Se han revisado 32 estudios que evalúan el riesgo de BA4–16, IRA de vías bajas por VRS17–19, infección por VRS6,16,20–34 o enfermedad respiratoria21,34,35, en la mayoría de ellos, ingresos hospitalarios por dichos procesos. En la tabla 1 se presentan las características y los resultados simplificados de estos estudios (información extraída de las tablas de evidencia originales de la revisión). En 20 de esos estudios se ha estimado el riesgo en población de riesgo: prematuros5–7,11,17,18,21–23,25,28–32,35, cardiópatas5,6,20,22,27, pacientes con enfermedad pulmonar crónica5,6,20,22,29 o con síndrome de Down11,19. Los diseños más frecuentes han sido: cohortes retrospectivos5–7,9,11–14,19,22,23,25,26,29–33 o prospectivos8,17,18,20,21,24,27,28,35, estudios ecológicos4,10,16 y transversales15. La calidad es medio-baja, predominando los trabajos que utilizan los códigos diagnósticos del alta hospitalaria como método de detección de casos. En algunas ocasiones se han empleado registros de pruebas microbiológicas y, solo excepcionalmente, criterios clínicos propios o de referencia de BA2. En muchos trabajos no se controla si los casos eran primeros episodios. Existe cierta variación en la edad de la muestra de estudio (habitualmente menores de 1 o 2 años, excepcionalmente de 3 o 5 años) y en el tiempo de seguimiento (estación epidémica, 1 o 2 años). Seis trabajos analizan el riesgo de ingreso por BA5,7,13 o infección por VRS21,26,34 en España.

En 16 estudios de casos y controles8,9,12,36–48, 9 estudios de cohortes prospectivos17–19,21,24,27,28,34,49 y 9 retrospectivos6,14,22,25,29–33 se han evaluado distintos factores de riesgo de ingreso (en su mayoría) o consulta12,14,44 por BA6,8,12,14,36–38,40,42,45,46, IRA baja28,41 o infección por VRS9,17–19,21,22,24,27,29–34,39,40,43,44,47–49, tanto en población general como en muestras seleccionadas de prematuros17,18,21,24,25,28,31,34,39,44,48,49. En la tabla 2 se presentan las características y los resultados simplificados de estos estudios. La calidad de los trabajos es media, con frecuente ajuste multivariante, aunque no siempre correcto. Los principales factores de riesgo evaluados han sido: displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita, prematuridad, hermanos mayores (escolarizados o guardería), asistencia a guardería, convivientes, sexo masculino, raza o etnia, exposición a tabaco, edad al inicio de la epidemia y alta neonatal en periodo epidémico. Otros factores analizados han sido: duración de la lactancia materna, peso al nacimiento, anticuerpos frente a VRS maternos, sibilantes o atopia familiar, eccema o sibilantes previos, gemelaridad, familia monoparental, humedad, temperatura y polución ambiental, edad de la madre, resistencia pulmonar al nacimiento, medio rural, tipo de aseguradora sanitaria, síndrome de Down y nivel socioeconómico familiar.

Una revisión sistemática50 ha analizado la estacionalidad de la infección por VRS en distintas áreas geográficas. Varios estudios22,51 han analizado las variaciones anuales de inicio e intensidad de las epidemias de ingresos por infección por VRS. Alonso et al52 han analizado las tendencias de comienzo y final de las epidemias de BA en un área de Castilla y León. Jhonson et al53 han comparado el riesgo de ingreso de los casos con BA atendidos en servicios de Urgencias de un hospital pediátrico y otro general.

Existe una importante heterogeneidad entre los resultados de los distintos estudios. Aunque podrían existir variaciones entre épocas, sistemas sanitarios o regiones geográficas en el riesgo de BA, la principal fuente de heterogeneidad radica en que la mayoría de los trabajos emplean como medida de riesgo el ingreso hospitalario. La aplicación de diferentes criterios de indicación de ingreso va a reflejarse en estimaciones de riesgo heterogéneas. Los pacientes ingresados solo representan un pequeño porcentaje del total de BA, no recogiendo en todas las series el mismo espectro de pacientes. Otra fuente de heterogeneidad se debe al empleo de diferentes criterios de definición de caso: criterios clínicos, revisión de códigos diagnósticos del alta hospitalaria, infecciones por VRS identificadas mediante pruebas microbiológicas, revisión de bases de datos, etc.

