La resistencia a antimicrobianos es un problema de salud pública mundial y se considera relacionada con el uso comunitario de antibióticos1. Se ha constatado un elevado uso de estos fármacos en la población pediátrica española, siendo las infecciones respiratorias agudas (IRA) el motivo de prescripción más frecuente2, a pesar de que los beneficios de los antimicrobianos en su tratamiento han demostrado ser, en general, bajos3. Entre las estrategias diseñadas para abordar la problemática de las resistencias bacterianas, varias guías de consenso para el manejo de infecciones pediátricas se han desarrollado recientemente en nuestro país4,5. Sin embargo, un estudio reciente mostraba que la elección empírica de antibióticos por los pediatras de algunas comunidades como Aragón y La Rioja, evaluadas conjuntamente, era poco adecuada a las recomendaciones4.

El objetivo principal del estudio fue determinar la frecuencia de prescripción antibiótica y el patrón de utilización de estos fármacos en las IRA diagnosticadas en atención primaria en la población pediátrica de Aragón.

Se desarrolló un estudio observacional retrospectivo basado en la prescripción antibiótica en las IRA diagnosticadas en atención primaria, en la población infantil de Aragón entre 1 septiembre 2009 y 31 agosto 2010.

Los datos de diagnósticos y prescripciones se obtuvieron de la aplicación OMI-AP, que recoge la historia clínica electrónica de todos los individuos cubiertos por el Servicio Aragonés de Salud (98,6% de la población aragonesa).

Se incluyeron en el estudio los registros correspondientes a pacientes con edades entre 0-14 años diagnosticados con uno de los siguientes códigos CIAP: otitis media aguda (H71), faringitis/amigdalitis estreptocócica (R72), infección respiratoria del tracto superior inespecífica (R74), amigdalitis aguda (R76) y bronquitis aguda/bronquiolitis (R78). Los diagnósticos codificados como R72 y R76 se agruparon como «faringoamigdalitis agudas», pues durante el periodo de estudio los pediatras de Aragón no usaban habitualmente test rápidos que permitieran el diagnóstico diferencial de faringoamigdalitis estreptocócica frente a vírica.

Cada registro correspondía a un único episodio o diagnóstico, y presentaba el código anonimizado del paciente, sexo y fecha de nacimiento, código CIAP y, si existía prescripción, el código del antibiótico según la Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification. Se consideró que una prescripción estaba asociada a un episodio si había sido emitida dentro de los 15 días posteriores al diagnóstico.

Los antibióticos se clasificaron según el Índice ATC/DDD de la OMS, versión 20106.

Se describió la frecuencia de IRA y de prescripción antibiótica en población pediátrica durante el año de estudio. También se calculó la proporción de episodios tratados, por tipo de diagnóstico y grupo de edad (<2 años, 2-4 años, 5-9 años y 10-14 años), determinando el patrón prescriptor existente.

Durante el periodo estudiado un total de 89.800 niños fueron diagnosticados de IRA, con una edad media de 4,3 años y una proporción de niñas del 48%. La prevalencia de diagnóstico de IRA en el conjunto de niños aragoneses fue igual al 50%, siendo del 75% en menores de 2 años frente al 35% en los niños de 10-14.

El número de episodios de IRA fue 224.780. La tabla 1 muestra la frecuencia de los diagnósticos estudiados. La infección respiratoria superior (IRS) inespecífica fue el diagnóstico más frecuente (60% del total de episodios registrados), seguido por faringoamigdalitis (18%), otitis (11%) y bronquitis agudas (11%).

De forma general, recibieron una prescripción antibiótica el 34% (n=75.945) de los episodios de IRA, con diferencias según el diagnóstico: 75% (n=30.556) de las faringoamigdalitis, 72% (n=17.130) de las otitis, 27% (n=6.962) de los episodios de bronquitis y 16% (n=21.297) de las IRS inespecíficas. La proporción de episodios tratados en menores de 2 años fue inferior en todos los diagnósticos excepto en otitis, donde el 75% de los episodios recibieron antibiótico (fig. 1). El porcentaje de faringoamigdalitis agudas tratadas se incrementó significativamente al aumentar la edad, siendo del 81% en niños de 10-14 años. En cuanto a los antibióticos prescritos, amoxicilina y amoxicilina-clavulánico representaron conjuntamente más del 70% del total de prescripciones (fig. 2). Alrededor de la mitad de las faringoamigdalitis agudas e IRS inespecíficas tratadas recibieron amoxicilina, mientras que el uso de amoxicilina-clavulánico fue destacable en otitis y bronquitis agudas. El 13% de las faringoamigdalitis agudas recibieron penicilina de espectro reducido, y el uso de cefalosporinas de 2.ª y 3.ª generación destacó en el tratamiento de las otitis (15% del total de episodios). Casi una quinta parte de los episodios de IRS inespecífica y bronquitis aguda recibieron un macrólido.

Figura 1.

Porcentaje de episodios que reciben prescripción antibiótica, por tipo de diagnóstico y grupo de edad.

FA=faringoamigdalitis aguda; IRS inesp=infección respiratoria superior inespecífica.

(0.08MB).

Figura 2.

Patrón de prescripción antibiótica en los episodios tratados.

El eje de ordenadas representa la proporción de episodios, dentro de cada tipo de diagnóstico, que recibieron una prescripción de los diferentes antibióticos estudiados. FA=faringoamigdalitis aguda; IRS inesp=infección respiratoria superior inespecífica.

