La vacunación infantil constituye la medida preventiva más eficaz de todos los tiempos. En el sigloXXI, dicha medida podría morir de su propio éxito. Algunas enfermedades inmunoprevenibles están casi desapareciendo, y ello induce a la población a pensar que ya no existen, o a minusvalorar sus riesgos1.

El verdadero hito en el nacimiento de los movimientos «antivacunas» data de 1998, año en el que la revista The Lancet publica el artículo de Wakefield et al.2, donde se relacionaba la vacuna del sarampión con el desarrollo de autismo, entre otras enfermedades. Diez años más tarde, después de que el Colegio de Médicos Británico condenara la investigación de Wakefield calificándola como no ética, le expulsara del colegio y le retirara la licencia para ejercer medicina, la revista The Lancet3 se retractó del artículo. El daño ya estaba hecho.

En 2011, Grossman et al.4 publicaron los resultados de una encuesta respondida por 393 pediatras de atención primaria de 24 países europeos. El 93% estimaba que el rechazo total a las vacunas era inferior al 1% y el rechazo parcial, un 1-5%. En el mismo año, en EE.UU. se estimaba el rechazo total en un 6-8%.

La Asociación Americana de Pediatría (AAP) se posiciona5 en 2013 sobre la actitud que debería tomar un pediatra ante el rechazo de la vacunación infantil por parte de los padres. Se reafirma en el documento previamente publicado6 en 2005, realizando solo un cambio en el texto, con el que se sugiere una actitud más activa por parte de los pediatras ante este problema.

La AAP recomienda6,7:

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  Escuchar las preocupaciones de los padres con respeto y atención.

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  Tener en cuenta que las vacunas no están libres de riesgos ni son efectivas al 100%.

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  Informar con claridad sobre los beneficios y riesgos conocidos de las vacunas, y también de los riesgos de no estar vacunado.

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  Facilitar fuentes de información fiables.

En ocasiones, el rechazo responde a motivos que pueden resolverse. Cada situación se debe enfrentar de forma individual y tratar de ofrecer una solución6,7. Si a pesar de un abordaje adecuado los padres siguen rechazando la vacunación, la AAP indica que la decisión se debe respetar, salvo si se pone al niño en situación de riesgo grave.

La postura al respecto del Comité de Ética de la Asociación Española de Pediatría (AEP) es la siguiente8:

• 1.

  En una sociedad plural como la actual, debemos asumir que en ocasiones se producirán desacuerdos con los padres, y no solo en el tema de las vacunaciones, debido a las diferentes formas de entender el contenido de la beneficencia para los niños.

• 2.

  El respeto a la autonomía no nos exime de argumentar e intentar persuadir (siempre que haya evidencia científica del beneficio de nuestra recomendación, como en este caso) para conseguir actitudes y decisiones saludables para los niños.

• 3.

  Es indispensable la actitud de respeto y empatía, así como evitar la confrontación, con el objetivo de buscar acuerdos, fomentando la responsabilidad compartida.

A pesar de las recomendaciones anteriores, son escasas las publicaciones a nivel nacional que demuestran el éxito de las sugerencias descritas9. El convencimiento de la filosofía «antivacunas» es firme y difícil de cambiar9. Casi tan complicado como que los pediatras no rechacen a los padres que ponen en riesgo la vida de sus hijos.

En noviembre de 2014, un hospital terciario desarrolla una consulta monográfica sobre asesoramiento en vacunas, pionera un nuestro país, en la que se dedica tiempo y exclusividad a los padres que deciden no vacunar a sus hijos, y en la que se aplican las recomendaciones actuales de la AAP y la AEP. La consulta hospitalaria se plantea como un apoyo a la excelente labor de asesoramiento que ya se realiza en atención primaria.

El objetivo principal del estudio es analizar el éxito de las recomendaciones de la AAP y la AEP, según el número de padres que, tras una o varias consultas, aceptan la vacunación de sus hijos. Los objetivos secundarios son: detallar los diferentes motivos por los que los padres deciden no vacunar a sus hijos y estudiar el perfil sociológico de dichos progenitores.

Estudio descriptivo de tipo transversal, prospectivo y unicéntrico. La población de estudio son niños menores de 16 años no vacunados correctamente, cuyos padres solicitan de forma voluntaria cita en nuestra consulta. El reclutamiento de los pacientes tiene lugar desde los centros de atención primaria, desde urgencias pediátricas del hospital, y a través de carteles informativos en los principales pueblos y ciudades en los que nuestro hospital es el centro sanitario de referencia.

Criterios de inclusión:

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  Niños menores de 16 años.

