Los avances en medicina neonatal han propiciado el que niños con afecciones muy graves que hasta hace poco tiempo no tenían posibilidades de sobrevivir, puedan hacerlo en la actualidad con una calidad de vida (CV) aceptable. Sin embargo, en ocasiones se produce un fracaso terapéutico, bien porque fallezca el paciente a pesar de todo el esfuerzo, o bien porque sobreviva, pero con una CV gravemente comprometida1.

La muerte en el período neonatal es, en nuestro medio, un hecho poco frecuente (2,13/1.000 recién nacidos (RN) vivos, en los primeros 27 días de vida)2. Sin embargo, la gran mayoría, si no la totalidad de los fallecimientos en ese período de la vida, ocurre en el ámbito de las unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN). Según datos del Instituto de Medicina norteamericano, el 34% de las muertes ocurridas durante la infancia corresponden al período neonatal3.

En estos últimos años se ha constatado en los profesionales que trabajan en las UCIN un interés creciente por las decisiones que se toman al final de la vida y por la calidad de los cuidados prestados tanto al paciente como a su familia4–8.

Es posible que, en un primer momento, se perciba una cierta contradicción conceptual con relación al significado de los cuidados intensivos neonatales y los cuidados paliativos (CP). Por una parte, el ámbito de los cuidados intensivos implica un alto nivel de tecnificación y una elevada especialización del personal adscrito, con una orientación asistencial esencialmente «curativa» frente a enfermedades que amenazan gravemente la vida. En ese contexto, y ante pacientes con una teórica gran capacidad potencial de recuperación, es difícil aceptar el concepto de terminalidad y renunciar en última instancia a intentar medidas con pretensión curativa pero que pueden resultar muy agresivas.

Por otra parte, el CP supone la aceptación de la muerte como un fenómeno inevitable y, desde una orientación más cuidadora, se centra en el confort adecuado del paciente y en la atención a la familia en un entorno lo más parecido posible al propio hogar.

Experiencias como la del Hospital de Niños de Denver, recogidas en la literatura hace casi 30 años, muestran que la respuesta por parte del personal sanitario ante un niño en proceso de morir y su familia, muy afectada por sentimientos de desesperanza y pérdida, no es todo lo adecuada que debería, recordándonos la importancia de incorporar el modelo de CP en los cuidados intensivos neonatales9.

Se plantea entonces la cuestión de si es posible integrar ambas filosofías. La tesis es que esa integración es posible y también muy necesaria10. En la práctica, sin embargo, hay dificultades para lograrlo, y el principal problema es la insuficiente formación en CP del personal médico y de enfermería. Esto da lugar a algunos problemas no del todo resueltos, como la inadecuada prevención o tratamiento de los síntomas del paciente agónico, los fallos de comunicación entre los profesionales y familiares o la insuficiente atención a las necesidades de la familia11.

Entre los fines de la medicina se encuentra la ayuda al buen morir, en el sentido de alivio del sufrimiento y de favorecer una buena muerte o muerte en paz12, es decir, libre de dolor para el paciente y de sufrimiento psicológico para la familia, transcurriendo según los deseos de estos y conforme a las buenas prácticas desde el punto de vista clínico, ético y cultural3.

En opinión de las personas que integran este grupo de trabajo, puede ser útil para los profesionales que trabajan en las unidades neonatales disponer de guías de buena práctica clínica que orienten la atención de los RN gravemente enfermos, cuando se plantean decisiones que pudieran ser conflictivas desde el punto de vista ético clínico.

Los objetivos de este trabajo son:

• 1.

  Estimular la reflexión sobre qué se considera una «buena muerte» en nuestro medio y cómo mejorar la calidad de los cuidados prestados a un paciente que se encuentra en proceso de morir y la atención a la familia.

• 2.

  Aportar una herramienta que facilite la toma de decisiones, en especial, en los casos que pudieran generar dudas desde el punto de vista ético.

• 3.

  Proporcionar una guía de procedimientos de actuación conforme a las buenas prácticas clínicas.

• 4.

  Contribuir a la adecuada formación de los profesionales sanitarios.

