La información de los pacientes menores de 15 años ingresados entre los años 2005 y 2013 inclusive y con diagnóstico al alta de derrame pleural o empiema se obtuvo de la base de datos electrónica de nuestro hospital. Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de estos pacientes para seleccionar a aquellos que desarrollaron derrames pleurales asociados a un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad. Se excluyó a los pacientes con derrames pleurales asociados a tuberculosis u otras enfermedades. Los derrames paraneumónicos se consideraron DPC si el espacio pleural medido en la radiografía simple de tórax era mayor de 1cm y se observaban loculaciones o detritus en la ecografía pleural. El análisis solo incluyó a pacientes con DPC.

Los pacientes fueron ingresados desde el servicio de urgencias de nuestro hospital o transferidos desde otros hospitales. Comparamos 2 grupos de pacientes: aquellos ingresados entre 2005 y 2009 (grupo 1), cuya atención se llevó a cabo conforme a las guías de la British Thoracic Society para el tratamiento de la infección pleural en la infancia5, y los ingresados entre 2010 y 2013 (grupo 2), que fueron tratados de acuerdo con el juicio clínico de los pediatras responsables. Los hallazgos clínicos que llevaron a la decisión de drenar el empiema en pacientes del grupo 2 incluyeron el aumento del esfuerzo respiratorio y la sepsis grave o persistente9,10. La fiebre persistente no se consideró razón suficiente para drenar el derrame al haberse descrito que su duración es larga, se practique o no el drenaje9. En la mayoría de los casos, la inserción del tubo torácico fue llevada a cabo por un radiólogo intervencionista asistido por un anestesista. Los tubos, de tipo pigtail y calibre pequeño, se insertaron mediante la técnica de Seldinger, con guía ecográfica en pacientes sometidos a sedación profunda. En menos ocasiones, especialmente en niños ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el tubo fue insertado por un cirujano pediátrico. Por lo general, no se practicaron toracocentesis ni tomografía computarizada. Las decisiones restantes (retirada del tubo, duración del tratamiento antibiótico, alta hospitalaria, etc.) se tomaron de acuerdo con el juicio clínico de los médicos responsables.

Las historias clínicas de los pacientes seleccionados se revisaron meticulosamente, extrayéndose para cada paciente datos tales como el sexo, la edad, la duración de la estancia hospitalaria (DEH), las comorbilidades, los signos y síntomas, la duración de la fiebre, los resultados de analítica y cultivo de sangre y líquido pleural, los antibióticos administrados, la duración de tratamiento antibiótico, la oxigenoterapia, el ingreso en la UCI, la colocación de tubo de drenaje, las intervenciones quirúrgicas y las complicaciones. No fue posible analizar el estado de vacunación contra neumococo por ser un dato generalmente no registrado.

Las principales variables para la comparación de los grupos 1 y 2 fueron; a) la proporción de niños en los que se colocó un tubo torácico en nuestro hospital, y b) la DEH. Las variables secundarias analizadas fueron los tratamientos empleados, la duración del tratamiento antibiótico y la duración de la fiebre. La duración de la fiebre primaria se calculó como la suma del número de días con fiebre antes del ingreso y el tiempo transcurrido hasta la defervescencia, definido como los días transcurridos entre el ingreso y el primer día con una temperatura menor de 38°C sostenida durante 24 h. La fiebre recurrió en algunos pacientes tras la defervescencia. En estos casos, se calcularon tanto el número total de días con fiebre durante la estancia hospitalaria como el número total de días desde el ingreso hasta la desaparición definitiva de la fiebre.

Se transfirieron los datos al programa SPSS (v17.0 SPSS, Chicago, EE. UU.). El análisis descriptivo incluyó frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, y la media ± desviación estándar (DE) y el rango para variables cuantitativas con una distribución normal, o la mediana, el rango intercuartílico (RIC, P25-P75) y el rango para las variables cuantitativas con distribución no normal. Las variables categóricas se compararon mediante el test exacto de Fisher o el de la χ2 de tendencia lineal. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student (variables con distribuciones normales) o la prueba U de Mann-Whitney (no normales). Los valores de p fueron calculados a 2 colas y el nivel de significación utilizado fue de 0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro hospital.

Doscientos niños fueron dados de alta de nuestro hospital con un diagnóstico de derrame pleural entre 2005 y 2013. Veinticuatro de ellos no presentaron etiología infecciosa y 5 recibieron un diagnóstico de tuberculosis. Los 171 niños restantes tuvieron derrames pleurales paraneumónicos y fueron seleccionados para un análisis detallado de sus historias clínicas. Sesenta y dos tuvieron derrames simples y pequeños, y no se consideró que requiriesen una intervención de drenaje. Los otros 109 presentaron derrames grandes y complicados en los que el drenaje estaba indicado según las guías principales. Se consideró que estos 109 pacientes tenían DPC y constituyeron la muestra de nuestro estudio. Sesenta y cuatro niños ingresaron entre 2005 y 2009 (12,8/año) y 45 entre 2010 y 2013 (11,3/año).

Las características principales de los pacientes ingresados se presentan en la tabla 1. El 10% de los pacientes tenía antecedentes de asma o sibilancias recurrentes, una prevalencia muy cercana a la de la población pediátrica general en nuestro país11. Un paciente tenía parálisis cerebral; 2, epilepsia, y otros 2, síndrome de Down. Dos mostraban lesiones de varicela. La mayoría de los pacientes, o bien estaban sanos con anterioridad, o bien habían tenido problemas de salud no relacionados con el desarrollo de la neumonía o del derrame pleural.

