La evaluación del crecimiento constituye un aspecto fundamental para valorar el estado de salud infantil. Su objetivo es obtener una serie de medidas antropométricas fiables y compararlas con un patrón de referencia que recoge la variabilidad normal en función de la edad y el sexo.

Los patrones han sido elaborados con poblaciones y metodologías heterogéneas. En España, en la década de los 70, se inicia el estudio de la Fundación Orbegozo (GFORB)1–3. Son las gráficas más referenciadas4,5 en nuestro país. En épocas más recientes, se han realizado estudios, tanto a nivel nacional6 como local, en diversas regiones españolas7–11. Fruto de la integración de diversos estudios regionales se elaboran los Estudios transversal y longitudinal Español del Crecimiento12–14, que tienen la ventaja de ser representativos de toda la población española e incorporar datos actualizados. En otros países, se han realizado estudios similares que periódicamente se renuevan para reflejar los cambios condicionados por factores ambientales y/o la aceleración secular de crecimiento15–19.

Las gráficas internacionales se elaboran para ser útiles independientemente del ámbito geográfico20–24. Las gráficas de crecimiento de la OMS (GOMS) realizadas en niños sanos de 0 a 5 años de América, Europa, África y Asia, con lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de edad y que viven en un entorno sin limitaciones sanitarias, ambientales o económicas, constituyen, según sus autores, el primer patrón de crecimiento sobre el modo en que los niños de esta edad deberían crecer en todo el mundo. Más recientemente, la OMS elabora las gráficas para niños de 5-19 años fusionando datos del National Center for Health Statistics/OMS de 1977 con los de la muestra de la OMS de 0-5 años24.

En el seguimiento individual del niño es habitual hacer mediciones seriadas y obtener una visión dinámica del crecimiento25–27. En estos casos, el patrón de referencia tiene menor trascendencia, pero en el uso epidemiológico y de salud pública donde el objetivo es determinar la prevalencia de valores antropométricos anormales, la posición de los percentiles extremos tiene un interés máximo. Para este uso las diferencias tienen especial importancia26.

En la Comunidad Valenciana se modifica a partir de 2009/2010 la referencia antropométrica en pediatría de Atención Primaria (AP). Así, hasta el año 2010, la cartilla de salud infantil (CSI) incluye las GFORB y, posteriormente, se sustituyen por las GOMS. Por su parte, en el Programa informático de Control y Seguimiento del Niño hasta el año 2009 se utilizan las GFORB y a partir de ese momento coexisten ambas gráficas, empleándose por defecto las GOMS para los nacidos después de esta fecha (observación personal).

En este contexto, el presente estudio se plantea 2 objetivos:

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  Analizar las diferencias entre las 2 gráficas que coexisten en la historia de salud del niño en la Comunidad Valenciana (GFORB y GOMS) para las principales magnitudes y valorar la relevancia de las mismas a la hora de identificar en la población problemas nutritivos o de crecimiento.

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  Conocer qué gráficas de crecimiento están implantadas en la historia clínica pediátrica de AP (HCPAP) y en la CSI de las comunidades autónomas (CC. AA.).

En la consulta pediátrica es habitual utilizar gráficas que expresan los datos en forma de percentiles. El valor de un determinado percentil extremo de la gráfica define sobrepeso, obesidad o, en su caso, delgadez. La población a partir de la cual se elabora un patrón de referencia, la metodología y los puntos de corte son de máximo interés porque determinan la sensibilidad y la especificidad de cada patrón y el valor a partir del cual se considera lo patológico o lo no saludable31,32.

Los resultados de este estudio indican que los 2 patrones analizados (GFORB/GOMS) presentan diferencias llamativas. Con respecto a las GOMS, las GFORB subestiman el sobrepeso y la obesidad en todas las edades analizadas, sobreestiman la desnutrición durante los primeros años de vida y la subestiman en edades posteriores. El p85 de las GFORB se corresponde en la mayoría de las edades analizadas en ambos sexos con el p97 o superior de las GOMS. Lo que en las GFORB se considera sobrepeso, en las GOMS sería considerado obesidad. En la mayoría de los grupos de edad, el valor numérico del p97 GFORB se ubica en percentiles superiores al 99,99% en las GOMS. En este caso, una prevalencia del 3% de obesidad en las GFORB se correspondería a una prevalencia inferior al 1 por 10.000 en las GOMS. Por tanto, la obesidad definida como IMC superior al p97 de las GFORB sería considerada una enfermedad rara (prevalencia inferior a 1 por 10.000 según definición de la Comisión Europea) en las GOMS. Aplicando el valor numérico del p85 de las GOMS como punto de corte en las GFORB, alrededor de un 20% (17-26%) de sujetos en edad escolar, considerados previamente normales, serían etiquetados como pacientes con sobrecarga ponderal.

