El traumatismo craneoencefálico leve (TCEL) es una causa común de atención en Urgencias Pediátricas. En EE. UU. supone más de 60.000 ingresos hospitalarios en los menores de 18 años y más de 600.000 visitas a los Servicios de Urgencias cada año1,2.

Tan sólo un 4-7% de los niños con TCEL tienen una lesión cerebral visible en la tomografía computarizada (TAC) y el 0,5% tiene una lesión intracraneal que requiera intervención neuroquirúrgica urgente3-5. No obstante, es de vital importancia identificar rápidamente a los niños con lesión cerebral traumática clínicamente importante que necesitan intervención aguda, especialmente quirúrgica.

La TAC craneal es la prueba de referencia para diagnosticar de forma urgente las lesiones cerebrales traumáticas. Sin embargo, algunas lesiones cerebrales no se ven en la TAC1,6,7. Este procedimiento tiene además desventajas, como la exposición a la radiación ionizante8-12, la frecuente necesidad de sedación en niños pequeños, el transporte del paciente fuera de la supervisión directa del médico de urgencias, el coste adicional de atención médica y el aumento de tiempo para completar la evaluación en urgencias.

Por esta razón, diversos grupos de investigación han elaborado en los últimos años guías clínicas para ayudar con los problemas que surgen con frecuencia en la evaluación del paciente con TCEL y estandarizar el manejo del paciente1,5,13. Estas guías son útiles para identificar los diferentes niveles de riesgo en niños con TCEL, logrando una reducción en el número de TAC craneales realizadas14.

De estas guías clínicas, la elaborada con la mayor cohorte de pacientes es la de la Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN), que es considerada la más valida tanto para lactantes como para niños1,15.

Aunque ninguna de las guías clínicas internacionales recomienda el uso de la radiografía del cráneo para la evaluación del paciente con TCEL, esta prueba es utilizada con frecuencia en urgencias y varios autores defienden su uso para la detección de fracturas de cráneo, ya que la presencia de una fractura de cráneo en un lactante es un factor de riesgo de lesión cerebral traumática, tal vez el más importante después de la alteración del nivel de consciencia1,16-20. Los protocolos de la Asociación Española de Pediatría (AEP) recomiendan su realización en menores de 2 años de edad con TCEL en ciertos supuestos (mecanismo de alta energía, colisión con vehículo a alta velocidad, caída desde más de 50cm de altura, caída sobre una superficie dura, traumatismo con un objeto romo y pesado, presencia de un cefalohematoma importante, traumatismo no presenciado con posibilidad de mecanismo importante o historia relatada por los padres incierta o indicativa de abuso)16,21.

Incluso en las poblaciones de las que otras guías, como la Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head injury (CATCH) y la Children's Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events (CHALICE) Prediction Rules, se derivaron, la radiografía de cráneo se utilizó como una herramienta de diagnóstico para la detección de fracturas de cráneo en una proporción de pacientes entre el 4,7 y el 23,4%, lo que demuestra que la radiografía de cráneo se encuentra todavía en uso en un gran número de pacientes con TCEL, aunque sea menor que en el pasado (64,9%)5,13,22. Esto es una prueba más de la variabilidad significativa que existe en el manejo de estos pacientes, a pesar de la existencia de guías clínicas y protocolos.

Estudios previos realizados en EE. UU. y Canadá mostraban una gran variabilidad en el uso de pruebas de imagen después de traumatismos craneales en niños, con alguna evidencia de que los Servicios de Urgencias Pediátricas tenían menor porcentaje de demanda de pruebas de imagen que los Servicios de Urgencias generales3,23–26.

No tenemos conocimiento de ningún estudio previo europeo que evalúe la variabilidad en el manejo de estos pacientes en Europa.

El objetivo principal del trabajo es analizar el grado de concordancia en el manejo del TCEL con las guías clínicas de PECARN y AEP en pacientes menores de 24 meses de edad en 4 centros de diferente nivel asistencial. El objetivo secundario es evaluar la tasa de radiografías y TAC de cráneo realizadas en cada centro y el destino de los pacientes.