En última instancia, el objetivo es promover la incorporación de un modelo de CP de calidad a la práctica clínica habitual de todos los profesionales que atienden a RN gravemente enfermos o en proceso de morir.

Los CP son cuidados de carácter integral e interdisciplinar orientados al paciente y su familia. El objetivo es prevenir y tratar adecuadamente el dolor y otros posibles síntomas asociados, y conseguir la mejor CV posible de aquellos pacientes y sus familiares que afrontan una enfermedad que amenaza seriamente la vida. En el caso de un paciente en situación terminal, el objetivo es ayudarle a tener una «buena muerte», respetando en todo momento su dignidad como persona3.

Los CP deben tomarse en consideración en todas las fases de una enfermedad grave del RN, pero el grado de implicación varía con el curso de la misma, desde el comienzo del proceso agudo, pasando en ocasiones por el crónico, hasta el momento final de la existencia13.

En una enfermedad grave, tratamiento curativo y paliativo son 2 caras de la misma moneda que, de forma complementaria, siempre deben estar presentes a lo largo del proceso. Al evolucionar la enfermedad cambian los objetivos terapéuticos: inicialmente conseguir la curación; posteriormente la mejor CV y, en los momentos finales, la mejor calidad de muerte posible13,14.

Se entiende por limitación del esfuerzo terapéutico (LET) la decisión de no iniciar o de retirar, si ya se hubiese iniciado, cualquier tipo de tratamientos, incluidos los tratamientos de soporte vital, que tengan por finalidad la prolongación de la vida, manteniendo aquellas medidas de carácter paliativo necesarias para garantizar el máximo confort y bienestar del paciente. Se consideran tratamientos de soporte vital, entre otros, la ventilación mecánica, la reanimación cardiopulmonar, la diálisis, los fármacos vasoactivos, la nutrición o la hidratación15,16.

Los datos sobre práctica clínica en el ámbito de las UCIN indican que un porcentaje significativo de los fallecimientos15,17 que se producen en el período neonatal se asocian a decisiones de LET. Son pacientes con afecciones muy graves, en los que se plantean serias dudas sobre el posible beneficio de determinadas intervenciones, que pueden ser muy invasivas y agresivas, con el riesgo potencial de causar sufrimiento, prolongar el proceso del morir o abocar al paciente a una vida de calidad ínfima. Los criterios utilizados habitualmente por los profesionales en este tipo de decisiones, según muestran los estudios realizados, son básicamente de 2 tipos: el pronóstico del paciente desde el punto de vista de la probabilidad de supervivencia y la CV18.

El primer criterio, de mal pronóstico vital del paciente, nos sitúa en un escenario en el que se considera que es inútil iniciar o continuar el tratamiento. No hay perspectiva razonable de beneficio apreciable al paciente y, además, existe un elevado riesgo de daño debido a su invasividad o agresividad. Dicho tratamiento estará, por tanto, no indicado o contraindicado1. El profesional médico o de enfermería tiene la obligación ética de administrar aquellos tratamientos que están indicados y no los que se consideran contraindicados, aunque estos últimos los demanden el paciente o sus familiares. Este es un juicio esencialmente técnico y depende del criterio profesional. Continuar con medidas que están contraindicadas supone lesionar el principio ético de «no maleficencia», imperativo que obliga a no causar daño o perjuicio al paciente. Las dudas pueden surgir cuando los tratamientos se encuentran en el umbral de la no indicación, pero que no están claramente contraindicados19. Asimismo, es necesario señalar que, desde el principio de justicia distributiva, se debería poder justificar la indicación de un tratamiento que tenga un coste elevado y que no proporcione un beneficio relevante al paciente ni esté avalado por la evidencia científica19.

En relación con una decisión de LET hay 2 cuestiones que pueden generar dudas éticas. La primera es la consideración de la limitación del tratamiento como posible causa de la muerte del paciente. Aunque con una alta probabilidad, con la implementación de la LET se producirá el fallecimiento del paciente, no es la suspensión de medidas de soporte vital la causa de la muerte, sino la enfermedad de base. La LET es la manera de permitir la muerte del paciente evitando la obstinación terapéutica. La intencionalidad del acto es evitar la prolongación del sufrimiento o agonía del enfermo y no causar su muerte que, como consecuencia de la enfermedad de base, será inevitable19,20.