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  Residentes en la comunidad autónoma donde se realiza el estudio.

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  No vacunados o no correctamente vacunados según el calendario de la comunidad autónoma donde se realiza el estudio.

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  Aceptación voluntaria por parte de los padres para acudir a una consulta sobre asesoramiento en vacunas, en la que no se administrarán las vacunas propiamente dichas, y en la que no existirá ningún beneficio ni para el pediatra ni para el niño o familiares, salvo el derivado de la administración posterior de las vacunas, en caso de que así fuera.

Criterios de exclusión:

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  Padres que busquen en la consulta un refuerzo del seguimiento del niño sano en su centro de salud.

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  Padres que busquen en la consulta la gratuidad de las vacunas no financiadas por el sistema público de salud.

Fuente de información del estudio: recogida de datos mediante encuesta realizada en la propia consulta (anexo 1), diseñada mediante la tecnología de Google Drive®. Se decide realizar un primer corte del estudio al año y 4 meses de la apertura de la consulta.

Las encuestas se realizan del 1 de noviembre de 2014 al 1 de marzo de 2016 y se recogen las siguientes variables:

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  Por parte del niño: sexo, edad y antecedente de enfermedades inmunoprevenibles.

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  Por parte de los padres: edad, nivel de estudios, estado de vacunación, antecedentes personales negativos con respecto a la vacunación, motivos principales por los que han decidido no vacunar a sus hijos, fuentes de información y otros aspectos del perfil sociológico relacionado con la no vacunación. Al final de la encuesta se pregunta sobre si les ha resultado adecuada la consulta y sobre si aceptan o valoran la vacunación de sus hijos. En caso positivo, se recomiendan las pautas aceleradas10 sugeridas por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP.

Se asesora a las familias sobre la conveniencia de administrar las vacunas incluidas en el calendario oficial de la comunidad autónoma donde se realiza el estudio. También se aconseja administrar las vacunas no incluidas en dicho calendario, y se sugieren las pautas de inmunización recomendadas por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP11.

El análisis descriptivo de las variables se concreta mediante el cálculo de las distintas frecuencias relativas, mediante el programa estadístico SPSS v21.0. El investigador principal del estudio es el único que ha tenido acceso a los datos de la encuesta, recogidos únicamente con fines estadísticos.

Durante los primeros 16 meses de funcionamiento de la consulta acuden 20 familias. La edad mediana de los padres es 31 años y la edad mediana de sus hijos es 2 años.

Un 80% de los niños no tiene puesta ninguna vacuna, el 15% sí tiene alguna vacuna, y una familia pregunta solo por la vacuna del virus del papiloma humano y la triple vírica, estando su hija correctamente vacunada del resto. Dos niños no vacunados han sufrido una enfermedad inmunoprevenible, en ambos casos tosferina. Uno de ellos precisó ingreso en una UCIP durante 2 semanas, a pesar de lo cual los padres decidieron seguir sin administrar las vacunas.

Con respecto a los padres, el 100% declaran haber recibido correctamente las vacunas de la infancia. Se decidió confiar en esta notificación, sin necesidad de solicitar la cartilla de vacunación de los padres para confirmarlo. El 45% refieren un rechazo absoluto a las vacunas, el 25% un rechazo de la mayoría, otro 25% solo rechazan algunas vacunas y una familia refiere que no considera que rechace las vacunas, pues tan solo desea información. Un 65% de los padres tienen estudios universitarios (35% diplomados, 25% licenciados, 5% doctorado), frente al 30% que tienen estudios de bachiller y un 5% primaria. Ninguno refiere no tener ningún tipo de estudios.

Un 30% de los padres han tenido alguna experiencia previa negativa con respecto a la vacunación, que afectó directamente a un familiar. No hay ningún caso de enfermedad grave, se trata fundamentalmente de episodios de hipotonía transitoria tras la administración de las vacunas y de síndromes febriles que ocasionaron un cuadro convulsivo típico. Cuando se pregunta si dicha experiencia afectó a algún conocido, el porcentaje asciende al 70%. En este caso, sí se refieren 4 casos de autismo, 2 de anafilaxia, 2 de esclerosis múltiple y uno de fatiga crónica. No se aporta ninguna documentación clínica sobre dichos casos.

Las fuentes de información que consultan los padres contrarios a la vacunación son las siguientes: 75% páginas web de Internet, 70% redes sociales, 60% amigos, 40% asociaciones y 15% médicos. La asociación más nombrada es la Liga para la Libertad de la Vacunación, seguida por la Asociación de Afectadas por la Vacuna del Papiloma y la Asociación Afectados por Vacunas.