Otro hallazgo relevante es que en AP el patrón con que se valora el crecimiento de los niños en España depende de la comunidad autónoma en que residan. La mayoría de las CC. AA. utilizan las GFORB pero en los últimos años se van implantado las GOMS en algunas de ellas.

El Estudio Español de Crecimiento12–14 muestra en sus resultados que no existen diferencias regionales apreciables en el crecimiento infantil, por lo que no parece justificado el empleo de diferentes patrones entre las CC. AA.

El debate sobre qué gráfica es la más apropiada en la valoración del crecimiento infantil y cuál es el punto de corte más adecuado para definir un problema nutricional determinado se ha visto estimulado en los últimos años por 3 elementos: la epidemia de obesidad en los países desarrollados6,33, la publicación en el año 2006 de las GOMS como propuesta de patrón de referencia mundial22–24 y por nuevos estudios que cuestionan la utilidad de esta propuesta14,17–19. En Europa, un estudio reciente34 indica que mayoritariamente los pediatras de AP utilizan gráficas basadas en la población nativa, siendo minoría (30%) los que utilizan las GOMS en su práctica habitual.

Las GOMS presentan limitaciones metodológicas porque solo la población de 0-5 años cumple los criterios que se argumentan como máxima ventaja para ser considerada referencia ideal (lactancia materna exclusiva y ausencia de limitaciones sociosanitarias). Pueden ser especialmente útiles para el seguimiento del lactante alimentado exclusivamente a pecho, sobre todo cuando surgen dudas acerca de la ganancia ponderal adecuada25,35. La mayoría de los expertos recomiendan, sobre todo para niños mayores de 5 años, el uso de gráficas basadas en datos nacionales de cada país y emplear las GOMS para comparaciones internacionales12–14,17–19,35.

En España, la Guía de Práctica Clínica sobre Prevención y Tratamiento de la Obesidad infantojuvenil33 recomienda utilizar las gráficas del Estudio Transversal de Orbegozo de 19882, al estar realizadas antes de iniciarse el incremento de obesidad, considerando el p90 y p97 del IMC como criterios de sobrepeso y obesidad, respectivamente. Los valores que definen obesidad y sobrepeso según esta guía se corresponden en el reciente Estudio Español del Crecimiento con percentiles inferiores a 97 (90-97 según edad y sexo) para obesidad y, aproximadamente, con el p85 para sobrepeso12–14. En las GOMS, los valores que definen sobrepeso en esta guía se corresponden con percentiles superiores al 97 en todas las edades analizadas en este trabajo (datos no mostrados).

El presente estudio tiene limitaciones. No incluye ninguna población externa, por lo tanto, los cambios en la prevalencia indicados en función de uno u otro patrón de referencia solo deben ser tenidos en cuenta en el caso de la aplicación de las GFORB en las GOMS o viceversa. En este sentido, las tablas 2 y 3 pueden ser una herramienta útil para verificar en la práctica clínica, que percentil extremo de una gráfica se corresponde con un determinado percentil de la otra. La cuantificación concreta del impacto sobre la prevalencia en función de que se use uno u otro patrón en una población determinada dependerá de la distribución específica de la variable analizada en dicha población, si bien el signo de la variación (incremento o decremento) será similar al obtenido en este trabajo. En España, los estudios de campo concuerdan con los datos del presente análisis36,37.

Otro aspecto importante es la limitación del percentil como valor de medida. Los percentiles se utilizan habitualmente en la clínica porque su interpretación es directa e intuitiva. Sin embargo, el mismo intervalo de valores de percentiles se corresponde a diferentes cambios en el peso, la talla o el IMC absolutos, según la parte de la distribución que esté involucrada31. Los percentiles establecen un punto de corte de sobrepeso/obesidad (o en su caso delgadez) pero no pueden categorizar el grado de la misma. Estos problemas no se observan cuando se emplean como referencia la puntuación Z: un intervalo fijo en la puntuación Z implica una diferencia fija en la talla, el peso o el IMC para los niños de una determinada edad. Por tanto, la puntuación Z sí constituye una herramienta útil para categorizar el grado de obesidad (o en su caso de delgadez)31. A pesar de estas limitaciones, se realiza el análisis basado en percentiles porque es la forma gráfica más habitual de representar en España los datos en los patrones de referencia1–3,6–14.

En resumen, este trabajo pone de manifiesto, por una parte, que los 2 patrones de medida y clasificación (GFORB/GOMS) presentan diferencias relevantes entre sí y, por otra, que en el momento actual en España el patrón de referencia utilizado en la CSI y/o en la HCPAP varía entre comunidades sin que existan razones objetivas para ello. Sería deseable aplicar en todo el país una única gráfica de distancia para la evaluación antropométrica en AP con percentiles «de corte» claramente resaltados. Se debería alcanzar un acuerdo para decidir qué gráfica utilizar y cuál es el valor que define el punto de corte para lo no saludable y/o patológico, ya que las evidencias disponibles no son suficientemente sólidas como para tomar decisiones no consensuadas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.