La segunda cuestión se refiere a si no iniciar o retirar un tratamiento de soporte vital son o no actos diferentes desde el punto de vista ético. Desde un punto de vista psicológico, parecería existir una mayor dificultad en retirar una medida de soporte ya instaurada que en no iniciarla. Sin embargo, hay un amplio consenso en ética médica en que si un procedimiento médico no beneficia al paciente o el balance riesgo-beneficio es desfavorable, entonces no existe diferencia éticamente relevante entre los 2 modos de actuación21. Ambas decisiones se fundamentan en un juicio de proporcionalidad y una estimación de futilidad del tratamiento en relación con el posible beneficio para el enfermo. Sin embargo, cuando no se dispone de suficiente información pronóstica, la decisión de no iniciar o de retirar un tratamiento puede no ser éticamente apropiada. En caso de duda sobre el posible beneficio del procedimiento frente a los riesgos potenciales, se debería intentar un tratamiento de prueba durante un tiempo razonable, con la idea de suspenderlo si no se logra el objetivo deseado22.

Dado que el RN no tiene capacidad para decidir, son los padres o tutores actuando en su representación y los profesionales responsables de su atención los que deciden por él desde la responsabilidad de proteger su bienestar según el criterio del «mejor interés» o «mayor beneficio»21. Tradicionalmente, ese criterio ha consistido en defender la vida a toda costa sin atender a otro tipo de consideraciones, como la CV o los deseos expresados con anterioridad (en el caso de que el paciente hubiese tenido esa capacidad)23.

La valoración de la CV es inevitable y muy necesaria, pero a la vez plantea problemas por su ambigüedad y porque con frecuencia en la práctica es malinterpretada18,24. La CV se refiere a lo que cada persona entiende como bueno para sí mismo. Es la percepción subjetiva que un paciente tiene de su propia experiencia vital en relación con el bienestar físico, social y emocional, la capacidad cognitiva, las aptitudes para la vida diaria, etc.25. Pero en el ámbito de la asistencia neonatal, el niño no tiene capacidad para valorar su CV y son otros, profesionales sanitarios y padres, los que tratan de objetivar los contenidos de esa experiencia subjetiva.

Aunque otros factores pueden ser importantes, como por ejemplo las consecuencias para la familia del paciente26, el consenso existente es que la CV debe referirse a las características presentes o futuras del niño, valorándolas según criterios de bienestar del propio niño y no en términos de utilidad social24.

Criterios como el dolor y el sufrimiento excesivo e intratable, la inmovilidad total, la incapacidad para recuperar la consciencia o la ausencia de una mínima capacidad para establecer relaciones con el entorno son algunos estándares de mala CV2,16.

A la hora de tomar una decisión de LET se deben considerar seriamente, por parte de los responsables de la decisión, las siguientes cuestiones26:

• 1.

  La intensidad del dolor y sufrimiento debido al tratamiento de soporte vital.

• 2.

  El tiempo estimado de supervivencia si se continúa con el tratamiento de soporte.

• 3.

  Los beneficios potenciales del tratamiento para el paciente a futuro, tales como: la probabilidad de supervivencia, independiente de actuaciones médicas invasivas, o la capacidad potencial del niño para establecer relaciones con otras personas, interaccionar con el entorno o experimentar algún tipo de placer.

• 4.

  Los deseos y preferencias de los padres.

Proceso de toma de decisiones

En la atención a un RN gravemente enfermo puede haber diferentes opiniones sobre qué es lo mejor para el paciente, ya que con frecuencia no es posible definir de modo objetivo cuál es su mejor interés, porque en la definición de ese concepto intervienen siempre «valores». La recomendación es que la toma de decisiones sea compartida entre equipo asistencial y padres y, a través de un proceso de «deliberación», elegir entre las diferentes opciones posibles el curso de acción (fig. 1), que se ajuste mejor al interés del niño27,28. Desde este punto de vista, la responsabilidad del equipo asistencial será, en primer lugar, evaluar el pronóstico del paciente de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible y el balance riesgo/beneficios de las diferentes opciones de tratamiento, curativo o paliativo, según su experiencia29. Dado que la certeza absoluta es imposible en la práctica clínica, es necesaria una aproximación pronóstica razonable y prudente. La estrategia de esperar hasta tener «absoluta certeza» implica el riesgo de obstinación terapéutica, con el consiguiente perjuicio para el paciente, la familia y la sociedad en general.