Todos los pacientes tuvieron fiebre en algún momento de la enfermedad. Antes del ingreso, 2 pacientes tuvieron fiebre de bajo grado (< 38°C) que duró solo un día. En los otros 107, la fiebre (≥ 38°C) duró entre 1 y 10 días. La frecuencia de la tos, la dificultad respiratoria y el dolor torácico se muestran en la tabla 1. Otros signos y síntomas frecuentes fueron (n): vómitos (28), dolor abdominal (23), diarrea (13), cefalea (6) y convulsión febril (2).

En pacientes drenados, los valores medianos (RIC) del líquido pleural fueron: proteína 4g/l (4-5), glucosa 10mg/dl (2-31), leucocitos 3,4×109/L (0,6-22,8). Los cultivos bacterianos fueron positivos en 30 pacientes (28%): se recuperó S. pneumoniae en 17 pacientes (16%: 9 de la sangre, 8 del líquido pleural), S. epidermidis en 4 (3 sangre, 1 líquido pleural), S. pyogenes en 3 (1 sangre, 3 líquido pleural), S. aureus en 2 (1 sangre, 1 líquido pleural) y otras bacterias en 4 pacientes.

La tabla 2 compara los tratamientos. Por lo general, se suministró más de un antibiótico a los pacientes, incluyendo antibióticos por vía oral antes y/o después de la estancia hospitalaria. Los antibióticos se administraron por un período de 7 a 34 días, con una media de 2 días más en el segundo grupo, y se administraron por vía intravenosa de 0 a 26 días. Cincuenta y cuatro pacientes requirieron oxígeno por una mediana de 4 días (RIC 3-7 días; rango 1-15 días). Trece pacientes fueron ingresados en la UCI pediátrica por una media ± DE de 8,3 ± 6,9 días (rango 1-23 días), pero solo 2 necesitaron ventilación mecánica.

Se colocó un tubo torácico en 74 pacientes (68%) en nuestro hospital, el 83% de los pacientes del grupo 1 y el 47% de los del grupo 2, lo que constituyó la mayor diferencia en el tratamiento de ambos grupos (tabla 2). Se administró uroquinasa al 85% de los pacientes drenados (91% en el grupo 1 y 71% en el grupo 2, p=0,07). No encontramos ninguna tendencia significativa en el porcentaje de pacientes drenados entre 2005 y 2009 (p=0,91), pero sí observamos una reducción progresiva en la colocación de tubos torácicos entre 2009 y 2013 tras el cambio en el criterio de tratamiento del empiema (p=0,006) (fig. 1). Se realizó toracoscopia en un único paciente por fracaso terapéutico tras 9 días con un tubo torácico. Dos pacientes ingresados en nuestro centro en el año 2009 habían sido drenados en el hospital de origen antes de su traslado. La exclusión de estos 2 pacientes no dio lugar a diferencias en las comparaciones de los tratamientos y los resultados.

Figura 1.

Porcentaje de niños con derrame pleural complicado tratados con un tubo torácico en nuestro hospital por año.

(0.06MB).

Los resultados principales se presentan en la tabla 3. En 2005 se insertó un tubo torácico en una niña de un año transferida a nuestro centro, pero al día siguiente fue trasladada debido a un derrame pericárdico a otro centro especializado, donde fue tratada con éxito. Se excluyó a esta paciente del análisis de la duración de la antibioterapia y de los resultados. La DEH (media ± DE, 11,8 ± 6,1 días; rango 3-32 días) no difirió significativamente en ambos grupos, ni siquiera al excluirse a los 2 pacientes drenados en otro hospital. La fiebre primaria duró 11,6 ± 5,0 días (rango 1-25 días) y el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la defervescencia osciló entre 0 y 21 días. La fiebre recurrió tras la defervescencia durante la estancia hospitalaria en 22 pacientes tras un período afebril de 1 a 8 días y el nuevo episodio febril duró de 1 a 12 días. No hubo diferencias entre los grupos en el número total de días con fiebre durante la estancia hospitalaria (media de 7,7 días) ni en el número total de días transcurridos desde el ingreso hasta la desaparición total de la fiebre (media de 8,4 días). Un único paciente presentó neumotórax antes de la inserción del tubo torácico. La DEH media fue más larga en niños con neumotórax (18,0 vs. 10,6 días; p<0,001), incluso cuando el análisis incluyó únicamente a los pacientes drenados (18,0 vs. 12,1 días; p<0,001). Aunque la evolución a largo plazo no se documentó sistemáticamente, todos los pacientes se recuperaron y no se observaron daños permanentes en el seguimiento. La figura 2 muestra las radiografías inicial y final de 2 pacientes representativos con DPC masivos que no se drenaron.

Figura 2.

Radiografías inicial y final de 2 pacientes representativos con derrames pleurales masivos que no se drenaron. El tiempo transcurrido entre ambas imágenes fue aproximadamente de 3 meses (como fue habitual en la mayoría de nuestros casos).

(0.29MB).

Las características principales de los pacientes drenados y de los no drenados fueron similares al ingreso, aunque los derrames del lado derecho fueron drenados más frecuentemente que los del izquierdo (80% vs. 59%; p=0,02). No hubo diferencias en los antibióticos empleados ni en la duración total de la antibioterapia, si bien los pacientes drenados recibieron antibióticos por vía intravenosa durante más tiempo (12,5 vs. 9,8 días; p=0,004) y requirieron con mayor frecuencia tanto oxígeno (59% vs. 29%; p=0,004) como el ingreso en la UCI (18% vs. 0%; p=0,009). La DEH fue más larga en pacientes drenados (13,5 vs. 8,1 días; p<0,001), incluso excluyendo a los pacientes con neumotórax del análisis (11,1 vs. 8,1 días; p<0,001).