El estreñimiento es un trastorno frecuente en la infancia, responsable de aproximadamente el 5% de las consultas pediátricas ambulatorias y de un 18-25% de las consultas en las unidades de gastroenterología pediátrica1-3. La definición del estreñimiento funcional en niños menores y mayores de 4 años fue dada en 2006 en los criterios de Roma III4,5.

En el año 2006, la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) elaboró una guía práctica para el tratamiento del estreñimiento infantil. Consiste en la aplicación de medidas dietéticas y educacionales, así como el inicio de tratamiento laxante para garantizar una adecuada evacuación intestinal6.

Numerosos estudios avalan la eficacia del polietilenglicol (PEG) 3350, con electrolitos y sin electrolitos, y del PEG 4000 en el tratamiento del estreñimiento crónico y la impactación fecal en niños7-13. Sin embargo, pocos trabajos han evaluado su seguridad en pediatría13,14, solicitándose estudios que los refrenden en su más amplio contexto15,16.

El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad, tolerancia y eficacia del PEG con electrolitos (PEG+E) en el tratamiento del estreñimiento funcional. Variable principal: seguridad renal a corto plazo (un mes de tratamiento) y largo plazo (3 y 6 meses de tratamiento). Variable secundaria: tolerancia y seguridad gastrointestinal, eficacia clínica, dosis de efectividad a corto y largo plazo, y seguimiento de posibles efectos adversos.

La NASPGHAN elaboró una guía práctica para el tratamiento del estreñimiento infantil6. Hace unas décadas, la suplementación con altas dosis de fibra fue la primera línea de tratamiento para el estreñimiento funcional. Los laxantes formadores de masa fecal, como la esterculina, el salvado, la ispágula, los polisacáridos naturales o semisintéticos o los derivados de celulosa, producen meteorismo, flatulencia y además su mala palatabilidad, los hacen inviables en la edad pediátrica.

El uso de laxantes salinos, como el magnesio y las sales de fosfato sódico, aparece asociados con una absorción sustancial de los iones que los componen, lo cual puede provocar una toxicidad sistémica que incluye: diarrea crónica, deshidratación y desequilibrio electrolítico por absorción excesiva de magnesio y eliminación de potasio y calcio18,19. Deben ser usados con precaución dado que su eficacia está unida a altas dosis.

Los laxantes estimulantes, como las antraquinonas, el sen, la cáscara sagrada o el bisacodilo, viajan sin ser absorbidos hasta el intestino grueso, donde son metabolizados y transformados en agliconas. Causan a menudo calambres abdominales y lesiones irreversibles en las neuronas mioentéricas20. Su uso está contraindicado en niños.

Los lubricantes orales oleosos, como el aceite mineral o la parafina líquida, pueden causar incontinencia y malabsorción de vitaminas liposolubles21,22. En lactantes han sido comunicadas aspiraciones lipoideas23.

Los agentes orgánicos hiperosmolares/osmóticos comprenden solutos orgánicos no absorbibles (sorbitol, lactulosa y lactitol) que actúan ablandando y aumentando el contenido hídrico de las heces. El principal lugar de acción se localiza en el colon, donde es fermentada por la microbiota colónica, reteniendo agua y produciendo importante cantidad de gas: CO2, metano e hidrógeno. Puede provocar síntomas como dolor abdominal, meteorismo y flatulencia24,25.

Los macrogoles actúan, básicamente, reteniendo en la luz intestinal el líquido y los electrolitos ingeridos. A fin de evitar las posibles pérdidas netas se han añadido electrolitos a la solución oral de PEG 3350 (Movicol Pediátrico®). La osmolaridad de la solución obtenida es de 288mOsm/L y contiene 65mmol/L de sodio. Este bajo contenido en sodio de la solución conlleva un gradiente de concentración elevado y una tasa reducida de absorción activa del mismo, compensada con una tasa de secreción plasmática pasiva de sodio mínima, lo que conlleva un movimiento neto de sodio cercano a cero y la correspondiente retención de agua intestinal lo que favorece la acción laxante del producto.

Se han erigido como tratamiento eficaz y seguro del estreñimiento crónico funcional en la edad pediátrica7-13. Como soluciones de preparación de fibroendoscopias y tratamiento de desimpactación fecal26-29. Un mayor grado de eficacia ha sido demostrada en estudios comparativos con respecto a otros laxantes salinos e hiperosmolares osmóticos30-34. Otros trabajos han demostrado la eficacia y la seguridad en edades inferiores a 2 años35,36.

No existe una dosis establecida para el PEG+E y las dosis efectivas de mantenimiento empleadas por los diferentes autores oscilan entre 0,4-0,8g/kg/día, si bien las dosis de ataque, hasta el inicio de respuesta, sobre todo cuando se ha empleado para la desimpactación fecal, son más elevadas (alrededor de 1g/kg/día)37. En nuestra experiencia, la eficacia inicial se consiguió en el plazo máximo de una semana (media de 5 días), con una dosis media de 1,7±0,45 sobres/día (rango 1-3 sobres). La dosis eficaz de PEG+E en el mantenimiento arrojó una mediana de 1,16 sobres/día (rango 0,5-2,5). Diferentes factores, como grado de estreñimiento, tipo de dieta e ingesta de líquidos, se implican en la dosis terapéutica de efectividad37. El peso de nuestros pacientes referenció una media de 21,5kg (rango 12,5-50), equivaliendo a una dosis de PEG+E de 0,37g/kg/día (rango 0,18-0,8).