Figura 1.

Algoritmo de actuación. LET: limitación del esfuerzo terapéutico; UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales; RN: recién nacido.

(0.27MB).

En segundo lugar, está la responsabilidad de información a los padres con el objetivo de facilitar al máximo su participación en el proceso de toma de decisiones, siempre que así lo deseen, a través de un proceso adecuado de comunicación. Los padres son, generalmente, los mejores «abogados» de sus hijos y en la mayoría de los casos desean participar activamente en las decisiones de LET, pero necesitan disponer de información que sea veraz, completa, honesta y comprensible. Son los padres, como representantes del niño, los que tienen la responsabilidad moral y legal para dar su consentimiento o denegarlo. Sus deseos serán determinantes, a menos que entren en conflicto grave con la propia interpretación de los profesionales responsables.

La implicación de los padres en la toma decisiones representa siempre una situación muy difícil y estresante para ellos. Puesto que la decisión de LET se debe tomar de común acuerdo entre los padres del niño y los profesionales, aquellos no deben sentir que son los únicos responsables de la decisión. Además, la decisión de LET no debería ser el resultado de una elección entre 2 opciones: cuidados de confort o soporte tecnológico invasivo, si dicho soporte no es acorde al mejor interés del paciente. Con ese planteamiento, los padres podrían pensar que no eligiendo iniciar o continuar el tratamiento serían ellos los responsables de la muerte de su hijo4.

Hay que señalar la importancia de la participación de la enfermera responsable del paciente en el proceso de deliberación y toma de decisiones, por su contribución a un mejor conocimiento de los «valores» de los padres y de las circunstancias y el contexto socio-familiar. También hay que considerar que el personal de enfermería asume una importante función y responsabilidad en todo el proceso de implementación de la decisión de LET y aplicación de los CP.

Existe la posibilidad de que en el curso de la gestación se pueda detectar en el feto un problema potencialmente letal. El nivel de certidumbre variará en función del momento del diagnóstico (tiempo de gestación) y del tipo de problema detectado. El pronóstico va a depender del grado de seguridad que se tenga sobre el carácter letal de la enfermedad o, si existe incertidumbre en este punto, de la evolución más probable si se decidiera aplicar tratamiento agresivo32.

Otro posible problema es el nacimiento de un niño en el límite de la viabilidad (edad gestacional < 24 semanas). En este sentido, se remite al lector a lo consensuado por el Grupo de Trabajo de RCP de la SEN33. Los futuros padres deberían ser conocedores de los riesgos potenciales del desarrollo fetal y de la posibilidad de un nacimiento en el límite de la viabilidad. Cuestiones como duración de la gestación, el tipo de parto, el lugar de nacimiento (hospital de la comunidad u hospital terciario de referencia), las opciones de tratamiento y los cuidados del niño si se decide continuar la gestación, entre otras, son parte importante del proceso de deliberación en este período. Es recomendable la presencia de un pediatra / neonatólogo en el momento del nacimiento para confirmación del diagnóstico y el pronóstico.

En el caso que se decida, de acuerdo con los padres, instaurar CP al nacimiento, disminuye mucho la angustia de la familia proporcionar suficiente información sobre todos los detalles relativos al nacimiento y las primeras horas de vida del niño, como, por ejemplo, saber dónde estará el RN, si podrán acompañarle y si se tomarán las medidas necesarias para garantizar el confort de su hijo.

Puede que no haya suficiente tiempo para deliberar antes del momento del nacimiento, como puede suceder en el caso de amenaza de parto inmaduro inminente, afección grave no detectada en el período prenatal o enfermedad relacionada con el nacimiento. Ya se ha comentado que en caso de duda sobre el posible beneficio de la intervención frente a los riesgos potenciales, se debería intentar un tratamiento de prueba durante un tiempo razonable, con la idea de suspenderlo si no se logran los objetivos deseados.

