La bronquiolitis aguda es la infección respiratoria que constituye la principal causa de ingreso durante los meses de invierno1,2. Aunque la mayoría de casos son autolimitados y pueden ser manejados en el domicilio, el 1-5% requieren ingreso hospitalario, y de estos el 5-15% precisan asistencia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)2–6. La edad inferior a 6 semanas constituye un factor de riesgo de gravedad, y aproximadamente el 30-50% de los pacientes que ingresan en la UCIP son menores de un mes4.

El tratamiento de la bronquiolitis es motivo de controversia. No se ha demostrado que ningún tratamiento sea capaz de alterar el curso natural de la enfermedad, sin embargo, alguno de ellos puede prevenir la aparición de complicaciones y mejorar bienestar del paciente. La evidencia científica apoya como opciones terapéuticas el uso de medidas de soporte y la ventilación mecánica2,6–10. En los últimos años se ha extendido el empleo de suero salino hipertónico (SSH) nebulizado en la bronquiolitis moderada, así como la ventilación no invasiva (VNI) y oxigenoterapia de alto flujo (OAF) como terapias de soporte para evitar la ventilación mecánica invasiva (VMI) en pacientes con bronquiolitis grave6,11–20. Aunque la VNI ha demostrado ser una herramienta útil en el paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria, su utilización puede estar limitada en lactantes pequeños por mala tolerancia de la técnica21. La OAF es una técnica de soporte respiratorio no invasiva, que ofrece un flujo de aire y oxígeno, caliente y humidificado, por encima del flujo pico inspiratorio a través de una cánula nasal y ha demostrado su utilidad en el manejo de la bronquiolitis moderada-grave14,15,22–27. Esta técnica ha sido evaluada en edad neonatal en el tratamiento de la enfermedad respiratoria del prematuro en comparación con la CPAP28–32, sin embargo, existe escasa evidencia publicada de su uso en neonatos con bronquiolitis32.

El objetivo de este trabajo ha sido determinar si la instauración de OAF con cánula nasal en una unidad neonatal disminuye la necesidad de ventilación mecánica en neonatos hospitalizados con bronquiolitis aguda. Adicionalmente se analizó la evolución clínica de los pacientes tratados con OAF y sus complicaciones.

Estudio de cohortes ambispectivo, realizado en la Unidad Neonatal IIB del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, España, que incluyó: 1) una cohorte prospectiva de los neonatos ingresados con bronquiolitis desde octubre de 2011, fecha de instauración de la OAF en la unidad, hasta abril de 2015 (período-OAF); 2) comparación con una cohorte histórica de los neonatos ingresados con bronquiolitis en el período previo a la incorporación de esta técnica, desde enero de 2008 a mayo de 2011 (período pre-OAF).

El diagnóstico de bronquiolitis se realizó según la definición de McConnochie, que considera el primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas33. Los criterios de inclusión fueron: edad cronológica ≤28 días en recién nacidos a término o edad gestacional corregida ≤42 semanas en prematuros (<37 semanas de gestación). Se excluyeron pacientes con inestabilidad hemodinámica, sepsis o necesidad de intubación al ingreso.

Se estableció como variable principal la necesidad de ventilación mecánica (VNI y VMI) durante los 2 períodos de estudio y se registraron otras variables, tales como sexo, edad gestacional, peso al nacimiento, edad y peso al ingreso, agente etiológico, tipo de lactancia, antecedente de administración de palivizumab, comorbilidades, tratamientos farmacológicos recibidos durante el ingreso, tiempo de estancia hospitalaria y necesidad de traslado a UCIP.

El estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Se incluyeron un total de 112 neonatos, 56 del período-OAF (2011-2015) y 56 de la temporada previa a la instauración de la técnica de alto flujo (2008-2011). No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto a las características basales de los pacientes y los tratamientos farmacológicos recibidos (tabla 2).

Las técnicas de soporte respiratorio utilizadas fueron diferentes en los 2 períodos, y se observó que el uso de OAF produjo una disminución significativa de la necesidad de VNI (30,4% vs 10,7%; p=0,01), con un RR de 0,35 (IC 95%: 0,15-0,83), una RAR de 19,6% (IC 95%: 5,13-34,20) y un NNT de 5. No se observó diferencia significativa en la reducción de VMI. La duración de días de estancia hospitalaria fue similar en los 2 grupos (5,92 pre-OAF vs 6,03 en período-OAF; p=0,688) (tabla 2).

Se analizaron los pacientes que recibieron soporte respiratorio con OAF en el período 2011-2015 (n=22). La tabla 3 muestra las características basales y tratamientos administrados en este grupo de pacientes.

La técnica de OAF se inició con una media de flujo de 6,8l/min (DE: 1,5). El flujo se aumentó progresivamente hasta alcanzar el valor máximo a las 12h con una media de 8,1l/min (DE: 1,7), como se observa en la figura 1. El flujo máximo administrado fue de 10l/min y de 3l/kg/min, con FiO2 máxima de 0,40.

Figura 1.

