El sobrepeso y la obesidad se han convertido en uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando a todos los grupos de edad y obligando a los gobiernos a adoptar estrategias globales para intentar controlar esa epidemia1. La afectación de niños y adolescentes tiene una relevancia especial, ya que con frecuencia el sobrepeso a esa edad persistirá en la vida adulta, de modo que la infancia y la adolescencia podrían ser un momento adecuado de actuación sanitaria para reducir la prevalencia global. Pero, aunque los profesionales sanitarios tienen buena disposición para actuar frente a la obesidad de niños y adolescentes, se encuentran con un gran número de obstáculos, principalmente originados en el medio social y ajenos al sistema sanitario2. Por tanto, es necesario profundizar en el conocimiento de las situaciones sociales (y especialmente familiares) que tienen mayor relación con el sobrepeso y la obesidad a esta edad.

El objetivo del presente estudio fue estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población adolescente (11–14 años) del área sur de la provincia de Palencia, y determinar su relación con factores familiares, de estilo de vida, y factores sociales (nivel educativo familiar y ocupación de los padres).

Muestra consecutiva de niños de ambos sexos que acuden a consulta entre marzo de 2008 y febrero de 2009, para realización de actividades preventivas y de promoción de la salud programadas a los 11 y los 14 años. Participaron tres centros de atención primaria de Palencia, uno urbano y dos rurales, que atienden en conjunto a una población de unos 3.500 niños de 0 a 14 años. La cobertura de los programas de actividades preventivas en los centros de estudio es superior al 95%, por lo que la muestra se correspondía prácticamente con la población de estudio. Se excluyó a quienes tuvieran movilidad reducida por enfermedades neurológicas, musculares, degenerativas, u otras que limitan gravemente la actividad física, y a pacientes con conocida obesidad secundaria (hipotiroidismo, síndrome de Prader-Willi y otras similares).

Los niños fueron pesados, en ropa interior, en una báscula digital con precisión de 0,1kg (Seca GMBH, Hamburgo, Alemania) y medidos mediante un tallímetro de pared con precisión de 1 mm (Seca GMBH, Hamburgo, Alemania). Se tomó la tensión arterial (tonos i y iv de Kortotkoff) mediante esfigmomanómetro de mercurio, y se midieron los pliegues cutáneos mediante un calibrador de pliegues de tipo Tanner-Whitehouse con precisión de 0,2mm (Holtain Ltd., Crymych, Reino Unido). Se determinó el grado de desarrollo sexual según los cinco estadios de Tanner. Mediante entrevista con el adulto acompañante, se registraron datos relativos a los progenitores: peso y talla referidos, nivel de estudios, ocupación actual (o principal actividad ejercida durante la vida laboral en personas jubiladas). Se preguntó si el niño realizaba algún tipo de actividad deportiva programada, aparte de la gimnasia escolar, y el número de horas diarias que, en promedio, pasaba viendo la televisión (clasificadas como <2h o ≥2h). Los procedimientos del estudio se estandarizaron para todos los investigadores en un seminario previo al inicio del estudio.

El sobrepeso y la obesidad de los niños se definieron en función del índice de masa corporal (IMC) según las tablas del International Obesity Task Force (IOTF)3. El sobrepeso de los progenitores se definió como IMC≥25kg/m2 y la obesidad como IMC≥30kg/m2. En adelante, y a menos que se especifique otra cosa, «sobrepeso» (en niños y progenitores) designa a todos los que superaban el punto de corte definido, incluyendo a los obesos. El porcentaje de grasa corporal se calculó a partir de los pliegues cutáneos mediante el método de Slaughter4. El nivel de estudios de los padres se codificó en tres categorías: estudios primarios o sin estudios, estudios de nivel medio (bachillerato o formación profesional), y estudios universitarios de cualquier nivel. Se definió como «nivel educativo familiar» el mayor nivel educativo entre los progenitores, y esta fue la variable empleada en los análisis. Se clasificó la ocupación de padre y madre de acuerdo a la propuesta de la Sociedad Española de Epidemiología y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria5, y la clase laboral familiar se estableció como la mayor entre los progenitores. Esta clasificación ordena los empleos en cinco categorías (más una sexta para fuerzas armadas y clérigos), siendo la más alta la categoría i (funciones directivas y profesiones asociadas a titulaciones de segundo o tercer ciclo universitarios) y más baja la v (trabajadores no cualificados). Las personas sin empleo remunerado fueron acumuladas a la clase v.

