Uno de los grandes avances en la reducción de la mortalidad perinatal lo constituyó la regionalización de los cuidados y el transporte de los recién nacidos a instituciones con los recursos adecuados para su atención y tratamiento. Los recién nacidos no son adultos pequeños, por lo que es necesario un conjunto de recursos específicos diseñados para ellos y sus peculiaridades, y eso incluye todo lo relacionado con el transporte en situaciones clínicas a veces muy complejas y delicadas. El derecho a recibir un tratamiento adecuado a las necesidades de la enfermedad neonatal hace que se deba en todo momento anticipar el nivel de cuidados y coordinar con los centros asistenciales la necesidad de atender a la madre y a su hijo con las garantías necesarias. Las familias deben de estar bien informadas antes de los recursos que en cada caso va a necesitar el recién nacido y las posibilidades de que haya que ofrecerlos en otro centro diferente. No podemos olvidar finalmente los derechos del recién nacido a recibir los cuidados, la atención especializada y el nivel de tratamiento adecuado y dimensionado éticamente y de garantizarlos en todo momento1–4.

Es el transporte de la gestante para la asistencia al parto, desde un centro que no dispone de los recursos adecuados para la situación de riesgo materno o para la asistencia al recién nacido hasta otro que sí dispone de dichos recursos en ese momento.

El riesgo de parto inminente y de complicaciones durante el traslado (crisis hipertensiva, hemorragia, accidente, etc.), así como la distancia y la disponibilidad de camas en el hospital receptor, son factores que se deben valorar para la decisión de traslado materno3. En la tabla 1 se describen las indicaciones de traslado materno debido a factores perinatales.

Se recomienda optimizar al máximo el transporte intraútero, pues la morbimortalidad es mayor en los prematuros transportados extraútero, evitando al mismo tiempo traslados innecesarios, dados el impacto social y familiar, y el coste sanitario que estos representan5,6.

El transporte neonatal es el desplazamiento del recién nacido desde el centro emisor al receptor. El concepto de traslado neonatal tiene un sentido más amplio que el de transporte, ya que comprende la decisión del mismo, su valoración, la búsqueda de un hospital adecuado, la estabilización, el transporte y el ingreso en el centro receptor. Por lo tanto, son fundamentales la coordinación y la comunicación entre los diferentes centros sanitarios y su regionalización6. Las indicaciones se describen en la tabla 2.

Es muy importante que cada centro sepa cuál es su nivel o capacidad de asistencia y estar preparados para la estabilización y el traslado a un centro de referencia superior, con el que debe de estar coordinado previamente, siendo igualmente importante el transporte inverso, de retorno, cuando el motivo de traslado se ha resuelto antes del alta a domicilio. El traslado de retorno ayuda a una mejor utilización de camas en un sistema regionalizado, facilita las visitas de los padres a su hijo ya que, en general, el hospital emisor está más cerca de su domicilio, favorece la relación interpersonal con los profesionales de ambos hospitales y disminuye el coste7. Es deseable que la madre también sea trasladada al hospital receptor tan pronto como sea posible, en condiciones de estabilidad.

La composición del equipo de transporte varía según los países y puede incluir: enfermero neonatal, paramédicos, fisioterapeutas respiratorios, pediatras en formación, pediatras en formación en neonatología, neonatólogos8 y médicos de transporte especializados en transporte neonatal. En Europa, los modelos de transporte varían dependiendo de la organización sanitaria local o regional9. En nuestro país, la descentralización de la sanidad pública hace que la situación dependa de cada comunidad autónoma, con equipos especializados pediátricos y neonatales en unas mientras que en otras todavía son compartidos con el transporte de adultos sin especialización en transporte neonatal o pediátrico.

El equipo debe estar compuesto por personal con formación en neonatología y transporte neonatal, con experiencia suficiente para proporcionar el cuidado neonatal adecuado, tanto en el hospital emisor como durante el transporte. Debe ser capaz de anticipar y tratar los posibles problemas o emergencias que se presenten, y tener capacidad de comunicación efectiva entre el equipo, con el hospital emisor, el receptor, la familia y el centro coordinador del transporte. Además, debe conocer el equipamiento y las medicaciones para el transporte. Por su nivel de conocimientos y especialización, debería ser el responsable del paciente desde el mismo momento en que se solicita su actuación, coordinando todas las características del transporte, los recursos necesarios en cada caso, la forma de transporte y los tiempos del mismo.

Es necesaria la presencia de un centro coordinador con personal entrenado y con conocimiento real de los recursos sanitarios de su área de responsabilidad y con especial conocimiento de la enfermedad neonatal.

La información del paciente y su estado deben estar disponibles de forma clara para poder proporcionar el soporte necesario al hospital emisor y tomar las decisiones adecuadas.

El transporte se inicia generalmente con una solicitud al centro coordinador. En este momento es útil recoger datos básicos de filiación, constantes clínicas y nivel de emergencia. Es conveniente poder contactar con todos los equipos implicados (hospital emisor, equipo de transporte, otros especialistas) antes del traslado para discutir el caso, ofrecer consejo terapéutico y decidir el destino del paciente.

