla y León9 se multiplicó por 18 el consumo entre 2005 y 2009 y en el País Vasco la tendencia ha sido similar11. La misma situación se ha repetido en otros países como Eslovenia12, Suiza13, Dinamarca14, Reino Unido15 y Alemania16, en todos los casos coincidente con la aparición de nuevas presentaciones de liberación retardada de metilfenidato.

La tasa de consumo de estos medicamentos en pacientes pediátricos de la Región de Murcia es considerablemente inferior a la encontrada en un reciente estudio realizado en el País Vasco11, donde 16 de cada 1.000 niños entre 6 y 13 años estaban en el año 2012 en tratamiento con metilfenidato o atomoxetina (15,85 DHD). La Región de Murcia ya se encontraba a finales del siglo pasado entre las comunidades con menor consumo de metilfenidato8. En este estudio realizado, entre los años 1992 y 2001, se encontró un gradiente norte-sur, como ocurre con otras enfermedades o factores de riesgo17,18, con mayores tasas en Cataluña, Navarra, Rioja y Galicia y Aragón, frente a Andalucía, Murcia y la zona centro, que los autores relacionan con la variabilidad en la práctica médica, aunque no es desdeñable plantear la posibilidad de que esté relacionado dicho gradiente con la accesibilidad a los servicios médicos y otros factores que podrían derivar de factores económicos y culturales. Lo mismo podríamos plantear en la menor tasa de consumo farmacéutico para el TDAH en las zonas rurales, que podría ser porque hubiese menos enfermedad, por menos diagnóstico o por la percepción que los padres tienen de que el comportamiento de su descendiente pueda ser normal o no. En este trabajo no planteamos ni debatimos si el tratamiento es adecuado, aunque conocemos los debates abiertos sobre cuándo se debe tratar farmacológicamente el TDAH.

Asumiendo una prevalencia de TDAH del 6% en la Región de Murcia, acorde con la estimada en otros estudios nacionales e internacionales2-5, solo 1 de cada 10 pacientes diagnosticados estaría en tratamiento farmacológico, lo que contrasta con los datos del País Vasco, en los que habría 1 de cada 611,19 o, más significativamente, en Dinamarca14 o Estados Unidos20, donde el 60% de los niños diagnosticados estaban en tratamiento farmacológico. Este último dato podría explicarse por la discrepancia en términos del método para determinar la idoneidad de iniciar el tratamiento con metilfenidato21.

El diagnóstico del TDAH se basa en la observación de la conducta del niño. Aunque en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5)22 se especifica que los síntomas deben interferir de forma significativa en el rendimiento escolar, los logros académicos y el rechazo social para poder diagnosticar el TDAH, en ocasiones los médicos basan el diagnóstico únicamente en la presencia de síntomas, lo que conduce a diagnósticos erróneos23. El DSM-5, más utilizado en clínica y en investigaciones científicas, da lugar a 3-4 veces más diagnósticos que el protocolo de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE/ICD)24, que establece unos criterios diagnósticos más restrictivos. Por tanto, en función de la utilización de uno u otro criterio variará el diagnóstico o no de TDAH, encontrándose en la mayoría de las ocasiones en una zona de ambigüedad sano-enfermo, en la que el diagnóstico final y la implantación de tratamiento dependen en último grado de la persona que diagnostique y del entorno social23.

Los resultados obtenidos en cuanto a distribución por sexo coinciden bastante con los patrones epidemiológicos del TDAH. El tratamiento con metilfenidato y atomoxetina es de 2 a 4 veces más frecuente en niños que en niñas15,25,26, del mismo modo que la prevalencia estimada de TDAH es entre 2 y 2,5 veces superior en niños2,19,27. En nuestro estudio se han obtenido razones de tasas de consumo de entre 2,5 y 4,5. Este resultado es habitual en la bibliografía y se encuentra citado en el DSM22 con una proporción de 4:1 para la población general. No es posible conocer hasta qué punto se trata de una diferencia en el comportamiento de género y cuánto se debe a un infradiagnóstico de la enfermedad en mujeres. En distintos estudios se han venido observando tasas de crecimiento de la prescripción de medicamentos para TDAH algo superiores en mujeres15,28.

Las mayores tasas de consumo observadas en nuestro estudio son para la franja de edad de entre 10 y 14 años, coincidente con el último ciclo de primaria y el primer ciclo de secundaria. En un estudio realizado en Alemania16, se encontraron mayores prevalencias de TDAH entre los 6 y 11 años, si bien el inicio del tratamiento farmacológico se producía fundamentalmente a partir de los 10 años (41,3%). En Dinamarca, en un estudio realizado con una cohorte de niños nacidos entre 1999 y 2001, se determinó la edad media de inicio del tratamiento en los 11,9 años, encontrándose las prevalencias de tratamiento más altas en el grupo de 10 a 13 años14. En estos datos podría estar influyendo el hecho de que los efectos adversos del metilfenidato son más intolerables en edades más tempranas29 y que en niños menores de 13 años existe una mayor adherencia al tratamiento, ya que a estas edades dependen y actúan de acuerdo con las decisiones tomadas por los padres30.

Por último, nuestros datos también muestran importantes diferencias en las tasas de consumo para los diferentes municipios de la Región de Murcia. Esto sugiere una gran heterogeneidad en cuanto a la percepción y sensibilidad a los problemas relacionados con el TDAH entre padres, docentes y médicos. Estudios realizados en Estados Unidos31,32 y Suiza13 encontraron también importantes diferencias entre áreas geográficas y sociales, con prevalencias más bajas en las zonas rurales y semirrurales relacionadas con la reducción de la accesibilidad al tratamiento, a pesar de que a veces las tasas de diagnóstico eran relativamente altas31. Nuestros datos muestran mayores tasas de consumo en zonas urbanas, especialmente entre adolescentes (15 a 19 años).

El estudio presentado tiene algunas limitaciones que se deben tener en cuenta y que son comunes a estudios de utilización de medicamentos. Una de las principales limitaciones de este estudio es el hecho de que no se disponga de registros de los diagnósticos clínicos, si bien es cierto que la única indicación de metilfenidato y atomoxetina autorizada en España es el tratamiento del TDAH. Por otro lado, solo se ha considerado una DDD para cada principio activo, cuando las dosis empleadas pueden ser distintas por indicación o edad del paciente. Una corrección de estos parámetros implicaría, por tanto, una disminución de los valores de DHD obtenidos en este estudio. Aunque a lo largo del trabajo se utilizan las palabras «utilización» y «consumo», lo que realmente se mide es la dispensación de medicamentos. A pesar de las limitaciones comentadas, el estudio aporta información que puede ser útil para profundizar en el conocimiento de la utilización de estos de medicamentos en nuestro medio.

Podemos concluir que se ha producido un importante aumento del uso de los medicamentos para el TDAH en la población infantil y adolescente de la Región de Murcia, con un mayor número de niños tratados respecto a niñas, si bien las tasas de consumo siguen siendo inferiores a los datos de otras comunidades autónomas o países de nuestro entorno. Se observa una gran variabilidad geográfica, con un mayor consumo en adolescentes en zonas urbanas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Diego P. Sánchez, farmacéutico titular de oficina de farmacia, declara no tener ningún tipo de vinculo con los laboratorios comercializadores de los medicamentos incluidos en el presente estudio.