Los fármacos sedantes que se utilizan con mayor frecuencia son el midazolam seguido de la ketamina y el propofol. El fármaco más utilizado en la analgesia es el fentanilo seguido del metamizol y el paracetamol, y con menor frecuencia la morfina (tabla 2). En los pacientes con VM, la sedación por vía intravenosa se realiza en la misma proporción mediante bolos (47%) o perfusión continua (52%), sin embargo, para la analgesia predomina el uso de los bolos (67%). La mayor parte de los encuestados (94%) opinan que en su UCIP los niños están adecuadamente sedados y muy analgesiados y creen que coincide con la opinión del personal de enfermería.

El 64% de las unidades tienen un protocolo escrito de sedoanalgesia, mientras que el 30% no sigue ningún protocolo y la sedoanalgesia se maneja por los hábitos establecidos en la unidad y la experiencia del médico encargado.

En el 55% de las UCIP no se utilizan rutinariamente las escalas para monitorizar la sedoanalgesia. La escala de Ramsay es la más utilizada. El índice biespectral (BIS) se utiliza en el 50% de las unidades, mientras que en el 36% nunca se ha empleado. La opinión de los encuestados es que los pacientes están correctamente sedoanalgesiados, pero la monitorización y el manejo son complicados y se suelen discutir en sesión.

El midazolam y el fentanilo son los fármacos más utilizados para la sedoanalgesia de técnicas invasivas (tabla 3). En la intubación endotraqueal también se emplean el etomidato (32%) y la ketamina (19%). Los fármacos más utilizados para las técnicas invasivas de corta duración son el midazolam (78%) y la ketamina (69%). En los pacientes que ingresan desde quirófano, cuando la extubación está prevista en menos de 4h también se utilizan el remifentanilo (11%) y el propofol (11%). Cuando la ventilación mecánica dura de 4 a 24h se utilizan el metamizol (47%) y la morfina (28%), mientras que si se prolonga más de 24h se utilizan midazolam (66%), fentanilo (80%), metamizol (33%) y propofol (22%) (tabla 3).

La duración de la visita permitida a los padres es de 10,3±8,3h al día. El 22% de las UCIP permiten su estancia durante las 24h y el 25% durante menos de 4h diarias (fig. 1). Las técnicas no farmacológicas más utilizadas son el control vigilia-sueño y la administración de sacarina (tabla 4).

Figura 1.

Presencia de los padres en la UCIP.

(0.06MB).

Un 26±21,8% de los pacientes con VM reciben bloqueadores neuromusculares (BNM), siendo el vecuronio el más utilizado. Los BNM más utilizados para la intubación endotraqueal son el vecuronio (41%), la succinilcolina (22%) y el rocuronio (14%). En el 19% de los casos no se utiliza relajante muscular (tabla 5). Las patologías más frecuentes en las que se utilizan BNM son el traumatismo craneoencefálico y el síndrome de dificultad respiratoria aguda con asistencia respiratoria agresiva. El tren de cuatro se utiliza en el 8% de las unidades para monitorizar el grado de bloqueo neuromuscular.

El síndrome de abstinencia aparece ocasionalmente en la UCIP. El tratamiento profiláctico que se utiliza con mayor frecuencia para evitarlo es la retirada progresiva de los fármacos sedoanalgésicos (92%). El tiempo medio de retirada es de 4,6±2,2 días. Los fármacos más utilizados para evitar el síndrome de abstinencia son la morfina y la metadona (tabla 6). La interrupción diaria de la sedoanalgesia se utiliza ocasionalmente en el 5,6% de las UCIP, mientras que en el 83% nunca se ha utilizado. El 14% de las unidades emplean habitualmente escalas para la monitorización del síndrome de abstinencia.