Hay categorías de pacientes con enfermedades incompatibles con la vida en un plazo más o menos corto, en los que se considera que el posible tratamiento es inútil. También hay pacientes con enfermedades muy graves, en los que se plantean serias dudas sobre el beneficio potencial de intervenciones que pueden ser muy agresivas e invasivas, frente al riego potencial de causar sufrimiento excesivo, prolongar el proceso del morir o abocar al paciente a una vida de calidad ínfima. A modo de orientación, se indican los siguientes:

• 1.

  Niños nacidos en el límite de viabilidad: edad gestacional < 24 semanas.

• 2.

  Anomalías congénitas incompatibles con la vida.

• 3.

  Niños con enfermedades que no responden a los cuidados intensivos y que previsiblemente morirán en un corto plazo.

• 4.

  Niños que pueden llegar a sobrevivir con dependencia permanente de soporte vital invasivo.

Una vez tomada la decisión de LET, debemos realizar una serie de preparativos que ayuden a los padres y profesionales sanitarios a «controlar» este procedimiento. Este proceso debe incluir:

• 1.

  Documentación de la decisión con su argumentación correspondiente en la HC.

• 2.

  Preparación y ubicación del niño en un ambiente adecuado:

  • –

    Habitación individual, o delimitar una zona con intimidad.

  • –

    Todos los profesionales sanitarios del área deben conocer que un neonato puede fallecer próximamente y que está con sus padres.

  • –

    Disminución de la intensidad de la luz.

  • –

    Evitar ruido, conversaciones inoportunas.

  • –

    Limitar el acceso de personas y equipos a la zona.

  • –

    Si hay monitorización electrónica, esta debe ser discreta. Si es posible, pasarla al control central. Desconectar alarmas sonoras y visuales en el box.

• 3.

  Procurar a los padres una estancia cómoda: la cuna del niño debe ser baja y debe haber para los padres sillones reclinables.

• 4.

  Control de síntomas del RN.

  • –

    Medidas físicas, arropar, coger en brazos.

  • –

    Control del dolor: valorar con la escala de dolor habitual. Proporcionar analgesia (mórficos, sacarosa, etc.).

  • –

    Sedación: benzodiacepinas (midazolam), si presenta agitación.

• 5.

  Atención a la familia: atención médica, si hay episodio de ansiedad. Facilitar el acceso a servicios religiosos y asistencia psicológica.

El fallecimiento de un hijo RN es una experiencia devastadora para la familia. Ante esa pérdida, los padres experimentan un proceso de duelo47,48, que es una reacción natural de adaptación que pueden sufrir, antes, durante y después de la muerte de su hijo. Se caracteriza por ser personal, individual y de cronología variable44,49. La experimentan y manifiestan los dolientes a través de pensamientos, sentimientos y conductas con consecuencias a nivel físico, psicológico, social y espiritual. Se presenta en diferentes momentos o etapas que podemos reconocer como:

• –

  Fase de choque. Aparece entre las primeras horas y semanas de la muerte del hijo. Se caracteriza por el aturdimiento de los padres, que pueden tener explosiones emocionales y dificultades para tomar decisiones.

• –

  Fase de búsqueda. Tiene lugar entre los 3 y 6 meses posteriores a la pérdida. Los padres pueden mostrarse muy sensibles, e incluso pueden tener experiencias como oír llorar al bebé, sentir su presencia etc. Intentan buscar respuestas de lo sucedido, pueden aislarse socialmente y son frecuentes los sentimientos de ira y culpa.

• –

  Fase de desorganización. Comienzan a tomar conciencia de la pérdida, que les puede conducir a la depresión; suelen estar muy tristes y desmotivados, y presentar insomnio, apatía, anorexia, etc. Esta fase puede durar de 6 a 18 meses después del fallecimiento.

• –

  Fase de reorganización. Es la fase final y tiene lugar entre los 18 y 36 meses. Los padres normalizan progresivamente su vida y van incluyendo planes de futuro50.