Estudio retrospectivo multicéntrico en el que se analizan pacientes atendidos por TCEL entre el 1 de octubre del 2011 y el 31 de marzo del 2013 en los Servicios de Urgencias de 4 hospitales. Estos hospitales son el Hospital Universitario Cruces (Barakaldo), hospital de nivel asistencial perteneciente al grupo iv, en que la urgencia pediátrica es atendida por pediatras con dedicación exclusiva a urgencias pediátricas; el Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid), de nivel asistencial perteneciente al grupo iii, pero con urgencia pediátrica atendida por pediatras con dedicación exclusiva también; el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, también perteneciente al grupo iii y con urgencias pediátricas atendidas por pediatras sin dedicación exclusiva a urgencias, y el Hospital Nuestra Señora de Sonsoles (Ávila), perteneciente al grupo ii, en el que los pacientes pediátricos son atendidos en Urgencias por médicos de familia.

Se revisaron las historias clínicas y se recogieron datos demográficos, de la anamnesis y las exploraciones complementarias realizadas a los pacientes, así como la evolución posterior de los mismos. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Valladolid Oeste.

Se definió TCEL como la historia o signos físicos de traumatismo en cráneo, encéfalo o cuero cabelludo en un lactante o niño consciente que responde a estímulos verbales o al tacto con una escala de coma de Glasgow mayor o igual a 14.

Se analizó la concordancia con el protocolo de manejo del TCE de la AEP, así como con las guías clínicas de PECARN. Las indicaciones de prueba de imagen y/o de observación clínica de ambas guías se muestran en la tabla 1. Se consideró que la actuación clínica en un paciente era concordante con lo indicado en el protocolo de la AEP si la decisión de realizar radiografía simple de cráneo y/o TAC craneal se ajustaba a lo indicado por dicho protocolo. Si no se cumplían ambas indicaciones, se consideraba no concordante. De una manera similar, para considerar como concordante con las guías clínicas de PECARN la actuación sobre un paciente, se deberían cumplir las indicaciones de estas tanto para la realización de TAC craneal, como para la observación clínica. En aquellas variables clínicas en que la guía clínica de PECARN recomendase TAC u observación, dejando al médico la decisión, se consideró como concordante cualquiera de las 2 decisiones.

Se realizó el análisis estadístico con el programa Stata 12®. Las variables continuas se expresan como media y desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico, dependiendo del tipo de distribución que presentaron. La normalidad de la distribución de las variables continuas se estimó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se expresan en frecuencias absolutas y porcentajes. Se analizaron las diferencias entre centros en las distintas variables categóricas mediante la prueba de la chi cuadrado, mientras que las diferencias en las variables continuas se estimaron mediante la prueba de la t de Student.

En el periodo de estudio se atendió a 1.361 pacientes entre los 4 hospitales. La distribución por centros y sus características clínicas, así como las pruebas diagnósticas realizadas y el destino de los pacientes, se muestran en la tabla 2. En las tablas 3 y 4 podemos ver también el destino de los pacientes en función del resultado de las pruebas complementarias realizadas.

En la tabla 5 se muestran, además, el porcentaje de pacientes en cada centro en los que la actuación fue concordante con lo indicado en el protocolo de la AEP y el porcentaje de pacientes en las que lo fue con las indicaciones de las guías clínicas de PECARN.

En nuestro estudio, hemos analizado de manera retrospectiva el manejo de los niños menores de 2 años con TCEL en cuatro centros hospitalarios con distinto nivel de especialización. Vemos que no hay diferencias importantes en las características del traumatismo entre los diversos centros hospitalarios. Es notable el hecho de que variables como el traumatismo sobre una superficie dura o con un objeto romo y pesado están recogidas tan solo en el 47 y el 65% de las historias clínicas, pese a que es un indicador de la necesidad de realización de radiografía de cráneo, según el protocolo de la AEP.