Las estimaciones de frecuencia y de riesgo encontradas en los distintos estudios, están sujetas a diversos tipos de sesgos. En primer lugar han podido producirse sesgos de selección, por la incorporación a las muestras de estudio de pacientes atendidos a nivel hospitalario con mayor grado de afectación que el conjunto de casos con BA. Asimismo, en los estudios en los que se han empleado los códigos diagnósticos del alta hospitalaria como fuente de casos ha podido incurrirse en sesgos de clasificación. De igual manera en los trabajos en los que solo se han contabilizado las infecciones por VRS, una realización selectiva de las pruebas microbiológicas ha podido distorsionar las estimaciones de riesgo. Por último, a pesar de que se han realizado ajustes multivariantes en los estudios sobre factores de riesgo de BA, no siempre se han considerado en los ajustes todas las variables de interés; de hecho, no ha sido habitual controlar diferencias de nivel socioeconómico.

El número de trabajos existente y el relativamente amplio tamaño muestral de algunos de ellos permite asumir la precisión de las estimaciones realizadas, tanto de medidas de frecuencia como de medidas de riesgo.

El riesgo de ingreso por BA en los dos primeros años de vida varía entre épocas, áreas geográficas y sistemas sanitarios, en un intervalo situado entre 1 y 3,5%4–16. El riesgo de ingreso por IRA por VRS (en su mayoría IRA de vías bajas) se sitúa en un intervalo inferior (entre 0,8 y 2,5%)6,16–33. Los estudios que han valorado la tendencia desde los años 80 a finales de los 90 del siglo pasado, han observado que las tasas de ingreso se han duplicado, tanto de BA4 como de infecciones por VRS22. Del conjunto de casos diagnosticados de IRA de vías bajas, las BA constituyen un amplio porcentaje con una gran variación entre un 40 y 80%, mientras que las infecciones por VRS suponen aproximadamente el 50%, tanto de las BA como de las IRA bajas. Cuando se diferencian los ingresos por años, el riesgo en el primer año de vida es entre 4 y 6 veces mayor que en el segundo año6,13. La frecuencia de ingreso publicada en nuestro país oscila para la BA entre 1,1 y 3,5% y para las IRA por VRS entre 1,4 y 2,5%5,7,13,26. Las estimaciones de frecuencia de consultas y urgencias se basan en la revisión de bases de datos de sistemas sanitarios de Estados Unidos, situándose en un intervalo entre el 4 y el 20% para consultas y en el 2,6% (un solo estudio) para urgencias. Considerando estos datos, menos del 10% de los casos de BA requerirían ingreso (un solo estudio).

La frecuencia de BA en población de riesgo, muestra importantes diferencias entre estudios5–7,11,17–23,25,27–32,35. Para población de riesgo la frecuencia recogida en la mayoría de los estudios se refiere a ingresos por IRA por VRS, situándose para prematuros de (32 semanas de gestación [SG] entre el 4,4 y el 18%; en estos estudios las IRA por VRS suponían aproximadamente la mitad de los ingresos por problemas respiratorios. Los prematuros entre 33 y 35 SG tienen una frecuencia de ingreso por IRA por VRS entre 5,7 y 7,9%. Los estudios referidos a población española sitúan la frecuencia de ingreso por BA en 10,6% para ≤32 SG y 7,9% entre 33 y 35 SG5. La estimación del grupo IRIS de frecuencia de ingreso por IRA por VRS para prematuros de ≤32 SG es del 11,8% (20,7% para ingreso por problema respiratorio)34. Otro estudio nacional sobre muestras más pequeñas sitúan la frecuencia de ingreso por IRA por VRS en 4,4% para ≤32 SG y 7,8% entre 33 y 35 SG30. Para niños con displasia broncopulmonar el intervalo de frecuencias es muy amplio entre 7,3 y 42% (lo que sugiere una importante heterogeneidad en la clasificación de este factor de riesgo), para niños con enfermedad pulmonar crónica entre el 6 y 12%. A nivel nacional contamos con una estimación de frecuencia de ingreso sobre una muestra pequeña de niños con displasia broncopulmonar del 42%5. Para niños con cardiopatías congénitas la frecuencia de ingreso por BA o IRA por VRS se sitúa entre 1,6 y 9,8% (entre el 2 y el 9,8% para cardiopatías hemodinámicamente significativas, complejas o con hiperaflujo); la única estimación publicada en España en niños sin inmunoprofilaxis se refiere a frecuencia de ingreso por BA en cardiópatas con hiperaflujo pulmonar que se sitúa en el 9,8%5.