Para el análisis estadístico bivariante se empleó una prueba de χ2 en la comparación de proporciones en variables dicotómicas, y la prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel para comparar proporciones en variables con categorías múltiples ordenadas, como el nivel educativo y la clase laboral. Las medias de las variables cuantitativas se compararon mediante análisis de varianza. Las correlaciones entre variables de múltiples categorías ordenadas se estudiaron mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Se realizó un análisis multivariante, construyéndose dos modelos de regresión logística para estimar las variables que se relacionaban con el sobrepeso y con la obesidad, controlando el efecto de los distintos equipos investigadores, y ajustados por las siguientes variables: sexo, grupo de edad (11 o 14 años), sobrepeso del padre, sobrepeso de la madre, nivel educativo familiar, clase laboral familiar, participación en actividades deportivas extraescolares, y pasar ≥2h/día viendo TV. En los modelos se incluyó también la variable población (rural o urbana), aunque se excluía cuando causaba problemas de colinealidad con la variable grupo de estudio. Con las mismas variables, se construyó un modelo de regresión lineal múltiple para determinar las variables relacionadas con el porcentaje de grasa corporal. El análisis estadístico se realizó mediante SPSS 15.0 y se estableció como nivel de significación estadística el habitual 0,05.

Participaron 322 niños reclutados consecutivamente (tabla 1), de los que el 1,9% eran emigrantes (origen sudamericano) y el 0,6% de etnia gitana. Tenían sobrepeso el 28,9% (sobrepeso sin obesidad 23,3%, obesidad 5,6%). El porcentaje de grasa corporal era de (media±desviación estándar) 20,9±6,7% en los niños con normopeso, 31,6±6,3% en los que tenían sobrepeso sin obesidad, y 42,4±5,8% en los obesos (p<0,001). El porcentaje de grasa corporal era mayor en mujeres (25,9±7,3%) que en varones (23,0±10,6%), p=0,005. No había diferencias en grasa corporal respecto al grupo de edad (11 vs 14 años). El porcentaje de niños en cada uno de los estadios de maduración sexual (i a v) era de 16,8%, 21,8%, 26,2%, 27,4% y 7,8%. La maduración sexual, más avanzada en los niños del grupo de 14 años y en las mujeres, no se asociaba al sobrepeso (p=0,886) ni a la obesidad (p=0,340).

Existía una previsible asociación entre nivel educativo y clase laboral familiar (coeficiente de correlación de Spearman 0,68, p<0,001). La asociación del nivel educativo y la clase laboral con otras variables se muestra en la tabla 2. Las familias con educación universitaria o pertenecientes a una clase laboral superior residían más habitualmente en medio urbano. También se aprecia una relación lineal de las variables de educación y clase laboral con la participación deportiva. En total, un 70,3% realizaban alguna actividad deportiva extraescolar, más habitualmente los varones que las mujeres (80,3 vs 61,3%, p<0,001), y más en el grupo de 11 años que en el de 14 años (79,3 vs 62,9%, p=0,001). Un 60,6% de los niños pasaban ≥2h diarias viendo TV. Este hábito era más común en el grupo de 14 años (67,4 vs 52,4%, p=0,007), y tenía también una fuerte relación inversa con el nivel educativo y con la clase laboral.

La asociación de obesidad y sobrepeso con los factores sociofamiliares se muestra en la tabla 3. El sobrepeso y la obesidad materna estaban estrechamente relacionados con el sobrepeso y con la obesidad del niño. El sobrepeso del padre tenía relación con el sobrepeso del niño, y la obesidad del padre con la obesidad del niño. El sobrepeso era más frecuente en los que pasaban ≥2h/día viendo TV. La obesidad mostraba una fuerte asociación lineal con el nivel educativo familiar, alcanzando una prevalencia del 16,7% entre los niños cuyos progenitores tenían estudios básicos o no habían estudiado.

Los modelos multivariantes de regresión logística de factores sociofamiliares relacionados con sobrepeso y con obesidad aparecen en la tabla 4. El sobrepeso era significativamente más frecuente en los varones, en el grupo de 11 años, en los que tienen padre o madre con sobrepeso, y en los que pasan ≥2h diarias viendo TV. La práctica de actividad deportiva extraescolar reducía en cierto grado el riesgo de sobrepeso. La obesidad se asociaba únicamente con un nivel de estudios primarios/sin estudios. El porcentaje de grasa corporal (tabla 5) estaba determinado por factores similares a los del sobrepeso: sexo varón, sobrepeso del padre, y ver televisión ≥2h/día.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los adolescentes españoles está entre las más altas de Europa donde, con los mismos criterios IOTF que hemos empleado, la prevalencia de sobrepeso (sin obesidad) es de 10,8% y la de obesidad de 1,3% entre los 12 y 17 años6. La aplicación de los mismos criterios IOTF a los resultados del estudio EnKid7, llevado a cabo en España entre 1998–2000, producen cifras de sobrepeso y obesidad en el grupo de 10–13 años solo ligeramente inferiores a las nuestras (sobrepeso sin obesidad 22,4%, obesidad 4,7%). En el mismo estudio EnKid ya se informaba de importantes diferencias regionales8, siendo nuestra área (zona centro) una de prevalencia algo superior a la media. En consonancia, los resultados que hemos obtenido en los niños de 11 años están próximos a los informados (año 2004) en el estudio de Cuenca para los niños de 10 años9, aunque sin llegar a las elevadas cifras de obesidad que allí se encontraban (23,9% de sobrepeso sin obesidad y 8,0% de obesidad).