A. Gráfico de medias (IC 95%) de flujo l/min administrado durante las primeras 48h de soporte respiratorio con OAF. B. Se muestra las medias y desviación típica (DE) de flujo (l/min) en diferentes intervalos de tiempo.

(0.4MB).

El tratamiento con OAF produjo una disminución significativa de la FC desde 160±15,4 hasta 150,2±11,6 (p=0,03), FR desde 59±14,6 hasta 48,7±8,6 (p=0,01) y escala de gravedad de WDF desde 7 (6,8-8,3) a 6 (5-7) (p=0,001), a partir de las 3h de inicio del tratamiento. Además se obtuvo un descenso significativo de la pCO2 de sangre capilar desde 55,7±7,2 hasta 51,1±6,8 (p=0,012) a las 6h. Se observó una tendencia decreciente de los diferentes parámetros valorados durante todo el tratamiento alcanzando una fase de mayor estabilidad clínica a las 18-24h (FC: 141±14, FR: 44±8, pCO2 de 48,7±6 y escala de gravedad de WDF de 4 (4-5) (fig. 2).

Figura 2.

Evolución temporal de parámetros cardiorrespiratorios y escala de gravedad de Wood Downes Férres durante las primeras 48h de tratamiento con OAF. A Frecuencia cardiaca (media, IC 95%). B. Frecuencia respiratoria (media, IC 95%). C. Valor de pCO2 obtenido de gasometría capilar (media, IC 95%). D. Escala de gravedad de Wood Downes Férres (mediana, rango intercuartílico).

(0.5MB).

No se observaron efectos adversos tales como neumotórax, intolerancia a la técnica, hipotermia, erosión en el sitio de la cánula o aspiración de alimentación.

El 86,3% de los pacientes recibieron alimentación enteral durante el tratamiento, por succión o sonda orogástrica, tras un período de estabilización inicial con una mediana de horas de dieta absoluta de 12,3 (7,8-25).

Se observó fracaso de la técnica en 5 pacientes (22,7%; IC 95: 7,8-45,4) que requirieron tratamiento escalonado con VNI. Las causas de fracaso fueron: acidosis respiratoria (60%), necesidad de >FiO2 0,40 (20%) y empeoramiento del trabajo respiratorio (20%). Ningún paciente precisó intubación ni traslado a UCIP o neonatales. Durante este período un paciente fue tratado con VNI sin haber recibido soporte respiratorio previo con OAF, por cumplir criterios de gravedad al ingreso.

La mediana de duración de OAF fue de 57h (34,5-80,1) y de estancia hospitalaria de 8,1 días (6,6-9,7).

El principal hallazgo del presente estudio fue la disminución significativa de la utilización de VNI tras la instauración de la OAF en una unidad neonatal. Además, en la etapa pre-OAF 2 pacientes precisaron VMI, mientras que en la época de instauración de la técnica de alto flujo ninguno requirió intubación ni traslado a la UCI.

Diversos trabajos han demostrado que la VNI es una herramienta útil en el tratamiento de la bronquiolitis severa, siendo su principal ventaja la disminución de complicaciones asociadas a la VMI12,17. Sin embargo, su uso puede presentar dificultades en lactantes pequeños, por limitaciones relacionadas con la interfase o mala tolerancia, requiriendo en algunos casos la administración de sedación21,34. Además, precisa de respiradores para su aplicación y en muchas ocasiones traslado a UCI, lo que supone un aumento en el coste económico del tratamiento. Por estos motivos consideramos que la disminución del uso de VNI constituye un beneficio importante para el manejo del paciente con bronquiolitis, además de reducir el gasto sanitario, aunque el presente estudio no ha analizado estos datos.

Respecto a las características de la población, observamos neonatos sin antecedentes de riesgo perinatal relevantes tales como displasia broncopulmonar, gran prematuridad o cardiopatía cianosante, y esto podría ser explicado por el nivel asistencial de la unidad neonatal. La muestra no representa a la población neonatal con factores de gravedad, por lo que los resultados deberían ser interpretados con cautela y su aplicación podría estar limitada a poblaciones con características similares a la nuestra.

Estudios previos han demostrado que la OAF disminuye la necesidad de intubación del 23% al 9% en pacientes con bronquiolitis ingresados en UCIP21. Un estudio retrospectivo que incluyó niños menores de 24 meses con diferente enfermedad respiratoria ingresados en UCIP observó que en el subgrupo de pacientes con bronquiolitis el 25% requirió VNI después de la terapia de alto flujo, y el 4% VMI23. Otro estudio prospectivo evaluó la OAF en pacientes con bronquiolitis en una planta de hospitalización pediátrica, obteniendo una reducción significativa del porcentaje de ingresos en UCIP respecto a temporadas previas. El 20% requirió ingreso en UCIP tras la terapia de alto flujo (16% VNI y 4% VMI)25.