En población general se han encontrado diversos factores de riesgo de ingreso por BA, IRA baja o infección por VRS. Un primer grupo de factores están presentes en la mayoría de los estudios y conllevan un incremento de riesgo medio-alto: la displasia broncopulmonar (intervalo de RR u OR: 2,2 a 22,4), la enfermedad pulmonar crónica (2,2 a 6,3), la cardiopatía congénita (2,3 a 2,8), la cardiopatía hemodinámicamente inestable (12,7), la prematuridad en conjunto (1,6 a 4,3) o por tramos de edad gestacional <28 SG (2,4 a 3,2), entre 29 y 32 SG (2,2 a 3,8), entre 33 y 35 SG (1,7 a 2,0), entre 35 y 37 SG (1,4), la existencia de hermanos mayores (1,4 a 2,4) y la exposición a tabaco en la gestación (1,5 a 3,2). La edad al inicio de la epidemia ha sido considerada en unos pocos trabajos mostrando riesgos medios-altos con una cierta tendencia: para <3 meses (2,9 a 8,4), 3–5 meses (4,1), 6–11 meses (2,4), nacimiento en periodo preepidémico (2). Algunos factores parcialmente relacionados con los anteriores son: bajo peso al nacimiento (1,4 a 4,0), peso al nacimiento <1.500g (7,7), ingreso neonatal (3,1) y síndrome de Down (8,9). Otros factores menos constantes o que se asocian a un discreto incremento de riesgo son: exposición a tabaco (intervalo de RR o OR: 0,8–2,7), sexo masculino (0,8–1,7), bajo nivel socioeconómico (1,6 a 2,3), medio rural (1,3), bajo nivel de educación materna (1,2), lactancia materna <1 mes (2,0 a 3,2), bajos títulos de anticuerpos maternos frente a VRS (1,6 a 1,7), humedad o temperatura ambiental (0,6 a 0,8), raza afroamericana o etnia hispana (estudios en EE.UU.: 1,1 a 1,7), madre soltera (1,6) y madre <25 años (2,2). Algunos de estos factores podrían ser indicadores de nivel socioeconómico, variable potencialmente relacionada con la indicación de ingreso. Asimismo, los antecedentes personales de eccema o sibilantes se han encontrado en algún estudio asociados a mayor riesgo de ingreso por IRA de vías bajas, aunque esta asociación ofrece dudas de su aplicabilidad al conjunto de BA; de hecho, los antecedente familiares de atopia (eccema o asma) han mostrado resultados contradictorios, a favor y en contra del riesgo de ingreso.

En niños prematuros los principales factores de riesgo son: displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica (intervalo de RR u OR: 2,2 a 3,9), alta neonatal entre agosto y octubre o edad <10–12 semanas al inicio de la epidemia (2,0 a 4,8), sexo masculino (1,9 a 8,7), hermanos escolarizados (1,6 a 3,9) y exposición a tabaco en la gestación (1,6 a 4,8). Otros factores menos constantes en los diversos estudios son: exposición a tabaco (intervalo de RR u OR: 1,6 a 1,8). Lactancia materna <2 meses (3,2), ≥4 convivientes (1,9), gemelaridad (1,5), bajo peso al nacimiento o retardo de crecimiento intrauterino (1,7 a 2,1), familia monoparental (1,8), asistencia a guardería (12,3) y antecedente de problemas neurológicos (3,6).

Se ha desarrollado y tratado de validar un modelo predictivo de ingreso por primera IRA baja por VRS en niños entre 33 y 35 SG49. Este modelo emplea una escala de 100 puntos que incluye las variables: pequeño para la edad gestacional, sexo masculino, nacimiento en época epidémica, no antecedente de eccema en la familia, asistencia a guardería del niño o hermanos, >5 convivientes y exposición a tabaco. En el estudio de validación este modelo mostró una limitada utilidad predictiva (sensibilidad 61%, especificidad 66%; área bajo la curva ROC 0,70).

En un pequeño grupo de prematuros de <32 SG, se ha encontrado asociación entre alta resistencia pulmonar a las 36 semanas de edad postgestacional y desarrollo posterior de IRA baja por VRS44.

Erikson et al22 han observado que en Suiza las epidemias de ingresos por infección por VRS alternan anualmente entre epidemias de comienzo precoz e intensas con otras de comienzo tardío y leves. Terletskaia-Ladwig51 han encontrado en Alemania una alternancia similar. Alonso et al52 han encontrado en un área de Castilla y León ciclos epidémicos de BA anuales y cada 6 años, con comienzo predominante en octubre y final en febrero.

