Entre febrero del 2009 y mayo del 2012 se llevó a cabo un estudio epidemiológico prospectivo en 7 centros españoles (Proyecto GSK: 111425) para el que fueron reclutaron niños de 3 a 36 meses de edad con OMA confirmada por otorrinolaringólogo y que podían proveer una muestra de exudado del oído medio (EOM). Las muestras de EOM se obtuvieron por timpanocentesis; en presencia de otorrea, se recogieron las muestras mediante aspiración con aguja de EOM previa limpieza del conducto auditivo.

El diagnóstico de OMA se hizo sobre la base del inicio agudo y repentino de síntomas en los 3 días precedentes: fiebre, irritabilidad, eritema intenso del tímpano u otalgia, y presencia de EOM. La presencia de exudado en la cavidad del oído medio se caracterizó por el abombamiento del tímpano, la ausencia o disminución de la movilidad del tímpano (evaluada mediante otoscopia neumática), acumulación de líquido detrás del tímpano y/u otorrea (definida como perforación ocurrida en las 48 h previas al reclutamiento).

Se excluyó del estudio a niños hospitalizados durante el episodio de OMA (para evitar la posible confusión con infecciones intrahospitalarias), con otitis externa o media con exudado (OMA de duración superior a las 72 h o con otorrea de más de 48 h previa al reclutamiento), o con drenajes timpánicos in situ. También fueron excluidos los pacientes que recibieron antibióticos para tratar otras enfermedades en las 72 h previas al reclutamiento y a los que se prescribió antibióticos antes de realizarse la timpanocentesis. Por último, fueron excluidos los pacientes con enfermedades no permitidas por el protocolo.

El estudio se hizo conforme a los principios de la buena práctica clínica, incluyendo la Declaración de Helsinki de 1964 y las leyes y normativas españolas. El estudio fue aprobado por el comité ético de cada centro participante y antes de incluir a los pacientes se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres y tutores.

Las muestras de EOM se obtuvieron mediante timpanocentesis, realizada bajo otoscopia con un aspirador CDT reutilizable acoplado a un espéculo CDT o mediante la recogida de muestras de otorrea espontánea. En casos de OMA bilateral, se recogieron muestras de ambos oídos. La timpanocentesis se llevó a cabo sin anestesia. Las muestras de aspirado de EOM fueron inoculadas en medio de transporte de Amies11 y mantenidas a temperatura ambiente durante 16 h (y hasta un máximo de 48 h) antes de su análisis en un laboratorio designado por GSK. En el laboratorio, las muestras de EOM se inocularon en agar de chocolate (con bacitracina para muestras de otorrea) y de sangre (con ácido nalidíxico). La identificación bacteriana se llevó a cabo mediante procedimientos bacteriológicos estandarizados12. Los serogrupos de Spn se determinaron mediante la prueba de Quellung, y los de Hi mediante antisueros monovalentes.

Las muestras con cultivos negativos se sometieron a análisis adicional mediante PCR cuantitativo para detectar la presencia del gen neumocócico de la neumolisina (ply)13, el gen neumocócico wzg14 y el gen omp2 para cepas de Hi capsuladas y no capsuladas15. Se evaluaron las reacciones de PCR inhibidas mediante un control interno positivo exógeno disponible en el mercado (Applied Biosystems, Foster City, EE. UU.). A continuación, se procedió a eliminar los inhibidores de las muestras inhibidas por extracción de una solución al 20% p/v de resina Chelex-100 (BioRad Laboratories, Hercules, EE. UU.). También se hicieron pruebas de sensibilidad a antimicrobianos. Las concentraciones inhibitorias mínimas se obtuvieron por el método E-test (bioMérieux, Craponne, Francia) y se interpretaron de acuerdo con los criterios publicados en 2009 por el Clinical and Laboratory Standards Institute16.

Se analizaron los datos de los niños que cumplieron todos los criterios de selección y para los que se disponía de resultados del análisis del EOM, de acuerdo con los procedimientos establecidos en el protocolo. Se calcularon las proporciones de episodios causados por Spn, por Hi y por otros patógenos bacterianos, y los porcentajes correspondientes a los distintos serotipos de Spn y Hi. El análisis solo incluyó el primer episodio de OMA, excluyendo episodios de OMA recurrente. Se determinó la sensibilidad a antimicrobianos de las cepas de Spn y Hi. Se documentaron los antecedentes de vacunación contra neumococo, Hi tipo b y gripe. Todos los análisis estadísticos se realizaron con la aplicación SAS versión 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, EE. UU.).

De los 125 episodios de OMA, en 124 sujetos registrados durante el período de estudio se analizaron 117 episodios (timpanocentesis, 91; otorrea, 26) correspondientes a 117 sujetos. Solo hubo un participante con 2 episodios de OMA, de los que se excluyó uno. Así, se excluyeron un total de 8 episodios de OMA de los análisis: por violación del protocolo (n=1), por dolencia no permitida por el protocolo (n=4) y por falta de muestra de EOM/otorrea (n=3). La edad mediana de los niños fue de 17 meses (rango: 3-35) y el 60,7% eran varones. Los episodios de OMA se observaron con mayor frecuencia en niños de 11 a 22 meses de edad (46,2%; 54/117) seguidos de niños de 23 a 35 meses (32,5%; 38/117) y de 3 a 10 meses (21,4%; 25/117). El 69,2% de los participantes habían recibido al menos una dosis de vacuna antineumocócica y el 95,7% al menos una de vacuna frente a Hi tipo b. Ninguno de los sujetos había sido vacunado contra la gripe. La tabla 1 presenta información sobre los grupos etarios del estudio, los antecedentes vacunales de los participantes y el tratamiento antibiótico.