Los motivos referidos para no administrar las vacunas se especifican en la tabla 1. En la tabla 2 se detallan aspectos relacionados con el perfil sociológico de los padres contrarios a la vacunación.

Al 90% de los padres les resulta interesante la consulta. El tiempo mediano dedicado a cada familia es de 30min por cada visita, incluyendo el tiempo dedicado a la encuesta. El 40% realiza solo una visita, otro 40% 2 visitas, un 15% 3 visitas, y una familia más de 3 visitas.

La decisión final de los padres fue la siguiente: el 45% aceptó la vacunación completa, el 45% aceptó una vacunación parcial (de ellos, el 56% vacunación completa salvo triple vírica), y un 10% decidió seguir sin vacunar a sus hijos, siendo los mismos padres que consideraron no interesante la consulta.

Los padres contrarios a la vacunación no actúan de forma frívola ni imprudente. Como cualquier otro progenitor, solo buscan lo mejor para sus hijos, aunque en este caso estén equivocados, según la evidencia científica actual. La decisión no se toma de forma irracional; se trata de sujetos muy informados que han tardado tiempo en concluir que lo mejor para sus hijos es no vacunarles. El problema es que la fuente de información tiene una base poco científica, y los padres acceden a ella habitualmente a través del mundo 2.0 (Internet y redes sociales), donde los «antivacunas» se mueven con una extraordinaria agilidad, mientras que no es así en la mayoría de los profesionales sanitarios. Basta con preguntar en cualquier colectivo médico qué porcentaje de facultativos tienen un perfil de Twitter activo.

En la consulta, una de las claves principales es que la primera regla de la empatía es el respeto. Si la respuesta del pediatra ante una familia «antivacunas» es el enfado, los padres seguirán sin vacunar a sus hijos. No se trata de convencer ni discutir, se trata de vacunar, y es la salud del niño la que debe ser protegida. De hecho, se debe intentar erradicar el término «antivacunas», pues a la mayoría de las familias les resulta peyorativo y estigmatizante. Ellos refieren que tienen dudas con respecto a la vacunación, y que han elegido no vacunar a sus hijos, pero que dicha decisión es modificable.

Existe suficiente información y evidencia científica para rebatir los argumentos de la no vacunación12-16:

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  En España hay más de 50 vacunas comercializadas17,18. Solo el toxoide tetánico Leti19 lleva tiomersal entre sus excipientes (0,05mg), y se trata de una vacuna cuya comercialización se encuentra suspendida17. Por tanto, en la actualidad, se puede afirmar que ninguna de las vacunas disponibles y comercializadas en España lleva mercurio ni derivados mercuriales.

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  Algunas vacunas llevan aluminio. Se emplea como adyuvante, en cantidades ínfimas, y es necesario para conseguir que la inmunización sea efectiva12,14,16. La propia lactancia materna, en una madre que siga una dieta normal, y muchos otros alimentos, como el pescado, presentan cantidades mayores de aluminio de forma natural12,16.

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  La mejoría de las condiciones higiénico-sanitarias ha conseguido, efectivamente, disminuir la incidencia de algunas enfermedades. Lo que consigue su eliminación es la vacunación sistemática de toda una comunidad12.

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  Ningún estudio ha demostrado una relación causal directa entre las vacunas en general y el desarrollo de autismo, muerte súbita del lactante, esclerosis múltiple, leucemia u otras enfermedades graves, sobre todo neurológicas. El nexo temporal existirá siempre con una vacuna, pero es el nexo causal el que debe ser demostrado, y en la actualidad esto no ha sido descrito12-16.

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  La inmunidad producida por la infección es mayor que la pasiva (vacuna), y más duradera. Esto ocurre siempre y cuando se supere la enfermedad y no deje secuelas. La mayor protección tras la infección no justifica asumir los riesgos derivados de padecer una enfermedad infecciosa grave12,16.

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  Las vacunas precisan conservantes y estabilizantes, como tantos otros productos sanitarios y alimentos. Sin ellos, los productos caducan y se contaminan12,16.

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  El riesgo general de anafilaxia es de 1 por cada millón de dosis administradas12,16,20. El riesgo de anafilaxia existe también con cualquier otro medicamento, alimentos, productos cosméticos, etc.

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  Todo en la vida supone un negocio, incluidas las vacunas, el movimiento «antivacunas» y la homeopatía.