Sí que hay, en cambio, diferencias muy llamativas en cuanto a la proporción de pacientes que presentan cefalohematoma a la exploración en uno de los centros respecto de los otros 3. Una probable explicación a este hecho sería la falta de consenso acerca de qué debe ser considerado cefalohematoma, siendo los hospitales con un menor nivel de especialización de su Urgencia pediátrica aquellos con una mayor tendencia a considerar una lesión como cefalohematoma.

Llama poderosamente la atención la enorme variabilidad intercentro en la proporción de pacientes en los que se realiza una radiografía de cráneo, así como en el porcentaje de las realizadas en las que se encuentra algún hallazgo patológico. Estos resultados son concordantes con los publicados en trabajos británicos previos a la publicación de las guías clínicas de CHALICE13,22. El uso de la TAC, en cambio, fue similar en los 4 centros participantes.

Nuestros resultados muestran cómo el porcentaje de pacientes que ingresan o permanecen en observación un tiempo superior a 2 h es mayor en aquellos en los que se realizan pruebas de imagen. Resulta especialmente llamativo en el caso de los pacientes en los que la prueba realizada es una radiografía simple de cráneo y no se encontró ningún hallazgo patológico, de los cuales uno de cada 4 permaneció en observación o ingresó, sin que aparentemente el resultado de la prueba modificara la actitud a seguir por el pediatra.

Por otro lado, vemos que pese a que 28 pacientes presentaron una radiografía patológica, tan solo uno de ellos precisó intervención quirúrgica. Este paciente era una niña de 4 meses de edad, que presentaba un cefalohematoma en una localización diferente del hueso frontal, lo que sería indicación de TAC craneal según las guías clínicas de PECARN, el cual fue patológico también.

Con respecto al protocolo de la AEP, vemos que tan solo en uno de los centros el porcentaje de pacientes con un manejo concordante al mismo fue superior al 50%. Los otros 3 centros mostraron concordancias inferiores a esta cifra. Sin embargo, el manejo sí es más adecuado respecto a los estándares de las guías clínicas de PECARN, superando 3 de los centros el 50%, aunque el hospital con mejores cifras presentó un 70% solamente. Resulta paradójica esta mayor concordancia con las guías internacionales, ya que a priori su conocimiento debería ser menor que el de los protocolos nacionales. Es probable que la explicación pase más por la escasa adherencia de los pediatras al actual protocolo de la AEP que por un mayor conocimiento de las guías internacionales, ya que la concordancia con estas no es tampoco excesivamente alta.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Por un lado, el tamaño de la muestra no es muy grande, lo que ocasiona que los intervalos de confianza sean muy amplios en algunos de los centros. Además, creemos importante reseñar que uno de los hospitales, el Hospital Clínico Universitario carece de sala de observación en su Unidad de Urgencias, por lo que su grado de cumplimiento de la indicación de observación según las guías de PECARN puede verse sesgado. Por otro lado, tan solo 4 centros han aportado datos, lo cual hace que las conclusiones deban ser tomadas con cautela. Sin embargo, creemos que la variabilidad que muestran nuestros resultados refleja de una manera adecuada la situación del manejo del TCEL en nuestro entorno. Por último, como hemos comentado previamente, no todas las variables están recogidas en todos los informes de alta. Esta es una limitación habitual en cualquier estudio retrospectivo, único método de recogida de datos que permite analizar el manejo real de los pacientes sin establecer un sesgo de observación.

La concordancia del manejo del TCEL con las guías clínicas estudiadas es baja, siendo superior con las guías clínicas de PECARN. La variabilidad intercentro en la demanda de radiología simple de cráneo en estos pacientes es alta.

Es necesario elaborar un estudio a mayor escala para analizar la situación real del manejo del TCEL en los Servicios de Urgencias Pediátricas en España, como primera medida de intervención para homogeneizar el manejo de estos pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.