No existe un fármaco sedante ideal para el niño crítico. La selección del fármaco depende de diversos factores, como la edad, la patología y el fallo de órganos. En las UCIP españolas el midazolam es el fármaco más utilizado para la sedación continua del niño crítico, lo que coincide con las recomendaciones internacionales y la encuesta realizada en UCIP de los Estados Unidos4,9,10. El midazolam permite mantener unos niveles adecuados de sedación y amnesia con bajo coste, aunque es menos manejable, prolonga la retirada de la VM y se asocia más frecuentemente a síndrome de abstinencia tras su retirada. El loracepam tiene un efecto similar al midazolam, con una vida media más larga, aunque existe menos experiencia en niños críticos9. En España prácticamente no se utiliza. También hay que destacar el amplio uso del propofol en perfusión continua, incluso en aquellos pacientes con VM mayor de 24h. Algunos autores recomiendan limitar su uso a cortos periodos4,6,11. Sin embargo, varios trabajos refieren una utilización cada vez más frecuente en los niños en los que no se logra una adecuada sedación con el midazolam12–14. El propofol actúa más rápidamente y permite una retirada más rápida del respirador, pero produce mayor alteración hemodinámica durante la inducción, es más caro y debe administrarse en una vía independiente. Es de elección para procedimientos cortos4 y para pacientes en los que se precisa revaluación neurológica frecuente, como en el traumatismo craneoencefálico y el estatus convulsivo. La dosis máxima recomendada en niños es de 4mg/kg/h15. El uso de dosis altas durante periodos prolongados se ha asociado al llamado «síndrome de infusión de propofol».

Cabe destacar el amplio uso de la ketamina en bolos iv para técnicas y en perfusión continua en pacientes con VM. Sin embargo, el 97% de las UCIP españolas no han empleado nunca la dexmedetomidina, que en perfusión iv tiene efectos sedantes y analgésicos, y disminuye las necesidades de opiáceos16 y el tiempo de VM e ingreso, comparándolo con el midazolam17. Esto es debido a que este fármaco no está todavía comercializado en nuestro país.

En la intubación se emplea frecuentemente el etomidato, porque produce pocas alteraciones hemodinámicas, aunque algunos estudios han mostrado que puede producir insuficiencia suprarrenal con una sola dosis, por lo que no se recomienda en el paciente séptico18. Los barbitúricos se utilizan solo de forma ocasional; el tiopental sódico es el más empleado, sobre todo en pacientes con estados epilépticos.

Al igual que ocurre con la sedación, tampoco existe un analgésico universal y la selección del fármaco depende de múltiples factores. Los opiáceos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los analgésicos más utilizados. Los opiáceos combinados con benzodiacepinas son los fármacos más utilizados en los pacientes en VM19 por su efecto sinérgico, que permite la disminución de las dosis de ambos1.

Algunos autores siguen recomendando la morfina para la analgesia de pacientes sin inestabilidad hemodinámica4,6,11. En nuestro estudio, el más empleado es el fentanilo en perfusión continua. El fentanilo es de 60 a 100 veces más potente, libera menos histamina y es de rápido efecto y corta duración. Cuando se administra de forma prolongada produce una rápida tolerancia y se acumula en el tejido graso, por lo que presenta mayor semivida que la morfina. El empleo del remifentanilo en nuestro país todavía es limitado, destacando su uso en el postoperatorio inmediato con extubación precoz. Su perfil facilita la extubación de forma más temprana que con otros opiáceos y permite su empleo a dosis altas, con lo que a sus efectos analgésicos se unen los sedantes, sin el riesgo de acumulación. Solo un 30% de los pacientes suelen requerir otro sedante. Como desventajas, cabe destacar su alto coste, la rápida aparición de tolerancia y la mayor frecuencia de hipotensión arterial en comparación con el fentanilo20,21. A diferencia de otros países europeos7, en España el sufentanilo no se utiliza prácticamente nunca.

Entre los analgésicos AINE destacan el empleo del acetaminofén y el metamizol, para el dolor de leve a moderado. En los últimos años, se están utilizando cada vez con más frecuencia junto a los opiáceos en el postoperatorio, al producir un efecto analgésico sinérgico con el que se logra un mejor control del dolor, con menos efectos secundarios y menos dosis de ambos22. El acetaminofen tiene un índice terapéutico muy alto, con pocas contraindicaciones. Se puede administrar en todas las edades, incluidos prematuros, y puede producirse un efecto sinérgico al asociarlo con otros AINE u opiáceos por su efecto analgésico a nivel central23,24. El metamizol es uno de los fármacos analgésicos no opiáceos más utilizado en numerosos países de Europa, Sudamérica y África. Además de potenciar el efecto analgésico de los opiáceos, destaca por su efecto espasmolítico. El riesgo de agranulocitosis y aplasia medular es muy bajo. En nuestro país se utiliza frecuentemente en perfusión continua en el postoperatorio inmediato.