Para poder comparar los resultados de distintos estudios, es necesario recurrir a unos mismos criterios en la definición de sobrepeso/obesidad. Sin embargo, no hay un acuerdo establecido acerca de qué criterios usar. El punto de corte para decidir que un IMC es «anormalmente elevado», y por tanto es sinónimo de sobrepeso u obesidad, variará según qué definición de «normalidad» se decida aplicar. Siguiendo a Sackett10, la normalidad puede establecerse según diversos criterios: estadísticos (por ejemplo, un IMC por encima del percentil 95, o superior a +3 DE), culturales (lo que resulta socialmente aceptable), de riesgo (punto a partir del cual se incrementa el riesgo de otras enfermedades o de complicaciones), diagnóstico (situación en que el diagnóstico de sobrepeso/obesidad es altamente probable, por ejemplo al confrontar los valores del IMC con medidas específicas de adiposidad o de manifestaciones metabólicas), o terapéutico (el punto a partir del cual un sujeto se beneficiará de una intervención). El criterio «estadístico» es el más empleado, pero actualmente hay incertidumbre en cuanto a su validez, ya que sobrepeso y obesidad se han hecho tan frecuentes que muchas personas con ese problema resultan ahora «estadísticamente normales». Por ello, algunas guías proponen el empleo preferente de tablas de IMC antiguas en vez de usar las más recientes11. El criterio de riesgo es, por su parte, el que se usa para establecer los puntos de corte de sobrepeso/obesidad del adulto en 25 y 30kg/m2. Hasta ahora, no se han desarrollado bases firmes para establecer una definición de sobrepeso/obesidad según otros criterios de «normalidad». La definición que aquí usamos se basa en la extrapolación hacia atrás en el tiempo de los puntos de corte de sobrepeso y obesidad empleados en el adulto. Esta definición ha recibido justas críticas12,13, y no resuelve el problema de qué hacer con los niños clasificados como sobrepeso/obesidad, pero su uso se ha ido generalizando como un método para comparar los resultados de estudios pasados, presentes y futuros, a nivel internacional.

Es evidente que la obesidad y el sobrepeso tienen una gran agrupación familiar, y se les reconoce un importante trasfondo genético. Sin embargo, todavía se han descrito pocos casos debidos realmente a mutaciones genéticas puntuales, mientras continúa la búsqueda de más genes que podrían participar en el desarrollo de una obesidad poligénica14. Pero es también evidente que la genética no va a explicar el desordenado aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las últimas décadas en gran parte de las poblaciones humanas. Por influyentes que puedan ser los factores genéticos, los principales determinantes son ambientales, culturales y socioeconómicos.

En nuestro estudio, se comprueba que el sobrepeso es muy frecuente, no tiene claramente relación con el nivel laboral o educativo de los padres, y está vinculado al sobrepeso de los progenitores y a las actividades sedentarias (ver TV). Es más frecuente en los varones, y es preocupante que sea mayor en los más jóvenes (11 años), porque podría indicar que su prevalencia está aumentando en las sucesivas generaciones de adolescentes. A este respecto, preocupa también que la actividad física se reduce y las actividades sedentarias aumentan entre los 11 y los 14 años.

En cambio, encontramos que la obesidad es poco frecuente en niños y adolescentes, pero está muy relacionada con factores sociales. Su prevalencia es muy baja en niños de familias con nivel educativo medio o alto, pero se incrementa enormemente en las familias con nivel educativo bajo. Una vez ajustadas las variables socioeconómicas, estas pesan por encima de las relacionadas con posibles factores genéticos (sobrepeso en progenitores). Es importante apreciar (tabla 3) que la prevalencia de sobrepeso global no es diferente entre familias de distinto nivel educativo, y que la diferencia radica en la frecuencia con que el sobrepeso resulta exagerado (obesidad). Así que, mientras que el sobrepeso en general está determinado por los hábitos sedentarios y el sobrepeso en los padres, el principal determinante de que en algunos niños ese sobrepeso alcance el grado de obesidad es pertenecer a familias con un nivel educativo muy bajo.