En esta situación de posible pérdida, y en el contexto de la unidad neonatal, los padres se enfrentan simultáneamente a una situación de máxima complejidad y ambivalencia emocional, de amor y rechazo51. Por una parte, conocen e inician el vínculo con su bebé, al mismo tiempo que se enfrentan a información médica compleja y participan en las decisiones que conducen a limitar el esfuerzo terapéutico de su hijo; además lo acompañan, cuidan, consuelan y despiden hasta su muerte36,38. Esta aproximación es el resultado de desarrollar su rol natural de padres, como cuidadores principales de su hijo y, por tanto, ejercer su derecho a decidir y cuidarle en sintonía con sus valores individuales, culturales y espirituales. Estos principios responden a la incorporación del «cuidado centrado en la familia» en la práctica asistencial de la unidad neonatal, que se hacen extensivos a los CP38–40. Desarrollar estos fundamentos implica que el equipo asistencial debe establecer una relación de colaboración continua con la familia, donde la comunicación efectiva, la honestidad y el respeto mutuo son herramientas fundamentales durante todo el proceso38. Por tanto, la atención individualizada a la familia es un pilar fundamental del abordaje de los CP, tiene un carácter interdisciplinar y abarca de manera transversal todo lo que sucede en el contexto clínico desde que el RN ingresa hasta que fallece, incluyendo todas sus fases, incluso durante el seguimiento posterior al fallecimiento4,10.

La asistencia al RN y su familia durante el proceso de CP es una tarea compleja que exige del equipo asistencial una implicación intensa en tiempo, dedicación y energía4. Médicos y enfermeras señalan el CP como una de las actividades más estresantes de su práctica asistencial4,52,60–62. La experiencia cercana al sufrimiento y la muerte supone para ellos una importante sobrecarga emocional. Además, en ese contexto son frecuentes los conflictos de valores en general, y éticos en particular, y los profesionales tienen que enfrentarse a esas situaciones, muchas veces, sin la adecuada formación en ética clínica y sin los necesarios conocimientos en «técnicas de deliberación» en ese tipo de conflictos, lo cual genera angustia y, a la larga, puede ocurrir lo que se conoce como «síndrome de desgaste profesional» o «burn-out»63,64. Este síndrome puede ocasionar en la persona trastornos alimentarios y del sueño, tristeza, angustia, frustración, ira, evitación de situaciones difíciles, afectación de las relaciones sociales y familiares, etc. Estos síntomas repercuten negativamente en la asistencia sanitaria en términos de: insatisfacción personal en el trabajo, absentismo, disminución en la calidad de la actividad asistencial, aumento de errores, rechazo al trabajo e incluso abandono profesional52,61,65,66. En el contexto del CP neonatal, ese cuadro es reconocido por los profesionales como una importante barrera para poder desarrollar una práctica clínica de calidad4,61,65,67.

Desde la perspectiva jurídica, no existe diferencia entre los deberes de un médico en relación con un paciente adulto, menor o neonato: al profesional le corresponde en todo caso un deber jurídico de asistencia a su paciente con el que establece una relación especial en la que el médico adopta una «posición de garante». Desde esa posición, el profesional tiene la obligación jurídica de llevar a cabo las actuaciones que estén indicadas en beneficio de su paciente, y si no lo hiciera, podría incurrir en responsabilidad jurídica, incluso de carácter penal. Sin embargo, si la posición de garante y, consecuentemente, la obligación jurídica desaparecieran, la omisión del tratamiento ya no constituiría un ilícito. Esto ocurre, por ejemplo, cuando el tratamiento no está indicado o cuando el paciente lo rechaza por diferentes razones, como es el deseo de no sufrir las secuelas que inevitablemente fueran a persistir.

No existirá, pues, responsabilidad jurídica por LET cuando el tratamiento no vaya a ser eficaz porque no curará, mejorará o aliviará al paciente: en este caso, no se presentará como tratamiento indicado. Por lo que se refiere a las medidas de soporte vital que no curan, mejoran o alivian, pero que son imprescindibles para mantener la vida del paciente, se debe entender, en principio, que benefician al paciente ya que evitan su fallecimiento. No obstante, no existe el deber de realizar una actuación de este tipo cuando su objetivo es simplemente aplazar la muerte o prolongar la vida en situaciones límite como una enfermedad terminal, una situación de agonía, una encefalopatía de mal pronóstico o una minusvalía grave crónica. La dificultad que puede surgir para determinar la indicación del tratamiento o medidas de soporte vital lleva, en ocasiones, a una necesaria toma en consideración de criterios que no son estrictamente médicos. En estos casos la participación del paciente es imprescindible y cuando este no tiene capacidad para participar en esta decisión médica, como sucede cuando el paciente es un neonato, son otros, los representantes legales (padres o tutores) quienes lo hacen por él buscando siempre su beneficio70-74.

