Los procedimientos invasivos (PI) constituyen una parte importante de las causas de ingreso en una UCI pediátrica (UCIP) de segundo nivel. El paciente pediátrico tiene unas características especiales que motivan que para los PI se haga un enfoque anestésico diferente que en el adulto y frecuentemente precisan una sedación profunda.

Hay numerosa bibliografía respecto a la administración de propofol para PI en pediatría1-6, aunque son menos los estudios sobre el uso del propofol en infusión continua (IC) en ventilación espontánea en el paciente pediátrico7-12. Además, las dosis administradas en IC oscilan en un amplio rango, así como el tiempo en despertar.

En nuestra UCIP se realizó un protocolo de sedoanalgesia para las endoscopias digestivas altas (EDA) diagnósticas, que son aquellas donde el objetivo es visualización de estructuras y toma de biopsias. El objetivo fue conseguir un grado anestésico adecuado que facilitara la realización de la prueba con los menores efectos adversos posibles en el paciente, con un despertar agradable (sin agitación y/o dolor) y buena recuperación post-anestésica y precoz.

Estudio llevado a cabo en una UCIP de segundo nivel. Los criterios de inclusión fueron: paciente pediátrico (1 día de vida a 14 años) que precisara EDA diagnóstica programada. El paciente debía mantener un ayuno previo de líquidos y sólidos de al menos 8h. No se incluyeron aquellos en que la causa de EDA era sospecha de cuerpo extraño (en estos casos precisaban intubación endotraqueal para aislamiento de vía aérea). Decidimos descartar también a los pacientes con dependencia previa de oxigenoterapia domiciliaria y solo incluimos a pacientes grado I de la clasificación anestésica ASA.

Para las actuaciones realizadas en los pacientes se obtuvo el consentimiento informado y los procedimientos seguidos están conformes a las normas éticas de nuestro centro y la Declaración de Helsinki de 1975.

Durante los meses de septiembre del 2009 a mayo de 2010, 31 pacientes cumplieron los criterios de ingreso y se sometieron a la EDA con el protocolo de sedoanalgesia. En todos se pudo realizar la EDA; el 55% de los pacientes fueron del sexo femenino, la mediana de edad 8 años (IQ 9-14). Un 32% eran menores de 3 años de edad.

Protocolo: administración inicial de fentanilo 1μg/kg bolo (bolos ulteriores a 0,5μg/kg si tras un tercer bolo de propofol no se obtenía sedación adecuada) y propofol, bolo de 1-2mg/kg lento en 2-3min e inicio de la IC de propofol a 3-4mg/kg/h durante 3-5min (propofol 1% lipomed, con 1ml de lidocaína al 1% por cada 20ml de propofol para minimizar el dolor local a la inyección). Nivel de sedación deseado: 5-6 de la escala de Ramsay modificada (tabla 1). Bolos adicionales de propofol 0,5-1mg/kg hasta sedación adecuada e incrementos de la IC progresivos en 1mg/kg/h si precisaba 2 bolos adicionales de propofol, hasta un máximo de 6mg/kg/h. Tras cada bolo adicional o aumento de IC revaluación no antes de 2-3min del grado de sedación. Bomba de infusión Perfusor compact (B Braun Medical Incl. 824 Twelfth Avenue, Bethlehem, PA, USA). Monitorización no invasiva continua de frecuencia cardiaca, respiratoria y de saturación por pulsioximetría, toma de presión arterial cada 3-5min (monitor Siemens SC 7000, Draeger Medical System Incl, 16 Electronics Avenue, Danvers, EE. UU.). Todos los pacientes recibieron oxigenoterapia en gafas nasales a 1-2 lpm, previa a la inducción anestésica. Efectos adversos considerados: apnea o desaturación que precisara ventilación con bolsa autoinflable, hipotensión que precisara expansión con cristaloide (caída por debajo del percentil 10 para su edad o peso), bradicardia (frecuencia cardiaca menor del percentil 5 para la edad), náusea o vómito, necesidad de sujeción, no realización del procedimiento. Definición de tiempos: tiempo de inducción, periodo desde administración de la dosis de carga de fármacos hasta consecución del grado anestésico buscado; tiempo de despertar/recuperación, tiempo transcurrido desde que se termina el procedimiento hasta obtener un nivel de sedación de Ramsay modificada de 3 o menos. El personal involucrado en el acto anestésico fue un médico de staff de la UCIP y una enfermera de UCIP.