Varias consideraciones deben tomarse en cuenta en la interpretación de estos resultados. Hemos recurrido a la somatometría parental referida. El empleo en adultos de talla y peso autorreferido es un método eficiente, aunque tiende a subestimar el peso y sobreestimar la talla, por lo que resulta tener una alta especificidad (97%) pero menor sensibilidad (77%) para reconocer el sobrepeso15. Aunque no hemos cuantificado este aspecto, la mayoría de las veces era la madre quien acompañaba al niño a consulta y esto puede ser una fuente de sesgo, al recogerse los datos del padre a través de una tercera persona. Quizá ese sea el motivo de que, mientras en otros estudios en adultos se encuentra más comúnmente sobrepeso y obesidad en las mujeres7, en nuestro caso resultaban mucho más frecuentes en los varones. En cuanto a la distribución del nivel educativo de las familias de nuestra muestra, es bastante parecida a la global española, según la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OCDE): un 31% de la población española de 35 a 45 años tiene estudios universitarios (29% de los varones y 33% de las mujeres), y un 55% ha realizado al menos estudios medios (53% de los varones y 57% de las mujeres), en datos de 200616. En nuestra muestra, los porcentajes de varones y mujeres con estudios universitarios (22,7% y 32,0%) son similares a los de la población general, aunque hay un mayor número de personas de ambos sexos que han realizado al menos estudios de nivel medio (63,3% de los varones y 67,8% de las mujeres). El mismo informe de la OCDE muestra a España como uno de los países con menor relación entre nivel de estudios universitarios y grado de cualificación en el empleo ejercido. Aunque en nuestra muestra esa relación existe, era frecuente que el nivel educativo de la familia fuera superior a la clase laboral debido a que la madre no ejercía empleo remunerado pero tenía un nivel de estudios superior a los del padre. Por tanto, la madre pesaba más en el nivel educativo de la familia que en la clase laboral. Ese nivel educativo de la madre se ha señalado previamente como un importante factor en el riesgo de sobrepeso y obesidad de los niños17.

En España, donde no hay importantes desigualdades en salud, destaca la alta prevalencia de obesidad en adultos, sobre todo en mujeres, relacionada con un nivel educativo bajo18–20. A lo largo de la década de 1990, la obesidad adulta en España duplicó su prevalencia, con un aumento más señalado en las personas con bajo nivel de estudios21. Trabajos publicados hace más de una década también revelaban la relación entre obesidad en niños y adolescentes y ciertos factores de riesgo socioeconómico, aunque sin relacionarla directamente con el nivel educativo22–24. También se ha comprobado que el aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares y adolescentes en Aragón entre 1985 y 1995 estuvo relacionado con factores socioeconómicos como la residencia en municipios pequeños o acudir a escuelas públicas17.

En todos los países desarrollados se reconoce que las variaciones en el riesgo de sobrepeso y obesidad en los niños están relacionadas con diferencias socioeconómicas. Entre 1997 y 2003, la prevalencia de obesidad en escolares ingleses se estabilizó en las familias con mayor nivel de ingresos económicos/empleados no manuales, mientras que aumentaba en las familias de menores ingresos y/o trabajadores manuales25. Las diferencias socioeconómicas en el riesgo de sobrepeso/obesidad pueden encontrarse ya desde los tres años26 y no parecen deberse a diferencias en el nivel de actividad física27. El nivel educativo de los padres tiene un efecto independiente de otras situaciones de riesgo social, como puede ser la raza negra en USA28. Las relaciones del nivel educativo con otras circunstancias socioeconómicas son muy complejas. Por ejemplo, al ser España uno de los países con menor equivalencia entre nivel de estudios y cualificación laboral, las mediciones de nivel educativo y clase laboral probablemente tienen un significado diferente al de otros países donde hay un mayor ajuste entre educación y empleo. Las relaciones entre factores de riesgo de obesidad asociados a un nivel educativo bajo resultan complejas y a veces inextricables29. En nuestro estudio este nivel educativo se muestra como el parámetro más fuertemente asociado al riesgo de obesidad, mientras que no observamos ninguna relación con la clase laboral.

Debe recordarse que el sobrepeso y la obesidad de escolares y adolescentes, determinados mediante las tablas IOTF, tienen una alta especificidad para predecir obesidad, hipertensión, dislipemias y síndrome metabólico en la edad adulta30, de lo que puede concluirse que muchos jóvenes procedentes de familias social y educativamente desfavorecidas cargan desde la adolescencia con la semilla de problemas de salud que pueden determinar su calidad de vida como adultos, especialmente entre las mujeres, en las que es más importante la repercusión negativa de la obesidad precoz en el funcionamiento social31.

Trabajo financiado mediante una ayuda a la investigación en biomedicina de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (GRS 118/B/07).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.