Jhonson et al53, han comparado los casos de BA atendidos en servicios de Urgencias de un hospital pediátrico y otro general, encontrando que en el hospital pediátrico ingresan menos (25 vs. 37%) y tienen más criterios de gravedad.

En una revisión sistemática50 se ha analizado la estacionalidad de la infección por VRS en distintas áreas geográficas. En las regiones ecuatoriales hay casos durante todo el año, con un discreto aumento durante 7 meses. En Norteamérica las epidemias se inician de septiembre a enero, más tarde cuanto más al norte. En Centroamérica y Sudamérica se inician de diciembre a mayo, más tarde cuanto más al sur. En Europa de octubre a enero (comienzan antes alrededor del mar Báltico). En África varía de sur a norte; en Sudáfrica suele iniciarse en enero, retrasándose el inicio según se asciende, para pasar a estar todo el año en las zonas ecuatoriales. En el sur de Asia y alrededor del pacífico el comienzo suele ser en marzo y los meses siguientes (en Australia marzo y abril).

Podemos considerar la evidencia sobre riesgo de BA de carácter indirecto, principalmente, porque la mayoría de los estudios emplean una medida de efecto intermedia (ingreso hospitalario), pero también por mezclar casos con diagnóstico clínico heterogéneo de BA junto a IRA de vías bajas o infecciones respiratorias en general por VRS.

La información existente, tanto a nivel nacional como internacional, sobre el riesgo de BA parece aplicable a nuestro medio. No obstante, para poder emplear las estimaciones de frecuencia o riesgo en la toma de decisiones convendría disponer de estimaciones realizadas en nuestro entorno. Por otra parte, los resultados de los estudios dedicados a casos de infección por VRS podrían no ser directamente aplicables al conjunto de BA.

Con respecto a los factores de riesgo de ingreso por BA, no contamos con información sobre la utilidad predictiva de dichas variables. Aunque la presencia de dichos factores incrementa el riesgo, no parecen lo suficientemente sensibles o específicos, como para su aplicación en la práctica clínica para la selección de pacientes candidatos a intervenciones preventivas. Otro aspecto a tener en cuenta es que por las características de la medida de efecto (ingreso hospitalario) no podemos distinguir los factores que predisponen a formas graves de BA, de los que influyen directamente sobre la decisión de ingreso (factores sociofamiliares y económicos). Un factor asociado a formas graves de BA debería influir no sólo en el riesgo de ingreso sino también en otros indicadores clínicos de gravedad.

No existe información al respecto.

Es previsible que la realización de estudios observacionales sobre cohortes de población general o de pacientes de alto riesgo en nuestro medio ofrezca información epidemiológica útil para la planificación de recursos sanitarios. Considerando la incorporación de la profilaxis con palivizumab en población de alto riesgo, es probable que las estimaciones de riesgos se vean modificadas por dicha intervención.

El perfil etiológico de las BA se ha evaluado en múltiples trabajos, aunque la heterogeneidad de las muestras estudiadas y, especialmente, de los métodos microbiológicos empleados origina que la información disponible sea difícil de sintetizar. Los trabajos publicados en la última década se caracterizan por haber incorporado técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que han modificado el perfil etiológico de la enfermedad, tanto cualitativa (porcentaje de VRS identificados) como cualitativamente (otros virus implicados).

La frecuencia de infección por VRS y otros virus respiratorios en niños pequeños con BA o con IRA de vías bajas ha sido estimada en 15 estudios de cohortes prospectivos54–68, 3 de cohortes retrospectivos69–71, 3 de casos y controles72–74 y 3 estudios transversales75–77. En la tabla 3 se presentan las principales características y resultados de dichos estudios. Pocos estudios detallan claramente los criterios diagnósticos de BA, siendo frecuente que no se excluyan casos con sibilantes previos. La mayoría de las muestras corresponden a pacientes ingresados, en 7 trabajos se incluyen pacientes atendidos en Urgencias o ambulatorios57,63,65,67–70. Los tamaños muestrales de los trabajos oscilaron entre 36 y 6.072 pacientes (mediana 196,5; media 516,5), y su diseño presentó una calidad media. Los patrones de referencia microbiológicos incluían pruebas de detección antigénica (en su mayoría inmunofluorescencia directa para varios virus respiratorios), cultivo viral y técnicas de PCR; solo en un estudio no se realizó cultivo o PCR54 y, en otros 3, no se realizó a la muestra completa57,67,69. El espectro de virus analizado mediante PCR fue muy variado, tanto desde el punto de vista de los virus analizados como desde los métodos empleados, reflejando la falta de estandarización de estas técnicas.