La EDA se pudo realizar en el 100% de los casos. Aparecieron efectos adversos sólo en 2 pacientes: uno tuvo un vómito escaso y sin repercusión (fue durante la retirada del endoscopio, en un paciente con reflujo biliar), y 1/31 presentó desaturación leve (menor del 90%, mayor del 85%), que se resolvió permeabilizando la vía aérea y disminuyendo la IC de propofol. Ningún paciente presentó hipotensión y el grado de amnesia en los pacientes en los que se pudo averiguar mediante encuesta (quedan descartados los pacientes de más corta edad) fue del 100% (21/21).

Las dosis totales de fármacos expresadas como mediana y rango IQ fueron: DT de fentanilo 1 (1-1) μg/kg, DT de propofol 5 (3,8-6,2) mg/kg, dosis de propofol en IC 4 (3,8-4,5) mg/kg/h; 27/31 pacientes precisaron un segundo bolo de propofol, 9/31 un tercer bolo y 9/31 aumento de la IC; 7/31 precisaron un segundo bolo de fentanilo. Analizamos más específicamente al grupo de edad de menores de 3 años (10 pacientes) y apreciamos que necesitaban más dosis (mediana de propofol 6,5mg/kg, con IQ de 4,6-8) sin prolongación del despertar (12min, IQ 10-15).

Los tiempos considerados (mediana y rango IQ) fueron: tiempo de inducción 6 (5-9) min, duración de la EDA 15 (10-25) min, tiempo de despertar 10 (9-14) min.

En nuestra UCIP, tras una revisión bibliográfica, se decidió la realización de un protocolo de sedoanalgesia para EDA con fentanilo (en bolo) y propofol en IC3,7,8. Previamente, se habían realizado algunas EDA usando propofol en bolos (sin asociar fentanilo). Aunque el uso del propofol en PI en pacientes pediátricos está muy extendido, existe menos evidencia de su uso en IC en el área pediátrica con el paciente en ventilación espontánea7-12. Los estudios analizados (tabla 2) aportan unas dosis muy variables del propofol (tanto en la dosis total administrada, como en el ritmo de la IC). En aquellos manuscritos donde se asocian fármacos opioides al propofol, se aprecia una necesidad menor de las cantidades de propofol sin aumento en los efectos adversos3,7,8,11-13. Debido a que la duración de la EDA puede ser variable, nos pareció conveniente un fármaco en IC que tuviera una vida media corta, como el propofol; decidimos usar como coadyuvante el fentanilo por la evidencia científica de que disminuye la necesidad de propofol y que por su vida media podía mantener su efecto durante una EDA no complicada. La administración del propofol con bolo lento y posterior en IC, así como los tiempos de revaluación del nivel de sedación, se decidieron sobre la base de los conocimientos de la farmacocinética del propofol en IC14,15 (concretamente el valor de T1/2Ke0, o tiempo necesario para que la concentración de fármaco en el receptor alcance el 50% de la plasmática). Con ello se quisieron obtener unos niveles estables de fármaco, en rango terapéutico, para evitar el fenómeno del «despertar prolongado» y disminuir la incidencia de efectos adversos.

Con respecto a los resultados de otros autores que usan tiempos de inducción mucho menores que el nuestro3,6,9, se puede apreciar que tienen un despertar más prolongado y, frecuentemente, han administrado más fármaco. Interpretamos estos datos como que no se ha dado tiempo al fármaco a conseguir unos niveles estables y se ha administrado «demasiado pronto» las dosis subsiguientes de propofol (para conseguir unos niveles estables del fármaco en el receptor se estima que deben haber pasado 3-4 veces la constante T1/2Ke0, que en el caso del propofol es 2,67min). Un estudio que muestra unos valores similares al nuestro es el de Abu-Shawhman et al11 (aunque el opioide es remifentanilo), en cuanto a dosis en IC, tiempo de despertar y tipo de PI, pero lamentablemente no refleja el tiempo de inducción.

En resumen, la administración del propofol en IC para EDA diagnósticas en paciente pediátrico en respiración espontánea parece segura y eficaz. Un tiempo de inducción adecuado (unos 8-12min) parece disminuir la dosis necesaria de propofol y acorta el tiempo de recuperación/despertar.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.