Según la afección, el estado clínico del paciente, la distancia y los recursos sanitarios, el centro coordinador debe decidir el método mejor de transporte (terrestre, aéreo), el personal y el equipamiento necesario. Sería recomendable el acceso a las exploraciones complementarias por parte del equipo de transporte o del hospital receptor.

Debe de existir una hoja de recogida de datos perinatales y asistenciales para el centro de referencia con información acerca de los siguientes apartados11.

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  Datos de identificación del paciente (nombre, fecha y hora de nacimiento) y del centro emisor.

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  Antecedentes familiares y datos del padre y de la madre, incluyendo grupo sanguíneo y antecedentes obstétricos.

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  Incidencias del embarazo actual y parto.

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  Estado al nacer, test de Apgar, edad gestacional, somatometría.

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  Motivo del traslado.

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  Medidas terapéuticas y evolución hasta el momento del traslado, incluyendo los signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial [PA]), tipo de soporte respiratorio (ventilación asistida, ventilación no invasiva, O2), datos de laboratorio (glucosa, calcio, hematocrito, gasometría) y tipo de acceso vascular.

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  Registro de constantes e incidencias en el hospital emisor e información dada a los padres.

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  Constantes e incidencias durante el transporte.

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  Estado del paciente a la llegada al hospital receptor.

Consentimiento informado de la familia: Es necesario que, además del consentimiento informado para el transporte, que previamente ha de solicitar y obtener de la familia el hospital emisor, que el equipo de transporte contacte personalmente con los padres del paciente, confirme que conocen y entienden los motivos y la necesidad del transporte y los riesgos que supone el mismo, y además facilite el contacto con su hijo/a antes del transporte y les proporcione información sobre las características del transporte, equipamiento, etc., así como del centro receptor (teléfono, unidad de ingreso, médico responsable).

Auditoría, control de calidad: Para que un sistema de transporte pueda considerarse plenamente desarrollado debe tener un mecanismo de análisis de su efectividad. Su análisis permite identificar áreas de mejora de la calidad del servicio, así como las necesidades asistenciales o de mejora organizativa del área sanitaria a la que atiende. Esto implica disponer de una base de datos que incluya la recogida prospectiva de datos de los pacientes trasladados:

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  tiempos empleados, desde la primera llamada hasta el retorno final a la base,

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  datos técnicos (funcionamiento e idoneidad del equipamiento),

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  datos logísticos (combinación de medios de transporte, equipo humano, etc.) y

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  datos clínicos del paciente e incidentes.

Vehículo terrestre: Debe de ser una ambulancia amplia, para poder efectuar maniobras de pie en la zona de trabajo en caso de emergencia. Debe contener armarios para el material, asientos seguros para el personal asistencial y espacio para la incubadora. Son recomendables las cabinas de nueva generación, ya que garantizan una mayor estabilidad y tolerancia a la velocidad y el frenado.

Los sistemas de fijación de personal y equipo deben garantizar una mínima resistencia a las fuerzas generadas por la velocidad, en caso de accidente. La Unión Europea tiene un comité de estándares que regula estas normas de seguridad (Comité Européen de Normalisation) y cada país las adopta bajo sus organizaciones de estándares nacionales12.

El vehículo debe tener un sistema de elevación neumática para la carga y descarga de la incubadora de transporte. Una vez cargada, la forma más práctica para fijación es la longitudinal.

También debe tener un generador de corriente 240V o inversor 12V/240V suficiente para mantener la demanda de corriente eléctrica de todo el equipamiento funcionando a la vez durante el tiempo de transporte necesario.

El transporte aéreo (helicóptero o avión) es de elección en el caso de traslados desde islas o para transporte de niños graves desde distancias importantes13, pero los efectos de la altitud sobre los pacientes pueden restringir su uso en algunas afecciones, especialmente si no hay posibilidad de presurizar la cabina (helicóptero). La disponibilidad de helipuerto o aeropuerto también pueden restringir su uso, además de las condiciones meteorológicas (especialmente para el helicóptero). En ocasiones, es necesaria una ambulancia para los traslados desde el avión/helicóptero hasta el hospital (especialmente para el avión). Por lo tanto, el transporte terrestre es de elección si el tiempo de transporte o el estado clínico del paciente no son una contraindicación.

Efectos de la altitud sobre el paciente más importantes que se deben tener en cuenta:

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  reducción de la presión barométrica (ley de Dalton) y, por lo tanto, de la presión alveolar de oxígeno PAO2). Esto implica que, con una misma fracción inspiratoria de oxígeno, la presión parcial de oxígeno será menor y, por lo tanto, habrá menos cantidad de oxígeno alveolar. Representa un riesgo para los pacientes con enfermedad respiratoria grave y en aquellos en que esté limitado el transporte de oxígeno, hipertensión pulmonar o cardiopatías congénitas cianosantes que requieren alta PAO2 previamente al traslado.

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  expansión del aire (ley de Boyle). Esto implica que, en pacientes con fuga aérea o dilatación/obstrucción de asas, aumenta el riesgo de escape aéreo o de mayor dilatación/perforación intestinal (neumotórax, neumomediastino, perforación intestinal, hernia diafragmática congénita, gastrosquisis, atresia esofágica, obstrucción intestinal).