Es importante que cada unidad utilice un protocolo de sedoanalgesia consensuado y que este se adapte a cada paciente en cada momento de acuerdo a su estado. El protocolo debe establecer claramente la pauta de administración inicial, el aumento y la disminución de los sedantes, las indicaciones de bolos adicionales y la forma de retirada de la sedación25. En nuestra encuesta observamos que solo existen protocolos escritos en el 64% de las UCIP españolas, cifras algo menores que las referidas en EE. UU.9, aunque significativamente más altas que en adultos12,26,27.

Existen intervenciones no farmacológicas que pueden mejorar el entorno del niño ingresado en una UCIP, disminuir la ansiedad, mejorar los ciclos de vigilia-sueño y disminuir las necesidades de fármacos sedoanalgésicos34. Una de las más importantes intervenciones es el control del ciclo vigilia-sueño, que se consigue con intervenciones como el manejo de la intensidad de la luz y el control del ruido en la unidad, para mantener la orientación día-noche. El 89% de las UCIP españolas lo utilizan para mejorar el confort del paciente.

Otras medidas no farmacológicas son poco utilizadas en nuestro país. La musicoterapia ha demostrado su eficacia para disminuir la ansiedad y aumentar el grado de relajación en pacientes críticos de todas las edades, incluidos los prematuros35. También destacan el masaje y la comunicación con el paciente si la edad y su situación lo permiten36. Otra medida que se puede considerar sedoanalgésica es la presencia de los padres durante su estancia en la UCIP e incluso durante la realización de técnicas. Solo un 22% de las UCIP españolas permiten la estancia de los padres durante las 24h y un 8% durante las técnicas, a diferencia de lo referido en otros países37.

Los BNM deben utilizarse a la menor dosis efectiva y por el menor tiempo posible por producir debilidad muscular y neuromiopatía. Sin embargo, son necesarios en la patología respiratoria grave, facilitando la adaptación a la ventilación mecánica, aumentando la complianza del sistema respiratorio, disminuyendo la presión necesaria para ventilar y reduciendo el consumo de oxígeno. También se utilizan en el traumatismo craneoencefálico grave para intentar disminuir la presión intracraneal3. El vecuronio es el relajante muscular más utilizado en pacientes críticos, ya que no produce alteraciones hemodinámicas ni libera histamina38. Este fármaco es también el más utilizado en nuestro país para la intubación. La succinilcolina continúa siendo recomendada por su rapidez de acción, siendo el rocuronio una alternativa eficaz en pacientes con inestabilidad hemodinámica al producir menos efectos secundarios.

La monitorización del bloqueo neuromuscular al mínimo nivel de profundidad indispensable puede disminuir la incidencia de complicaciones. El método más utilizado para valorar la profundidad del bloqueo neuromuscular es la estimulación de un nervio periférico mediante el tren de cuatro, pero a diferencia de las unidades de adultos, su empleo está muy poco extendido en las UCIP pediátricas de nuestro país.

El síndrome de abstinencia se ha descrito tras la administración de la mayor parte de sedoanalgésicos, como opiáceos, benzodiacepinas, pentobarbital y propofol. Para valorar su aparición e intensidad se puede emplear entre otras la escala de Finnegan39. El método más empleado en España para evitar su aparición es la reducción gradual de la dosis. El fármaco más empleado es la administración de morfina, seguido de metadona. La clonidina es útil para el control de la tolerancia y el síndrome de deprivación a opiáceos y a otros sedantes4,40,41. Sin embargo, en nuestro país no se utiliza muy frecuentemente.

Recientemente se ha propuesto en adultos la interrupción completa de la infusión continua de sedoanalgesia durante un periodo cada día para disminuir la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI26,42. Sin embargo, esta medida conlleva un mayor riesgo de deprivación aguda, dolor y agitación, y por ello se utiliza poco en pacientes pediátricos.