Dado que no se absorbe y que el mecanismo de acción es local, la dosis debe ser pautada por sobres/día más que por peso, buscando la dosis terapéutica eficaz. La dosis variaría ampliamente si el cálculo se efectuase referenciado a peso. Con dichas dosis, el número de heces por semana se normaliza, así como la consistencia, desapareciendo la dificultad defecatoria (tabla 3). De los 8 pacientes que presentaban ensuciamiento inicial, solo uno siguió presentando el síntoma. Ningún paciente interrumpió el tratamiento durante las 4 semanas de seguimiento ni ningún efecto adverso relevante fue comunicado por el paciente o sus padres. La duración del tratamiento dependerá de la edad del niño, de los hábitos dietéticos y del aprendizaje en la normal defecación (toilet training). No debe retirarse de forma brusca ni hasta que la rutina de defecación se haya instaurado de forma correcta y en el sitio adecuado38. En nuestra experiencia, el 80% se resuelve antes de los 6 meses de tratamiento.

La dosis media de sodio/día aportado con el tratamiento fue de 110mg (rango 47mg-223mg), lo que equivale a una media de 0,33g de cloruro sódico (rango 0,15g-0,6g). Se asume que, en un niño con función renal sana, el aumento de la ingesta oral de sodio, dentro de la variación dietética normal permitida, no comportará variaciones de la natremia. La cantidad de sodio aportada con la terapia representa un incremento escaso en relación al contenido de sal ingerido por una población infantil sana. La Food and Agriculture Organization/Organización Mundial de la Salud en 2003 recomendó una ingesta <2g sodio/día=5g de cloruro sódico/día. Recordemos, a modo de ejemplo, que 100g de leche aportan 40mg de Na, de queso unos 500mg, y de pan, entre 300 y 500mg.

En nuestro trabajo, los valores de osmolaridad urinaria de todos los grupos tras 1, 3 y 6 meses de tratamiento fueron normales, sin diferencias significativas con respecto al grupo control. La seguridad renal a corto plazo ya había sido estudiada13,30.

Ya hemos comentado que el estreñimiento funcional suele presentarse una vez cumplidos los 2 años y coincidiendo con el aprendizaje de la defecación2. En ocasiones, hemos empleado el preparado en lactantes por debajo de los 2 años y en muchas ocasiones hemos sido preguntados sobre el riesgo de su utilización. La capacidad de concentración máxima del riñón puede alcanzar, a partir del segundo o tercer mes de edad, el 75% de la de los adultos (800 a 1.600 mOsm/L). Se ha observado que la ingesta de 100mEq de sodio (1mEq=23mg Na) al día no produce efectos perjudiciales y se ha calculado de forma indirecta que la tolerancia máxima de los lactantes es de 12mEq/kg39,40. Recordemos que un biberón de leche de continuación de 250ml aporta una media de 100mg de sodio, cantidad que sería similar a lo aportado en la dosis de efectividad del PEG+E en nuestro estudio. Nuestra opinión es que, dada la pequeña cantidad de sodio que aporta la dosis terapéutica de PEG+E, no supondría ningún problema para un riñón de lactantes sanos en caso de que fuera preciso su empleo. No obstante, futuros estudios al respecto deben ser evaluados.

Nuestra experiencia y criterio es que la pequeña cantidad de sodio que aporta la dosis terapéutica de PEG+E no supondría ningún problema para un riñón de lactantes sanos en caso de que fuera preciso su empleo.

Los valores de hidrógeno espirado se encontraban dentro de la normalidad (mediana de 7ppm [rango 2-18]), lo cual demuestra y confirma que el PEG+E no tiene efectos osmóticos y no es degradado por la flora intestinal. Solamente un paciente mostró un valor levemente elevado (18ppm) con una dosis no elevada de PEG+E (0,6g/kg/día), por lo cual dicha elevación se supuso más ligada a algún componente de la dieta.

El estudio del FENIR realizado en nuestros pacientes evidenció unos valores de grasa, nitrógeno y azúcares dentro de la normalidad, demostrando que la administración de PEG+E no produce malabsorción de ningún tipo de nutriente13,31.

En definitiva, nuestro estudio demuestra que el PEG+E es absolutamente seguro a nivel renal a corto (un mes) y largo plazo (3 y 6 meses), en los pacientes estudiados de edad superior a los 2 años. Su tolerancia a nivel digestivo es excelente, sin consecuencias clínicas ni bioquímicas indeseables. Demuestra ser eficaz a una dosis de mantenimiento de 1-2 sobres al día, independientemente del peso. El PEG+E pediátrico puede ser recomendado con seguridad y eficacia para el tratamiento del estreñimiento funcional en la infancia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.