Otros factores que se deben considerar:

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  restricción de espacio: limita el acceso a la vía aérea y a la administración de maniobras de reanimación.

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  ruido y vibraciones: el ruido dificulta la comunicación y la audición de alarmas, las vibraciones aumentan el riesgo de que se aflojen conexiones, tubos y drenajes, o de que se movilicen/obstruyan asas intestinales (gastrosquisis), e interfiere claramente en la monitorización neonatal básica como electrocardiograma y pulsioximetría.

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  reducción de temperatura ambiental: aumenta el riesgo de pérdida de calor (prematuro extremo) o de acentuación no esperada de hipotermia terapéutica (asfixia perinatal).

El éxito del transporte aéreo depende de la adecuada preparación del paciente en el hospital emisor por el equipo de transporte. Las ventajas y las desventajas del avión y el helicóptero se exponen en la tabla 3.

Costes: Es indudable que es también un factor que se debe valorar cuando se indica este tipo de transporte.

Equipamiento: Debe estar inventariado y controlado, asegurando siempre su funcionamiento correcto. Será ligero y portátil, fácil de limpiar y de mantener. Todo el material eléctrico debe poder estar alimentado por baterías que permitan suficiente autonomía (el doble o el triple del tiempo calculado de transporte) y estar protegido contra interferencias electromagnéticas. En las tablas 4 y 5 se describe el equipamiento necesario.

Medicaciones: Las dosis y las diluciones son similares a las de la unidad de cuidados intensivos neonatal, y su estandarización facilita la transferencia del paciente, evitando un cambio de jeringas de infusión y de diluciones. Los líquidos y las medicaciones consisten en:

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  medicación para reanimación cardiopulmonar.

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  suero glucosado 5, 10% y salino isotónico.

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  inotrópicos (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, isoproterenol), inodilatadores (milrinona), vasodilatadores (prostaglandina E1), antiarrítmicos (adenosina, lidocaína).

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  analgésicos-sedantes-relajantes musculares (fentanilo, midazolam, vecuronio).

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  anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, midazolam, tiopental).

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  surfactante.

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  otros: bicarbonato, corticoides (hidrocortisona, metilprednisolona), antibióticos (ampicilina, gentamicina, cefotaxima), vitamina K, insulina rápida, glucagón, heparina.

El objetivo de todo transporte es trasladar al paciente crítico en condiciones de asepsia, estabilidad térmica, respiratoria, metabólica, hidroelectrolítica, hemodinámica y neurológica, igual que realizaríamos en la unidad neonatal.

Es recomendable valorar los siguientes aspectos previamente al transporte:

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  Valorar anticiparse en la intubación, dependiendo de la progresión de la enfermedad respiratoria y la vulnerabilidad del paciente, teniendo en cuenta el tiempo estimado de transporte.

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  Asegurar la correcta fijación del tubo endotraqueal (TET) para evitar desconexiones o extubaciones accidentales durante el transporte.

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  Realizar radiología y gasometría una vez ajustada la ventilación, y repetirlas antes de iniciar el transporte si este se retrasa. Comprobar la permeabilidad del TET antes de salir.

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  Tener preparado y disponible el material de intubación y de toracotomía.

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  Asegurar una adecuada sedación.

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  Monitorizar adecuadamente al paciente (frecuencia cardíaca, PA, frecuencia respiratoria y parámetros ventilatorios, T.a).

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  En pacientes que reciben hipotermia terapéutica, es muy importante monitorizar la temperatura de forma continua (sensor periférico y central)16,17.

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  Si el transporte es largo y el paciente está inestable, es aconsejable disponer de control de la PA invasiva y la posibilidad de un analizador de gases sanguíneos, o monitorización de CO2 espirado18.

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  En caso de transporte aéreo, vigilar el efecto de la altitud sobre la expansión del aire y la oxigenación.

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  Trasladar al paciente en el momento apropiado, con «margen de actuación», es decir, antes de que requiera una asistencia que puede no estar disponible durante el transporte.

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  Si el paciente está inestable o se prevé que pueda estarlo, asegurar un acceso vascular central. Cantidad mínima de fármaco/infusión: el doble de la estimada para la duración del transporte.

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  Preparar de antemano las diluciones de fármacos previsiblemente necesarios durante el transporte, teniendo en cuenta que el número de bombas de infusión es limitado.

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  Rotular las medicaciones.

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  Diluir los fármacos, de forma que la relación ritmo de infusión/dosis sea fácil de deducir o interpretar.

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  Cargar y descargar la incubadora desde del vehículo con suavidad, elevar la camilla hidráulica dentro del vehículo.

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  Conducir intentando evitar aceleraciones súbitas y frenados bruscos.

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  Posicionar al neonato sobre una superficie acolchada y proteger la cabeza de las paredes de la incubadora. Intentar posiciones similares a las fetales (flexionados hacia la línea media), ya que disminuyen el estrés.

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  Utilizar sujeciones de seguridad para el paciente.

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  Asegurar un adecuado aislamiento térmico y acústico del paciente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.