(0.1MB).

Una tercera parte de los episodios de otitis aguda, faringoamigdalitis aguda, IRS inespecífica o bronquitis aguda diagnosticados durante un año en la población pediátrica de Aragón recibieron un antibiótico. Ha sido descrito que España es una de las regiones europeas con mayor consumo de antibióticos, básicamente de amplio espectro7 y, consecuentemente, mayores tasas de resistencias bacterianas8. La población pediátrica, no ajena a esta realidad, actúa como un excelente medio para la selección de bacterias resistentes tras el uso reciente de antibióticos1, y su frecuente contacto con otros niños, al asistir a guarderías, favorece la transmisión de estos patógenos. Se ha reducido la frecuencia de prescripción antibiótica en IRA en niños españoles durante los últimos años4,9,10, posiblemente por las múltiples actuaciones desarrolladas en diversos ámbitos. Sin embargo los datos obtenidos apuntan a que sigue siendo necesario mejorar la adecuación de las prescripciones. El frecuente tratamiento antibiótico observado en otitis y faringoamigdalitis agudas en niños mayores de 2 años sugiere una sobreprescripción. Asimismo, la elevada proporción de episodios de IRS inespecíficas y bronquitis agudas con prescripción antibiótica no parece justificada, por tratarse frecuentemente de procesos virales autolimitados5.

La adecuación de los tratamientos prescritos a las recomendaciones es, en general, baja. Únicamente el 41% de las otitis recibieron amoxicilina, antibiótico de elección en la otitis media aguda, excepto en aquellos casos que ocurren en niños menores de 6 meses o que presentan síntomas graves4,5. Los episodios de faringoamigdalitis agudas tratados con penicilina V, de primera elección, representaron el 13% del total. Considerando como alternativa la amoxicilina, porque penicilina V en solución no siempre es bien tolerada debido a su sabor, la proporción de episodios adecuadamente tratados ascendería al 67%. Es destacable que una cuarta parte del total de episodios tratados recibieron amoxicilina-clavulánico, antibiótico únicamente recomendado como primera elección en casos de otitis media aguda bajo determinadas condiciones4, lo que no justifica el elevado uso observado.

Se considera que la prescripción en niños está relacionada con la satisfacción de los padres, el miedo a futuras complicaciones, las habilidades comunicativas del pediatra o la forma en que este percibe las expectativas de los padres11,12. La presión de la industria farmacéutica o el escaso/inexistente número de presentaciones de un fármaco en el mercado, que podría interpretarse como una estrategia comercial, pueden también contribuir a las decisiones del clínico.

Ante la situación descrita se hace necesario poner en marcha actuaciones que limiten la prescripción innecesaria y mejoren la adecuación de los fármacos prescritos. Algunos ejemplos serían la adopción de hábitos como la actitud expectante y la prescripción diferida ante la incertidumbre que caracteriza las IRA, o el uso de test rápidos para el diagnóstico de faringoamigdalitis bacterianas en todas las consultas pediátricas13. Es también necesario promover la formación continuada y concienciación de los profesionales sanitarios en su responsabilidad como prescriptores/dispensadores, e implicar a los padres en el proceso, rectificando falsos y extendidos mitos sobre las enfermedades respiratorias y los beneficios de la prescripción antibiótica.

La principal limitación del estudio es que no se dispuso de diagnósticos microbiológicos ni de información sobre comorbilidades en los pacientes, dificultando el proceso de definir una prescripción como adecuada/inadecuada. No obstante, no parece probable que ello pudiese justificar el grado de inadecuación observado a partir de las recomendaciones existentes. Por otra parte, la decisión de considerar asociadas a un episodio las prescripciones antibióticas realizadas en los 15 días posteriores a este podría haber introducido un sesgo en los resultados obtenidos, infra o sobreestimando la proporción de episodios tratados. Era necesario, sin embargo, definir un criterio que ayudase a vincular la fecha de un diagnóstico con la posterior prescripción, por lo que se adoptó el criterio expuesto considerando la epidemiología de las enfermedades estudiadas. Por último, los datos presentados muestran cierto desfase temporal, y es probable que las medidas tomadas en nuestro país en los últimos años, dirigidas a instaurar un uso racional y adecuado de los antibióticos, hayan tenido un efecto positivo sobre los patrones de prescripción de estos fármacos. A pesar de las posibles limitaciones conviene destacar como fortaleza del estudio la utilidad de la información aportada, así como el valor de la fuente de información empleada, que permite conocer simultáneamente el diagnóstico médico y la prescripción indicada. Hemos de destacar que la realización del estudio de adecuación de la prescripción antibiótica llevado a cabo en Aragón resultaría difícil en otras comunidades autónomas españolas, debido fundamentalmente a la falta de acceso a fuentes de datos de estas características.

Para reducir el problema de las resistencias bacterianas en nuestro entorno es necesario diseñar e implantar medidas de mejora del uso de antibióticos. Estas medidas deberían orientarse a la designación de una mayor parte de recursos humanos, materiales, de tiempo y esfuerzo contando con la participación de todos los involucrados.

Este trabajo fue financiado por el Proyecto del Fondo de Investigación Sanitaria, Instituto de Salud Carlos III, FIS (PI10/01048).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.