Los resultados microbiológicos se exponen en la tabla 2. Se hicieron pruebas de cultivo bacteriano en 117 episodios. Se observó crecimiento bacteriano de algún tipo en los cultivos correspondientes al 66% de los episodios (77/117), de los cuales el 82% (63/77) fueron positivos para al menos uno de los patógenos estudiados (Spn, Hi, Streptococcus pyogenes [Spy] o Moraxella catarrhalis [Mcat]). Los patógenos identificados con mayor frecuencia fueron Hi (42%; 32/77) y Spn (31%; 24/77). Se detectó Spy en 10 muestras y Mcat en una, y hubo coinfección en 10 episodios, en 4 de ellos por alguna de las especies estudiadas: Spn y Hi (n=3); Spy y Hi (n=1). Los cultivos fueron negativos en los 40 episodios restantes. No obstante, se analizaron las muestras de 42 episodios mediante PCR (40 con cultivo negativo y 2 con cultivo positivo), con detección de Hi en el 48% (n=20) y de Spn en el 55% (n=23).

Los resultados combinados de los cultivos y la PCR indicaron la presencia de Hi en 52 episodios de OMA (44%), la presencia de Spn en 46 episodios (39%) y la presencia de tanto Hi como Spn en 17 episodios (15%).

Los serotipos de Spn identificados con más frecuencia en episodios con cultivos positivos fueron el 19F (17%; 4/24) y el 19A (13%; 3/24) (fig. 1). En niños que habían sido vacunados previamente se aislaron serotipos vacunales de la VNC7 (14 y 19F) en el 19% (3/16) de los episodios, y un serotipo vacunal de la VNC7 y la VNC13 (6B) en el 6% (1/16) de los episodios (tabla 3). Se detectó un serotipo vacunal de la VNC7 (19F) en el 25% (2/8) de los episodios en niños no vacunados.

Figura 1.

Distribución de serogrupos y serotipos en los episodios con cultivo positivo para Streptococcus pneumoniae (N=24).

n: número de episodios con aislado de Streptococcus pneumoniae, con sus respectivos serotipos y serogrupos; OTRO: serogrupos 8, 15, 22, 35 (1 episodio cada uno) y 21 (2 episodios).

(0.1MB).

Los 32 episodios en los que se aisló Hi correspondieron a Hi no tipificable (HiNT): el 69% (n=22) en niños vacunados (VNC) y el 31% (n=10) en niños no vacunados (VNC).

En los 24 episodios con muestras positivas para Spn, todos los aislados (100%) fueron sensibles a la cefotaxima, 22 (92%) a la amoxicilina, 17 (71%) a la eritromicina y 17 (74%) a la cefpodoxima (como faltaba un episodio con cultivo positivo para Spn sensible únicamente a la cefpodoxima, solo se incluyeron 23 de los 24 episodios positivos para Spn en el análisis). Diez aislados eran sensibles o tenían sensibilidad intermedia a la penicilina G y 4 (17%) eran resistentes a la penicilina (fig. 2). El serotipo 19A fue con más frecuencia resistente a la penicilina G, la amoxicilina, la cefpodoxima y la eritromicina.

Figura 2.

Sensibilidad a antibióticos de aislados de Streptococcus pneumoniae en episodios de OMA (N=24).

(0.12MB).

En los 32 episodios con cultivos positivos para Hi, todos los aislados (100%) fueron sensibles a la cefpodoxima y la cefotaxima, y 26 (81%) a la amoxicilina/ácido clavulánico. Seis (19%) fueron resistentes a la amoxicilina/ácido clavulánico (fig. 3).

Figura 3.

Sensibilidad a antibióticos de aislados de Haemophilus influenzae en episodios de OMA (N=32).

(0.09MB).

Se observó multirresistencia en el 17% (4/24) de los aislados de Spn: en un episodio, Spn mostró resistencia a la penicilina G, la cefpodoxima y la eritromicina, y en 3, a la penicilina G, la amoxicilina, la cefpodoxima y la eritromicina. También se observó resistencia a múltiples antibióticos en 6 episodios con aislados de HiNT (19%).

De los 81 niños con resultados positivos para al menos uno de los patógenos bacterianos por cultivo y/o PCR, 55 (68%) habían recibido las dosis de VNC adecuadas para su edad: el 61% (11/18) de los de 3-10 meses, el 64% (21/33) de los de 11-22 meses y el 77% (23/30) de los de 23-35 meses. La vacuna administrada fue la VNC7 en 62 niños (77%, de los que 44 [71%] recibieron ≥3 dosis), VNC10 en 9 (11%, de los que 6 [67%] recibieron ≥3 dosis) y VNC13 en 17 niños (21%, de los que 2 [12%] recibieron ≥3 dosis). No se encontraron diferencias significativas con respecto a los antecedentes vacunales entre los niños con cultivos positivos para Hi (p=1,000) y los niños con cultivos positivos para Spn (p=0,9497).