Similar a los trabajos publicados, en el presente estudio el 22,7% de los pacientes requirió VNI después de la terapia de alto flujo, sin embargo, la población y el ámbito de estudio son diferentes. Algunos estudios en los que valoran la utilización de la OAF en lactantes con bronquiolitis incluyen población neonatal en su diseño, pero no ofrecen resultados concretos en este grupo de pacientes14,35. La vulnerabilidad de los neonatos por inmadurez de su sistema inmunológico, que conlleva mayor riesgo de gravedad de bronquiolitis, determina que sea una población con marcadas diferencias a las estudiadas previamente. El presente estudio constituye uno de los primeros trabajos que valora la OAF en el tratamiento de la bronquiolitis exclusivamente en edad neonatal, y aunque no fue posible demostrar una reducción en la tasa de intubación los resultados obtenidos demuestran que la OAF es eficaz en la población neonatal con bronquiolitis, puesto que su uso redujo la necesidad de VNI del 30,4 al 10,7%.

Estudios realizados en UCIP han demostrado una disminución del tiempo de hospitalización con el uso de OAF22. En el presente estudio no se observó diferencia significativa en los días de hospitalización entre los 2 períodos. Este hecho puede ser explicado porque el análisis del tiempo de hospitalización se realizó excluyendo a los pacientes que requirieron traslado, puesto que el seguimiento no fue realizado por el centro y equipo investigador. Esto implica que el tiempo de hospitalización del período pre-OAF probablemente esté subestimado, ya que estudios previos relacionan el mayor tiempo de hospitalización con la necesidad de intubación22.

La fase prospectiva del estudio permitió analizar la evolución de los neonatos tratados con OAF. Se observó mejoría rápida y progresiva de la FC, FR y escala de gravedad durante el tratamiento, con una fase de mayor estabilidad clínica a las 18-24h. Esta mejoría permitió que el 86,3% de los neonatos pudieran ser alimentados por vía enteral, tras un período de estabilización inicial.

Por otra parte, se obtuvo una reducción significativa de la pCO2 desde las 6h de tratamiento, variable que ha sido poco analizada con el uso de esta técnica. Se ha demostrado que la OAF consigue una PEEP de 4±1,99cmH2O, produciendo un aumento en la presión media de la vía aérea36,37. La mejoría del estado clínico con disminución de la fatiga de los músculos respiratorios, y un posible reclutamiento del volumen pulmonar podrían contribuir a mejorar el intercambio gaseoso con la consecuente disminución de la pCO2.

En esta cohorte la OAF se inició con una mediana de escala de WDF de 7, compatible con grado moderado de gravedad. El inicio temprano de OAF podría ser el elemento clave para lograr un resultado óptimo, pues aliviar el trabajo respiratorio evita la progresión hacia la fatiga de los músculos respiratorios y la aparición de atelectasias38.

Aunque se han reportado 3 casos con efectos adversos con el uso de OAF en lactantes y niños39, en el presente estudio no se registraron complicaciones con el flujo administrado. Estudios previos han demostrado que la administración de flujos ≥2 l/kg/min genera una presión faríngea media ≥4cmH2O que se correlaciona con resultados clínicamente relevantes como mejoría del patrón respiratorio14. El flujo administrado en nuestra cohorte fue el necesario para lograr mejoría clínica sin evidenciar efectos secundarios.

Los resultados obtenidos deben ser interpretados considerando sus limitaciones y fortalezas. Entre las primeras citamos su diseño, con ausencia de aleatorización, lo que podría conllevar la presencia de errores. Con la finalidad de controlar un posible sesgo de selección se incluyó a todos los pacientes con bronquiolitis y se elaboró un protocolo donde se establecieron criterios para el uso de OAF, y de esta manera se procuró evitar el sobretratamiento con esta técnica. Las medidas de soporte y las indicaciones de VNI fueron las mismas utilizadas en la temporada previa a la instauración de la OAF, con lo que se trató de minimizar el posible «efecto período». El análisis de los datos demostró que los grupos fueron similares respecto a sus características basales y otros tratamientos recibidos, lo que permitió obtener resultados con adecuada validez. Aunque somos conocedores de que su diseño conlleva un menor control de sesgos, los resultados obtenidos podrían servir de punto de partida para futuros estudios.

Entre las fortalezas destacamos que este es uno de los primeros estudios publicados que valora el efecto de la técnica de OAF en neonatos con bronquiolitis. Tomando en cuenta que la época neonatal se diferencia claramente del resto de edades pediátricas, constituyendo un grupo de riesgo que representa un elevado número de ingresos en UCIP en época epidémica, es de gran relevancia mostrar resultados en este grupo de pacientes.

Concluimos que la OAF con cánula nasal es una terapia eficaz, fácil de utilizar, bien tolerada, que permite disminuir el porcentaje de VNI en neonatos con bronquiolitis, además de facilitar la nutrición enteral. Su fácil manejo la convierte en una técnica ideal para ser utilizada en unidades neonatales de nivel i y ii, lo que llevaría a mejorar la gestión de recursos, procurando destinar las UCI neonatales y pediátricas para aquellos pacientes que requieran asistencia respiratoria intensiva.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.