Cuando la representación legal se ejerce por una entidad pública a la que corresponde la tutela del menor, la implicación en la decisión carecerá de los componentes familiares y afectivos propios de la participación de los padres. En estos casos, convendría articular mecanismos para facilitar y agilizar el ejercicio de esta función por parte de la entidad, como por ejemplo, recabar la opinión del comité de ética para la asistencia sanitaria o el informe de otros profesionales.

Desde el punto de vista jurídico, la responsabilidad de los médicos en estas situaciones se refiere al cumplimiento de diferentes obligaciones: primero, evaluación profesional y con criterios objetivos de la situación; segundo, transmisión adecuada de la información sobre la situación y pronóstico del paciente; tercero, integración de los padres en el proceso de decisión y constancia documental del mismo (cuando no se llegara a una decisión consensuada se debería acudir al juez en última instancia), y cuarto, aplicación de las medidas correspondientes tras la decisión, por ejemplo, el tratamiento para evitar el dolor u otros síntomas, incluida la sedación paliativa.

En relación con la sedación paliativa, la doctrina jurídica es prácticamente unánime en relación con su impunidad cuando se aplica siguiendo la lex artis, puesto que no existe la intención de acortar la vida sino de aliviar el sufrimiento. La sedación paliativa se ha considerado «buena práctica médica» en el «Documento de consenso sobre situaciones al final de la vida» elaborado por el Grupo de Trabajo creado por el Consejo General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo, el 3 de mayo de 1999, y se recomienda que los Estados la garanticen en el punto 9 vii de la Recomendación del Consejo de Europa 1418 (1999) sobre Protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos.

Es fundamental que, como en cualquier proceso médico, todas las actuaciones que se lleven a cabo queden documentadas en la HC del paciente. En primer lugar, debe constar la participación de los representantes legales en la toma de decisión sobre la indicación del tratamiento y, en segundo lugar, el consentimiento a las actuaciones subsiguientes que pudieran referirse, por ejemplo, a la retirada de dispositivos de soporte vital o a la administración de sedación, como se señaló.

En cuanto a la forma que el consentimiento a estas actuaciones debe revestir (verbal o escrito), no existe una disposición legal específica que lo determine para estos procedimientos concretos. No se recoge entre aquellas para las que está previsto el consentimiento escrito como excepción al verbal: no se trata de rechazo a un tratamiento médicamente indicado, ni de intervención quirúrgica, ni de procedimiento terapéutico invasor. Esta situación de falta de una referencia legal inequívoca ha dado lugar a la toma de posturas divergentes en este punto: por ejemplo, el Observatorio de Bioética y Derecho, en su documento sobre «Limitación del esfuerzo terapéutico en las unidades de Neonatología» del año 200916, recomienda la forma escrita, mientras que el Comité de Ética de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos sobre Aspectos Éticos de la Sedación en Cuidados Paliativos, del año 200231, la desaconseja. Es conveniente recordar, por último, que lo más relevante a efectos jurídicos es que el consentimiento se haya otorgado de manera libre y consciente, y precedido de la información adecuada; que quede constancia documental y que, llegado el caso, pueda probarse su validez. La firma de un documento a estos efectos no es en sí misma un elemento definitivo, ni tampoco el único en que la prueba se podría sustentar. En España no han llegado a los tribunales casos relativos a esta cuestión, de manera que parece que, en la práctica, los problemas se resuelven entre padres y médicos sin conflictos legales. Sin embargo, la existencia de protocolos que sirvan como guía de actuación y que aclaren las obligaciones en esta situación es positiva porque facilita la toma de decisiones y favorece a la vez la seguridad jurídica de los profesionales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.