Existe una contradicción significativa en la mayoría de los padres contrarios a la vacunación. Por un lado, reniegan del uso de las vacunas, medicamentos que han superado numerosos y exigentes ensayos clínicos controlados y aleatorizados, así como largos periodo de farmacovigilancia sin detectar efectos adversos graves, tras administrar varios millones de dosis. Sin embargo, aceptan el uso de la homeopatía en niños y la administran a sus hijos. Estos productos, regulados en España por la Ley 29/2006 y el Real Decreto 1345/2007, se consiguen en cualquier farmacia sin prescripción médica, no han demostrado ningún tipo de eficacia, no han sido sometidos a ensayos clínicos relevantes y, además, no están exentos de efectos secundarios significativos21.

Hay que dedicar tiempo a estas familias pues, generalmente, la decisión de no vacunar no ha sido tomada de forma frívola e irracional. En una consulta rápida de 5-10min los padres no van a cambiar de opinión. Al igual que ante niños inmigrantes o adoptados, debemos considerar al niño no vacunado como una oportunidad de vacunar. Una de las máximas de la consulta es: «mejor una vacuna que ninguna», debiendo ofrecer la posibilidad de «vacunación a la carta». No deben existir trámites administrativos ni burocráticos que supongan obstáculos ante una familia que decide vacunar a su hijo, aunque sea de forma parcial.

También hay que explicar que el movimiento contrario a la vacunación es una moda exclusiva del primer mundo. Hay más de 18millones de niños no vacunados, y solo 0,1millones viven en países desarrollados22. En aquellas regiones del planeta en las que no existe acceso a un sistema sanitario avanzado, la decisión de no vacunar es incomprensible.

Hay que exponer los riesgos de no inmunizar, tanto para el propio niño como para la comunidad. Explicar sin asustar. Ser asertivo. Informar sin castigar. Si los padres salen de la consulta y mantienen a su hijo sin vacunar, deben asumir los riesgos y es opcional que, desde el punto de vista médico-legal, firmen un documento de no vacunación23. En nuestra consulta de momento hemos decidido no entregarlo, pues de alguna manera creemos que empobrece la empatía generada con los padres, y preferimos dejar siempre abierta la posibilidad de una nueva consulta. Desde el punto de vista médico-legal, es suficiente reflejar en la historia clínica la decisión voluntaria de no administrar las vacunas.

Los padres también deben saber que, cuando un niño no vacunado consulta a cualquier pediatra, es posible que se deban solicitar más pruebas complementarias, así como prescribir tratamientos más agresivos, que no serían necesarios si el estado de inmunización fuera adecuado.

La principal limitación del estudio tiene lugar en la fase de reclutamiento, pues solo acuden a la consulta los padres que están dispuestos a dialogar o tienen dudas sobre vacunas. Esto supone un sesgo, puesto que es más fácil asesorar a unos padres con dudas que a los convencidos de no vacunar. Sin embargo, se trata de una limitación imposible de obviar, pues si no podemos obligar a vacunar, tampoco podemos obligar a asistir a nuestra consulta.

De hecho, los países que obligan a vacunar presentan tasas de vacunación peores que los países como el nuestro8,11,16, en el que la elección es libre (salvo epidemias). Un ejemplo a seguir podría ser Australia, donde los padres que deciden no vacunar tienen menores beneficios fiscales24 por cada hijo, y donde las tasas de vacunación son óptimas. Por otro lado, sería razonable valorar algún tipo de sanción para los médicos que se posicionan claramente en contra de la vacunación. Sería lógico considerarlo ante cualquier facultativo que recomendara fumar a sus pacientes, ya que iría en contra de la evidencia científica y el código deontológico. De igual manera, todos los médicos contrarios a la vacunación atentan contra la salud de los niños y, sobre todo, de la comunidad. El Colegio de Médicos de Barcelona sugirió recientemente esta posibilidad25, si bien la propuesta fue posteriormente rechazada por la Organización Médica Colegial26.

Las familias que deciden no vacunar a sus hijos constituyen un reto para los pediatras, al que tenemos que hacer frente con decisión. Existe información suficiente para saber cómo manejarnos en esta situación. Los profesionales sanitarios debemos adoptar una actitud positiva, dejando a un lado la crítica no constructiva en la que a veces nos enredamos1. La consulta pionera que se presenta en este documento es un buen ejemplo de ello, con unos resultados satisfactorios y prometedores. Se trata de un tipo de consulta fácilmente reproducible en otros centros sanitarios. El convencimiento de los padres que deciden no vacunar a sus hijos es firme y difícil de cambiar. Tiempo para escuchar, respeto, empatía, paciencia y transmisión de buena información han constituido las claves de nuestros resultados.

Este manuscrito no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.