En once estudios de cohortes prospectivos, 2 de cohortes retrospectivos y 2 de casos y controles, se ha comparado el perfil clínico de las BA o IRA de vías bajas en niños pequeños, en función de la etiología. Así, se han comparado los casos con y sin VRS54,67,72, los casos con coinfección o monoinfección vírica55,71,74,78, los casos con VRS respecto otros virus específicos (MVP57,59,60,62,65, rinovirus65,68,79) y los subtipos de VRS A y B entre sí80. En la tabla 4 se presentan las principales características y resultados de dichos estudios. La calidad de los estudios es media, sin el empleo de técnicas de enmascaramiento, con posibles sesgos en la selección de pacientes en función de la disponibilidad de estudios microbiológicos y sin apenas uso de ajustes multivariantes. Los tamaños muestrales oscilaron entre 81 y 1.322 pacientes (mediana 202).

Cosnes-Lambe et al81 estudiaron la prevalencia de infección por Bordetella pertusis en pacientes menores de 4 meses ingresados por IRA, con o sin VRS.

Garofalo et al82 han comparado el perfil clínico de IRA de pacientes con infección por VRS y virus de la influenza. Tres trabajos83–85, han evaluado la presencia de coinfección por metapneumovirus (MPV) en pacientes con BA por VRS ingresados en UCI.

Aunque el VRS es el agente dominante identificado en todas las series revisadas, existen variaciones importantes tanto en la frecuencia de infección por VRS, como en el resto de virus respiratorios identificados, en relación con los diferentes perfiles epidemiológicos de los pacientes y los variados métodos microbiológicos empleados. En cuanto a los estudios sobre perfil clínico asociados a los distintos agentes etiológicos, los resultados parecen consistentes en cuanto a dirección, aunque no en cuanto a magnitud, de los parámetros relacionados.

Existe un riesgo moderado de sesgos de selección, por la inclusión diferencial de pacientes con muestras respiratorias disponibles, probablemente relacionada con la selección de casos con mayor afectación. En algunos estudios, en los que se han empleado técnicas rápidas de detección antigénica, los resultados de estas pruebas han podido originar sesgos de incorporación diferencial. Varios estudios han utilizado patrones de referencia microbiológicos incompletos o con realización selectiva de técnicas de confirmación54,57,67,69, que han podido provocar una distorsión en las estimaciones de frecuencia. Es posible que la falta de estandarización de las técnicas de PCR haya ocasionado algún sesgo de clasificación, aunque es poco probable que dicho sesgo haya sido diferencial.

Las estimaciones de frecuencia de infección por VRS se basan en muestras suficientemente grandes como para considerarlas precisas. Sin embargo, las series revisadas han podido ofrecer frecuencias algo imprecisas para otros virus respiratorios menos frecuentes. Igualmente, los parámetros clínicos asociados a perfiles etiológicos parecen aceptablemente precisos, aunque el volumen de evidencia disponible para algunos patrones clínicos es escaso como para juzgar su precisión.

El VRS es el agente dominante identificado en todas las series revisadas54–77. La frecuencia de infección por VRS en niños pequeños con BA o con IRA de vías bajas presenta grandes variaciones, en relación con los diferentes perfiles epidemiológicos de los pacientes y los variados métodos microbiológicos empleados. Presentan mayor frecuencia los trabajos con pacientes ingresados y de menor edad, con diagnóstico de BA, así como los que emplean técnicas de PCR. Considerando exclusivamente las muestras de menores de 2 años con BA ingresados, la media y mediana de infección por VRS es del 56% y el intervalo de valores oscila entre 27 y 73% (el conjunto de trabajos tienen una media y mediana de 47 y 49%). Para los trabajos con pacientes ambulatorios o de urgencias la media baja hasta el 51%, pero no la mediana.

El porcentaje de BA con virus identificado en los trabajos en que se ha recurrido a técnicas de PCR no supera habitualmente el 75–80%; algún estudio ha encontrado porcentajes mayores71, aunque existen dudas sobre la posible existencia de sesgos de selección. Los estudios que utilizaron como patrón de referencia el cultivo viral, alcanzan porcentajes de identificación etiológica menores. Además del VRS, los virus principalmente identificados han sido los rinovirus (10–30% de los casos), adenovirus (2–14%), MPV (3,5–21%), influenza (2–10%), parainfluenza (0,5–7%), enterovirus (1,3–9%) y bocavirus. Entre el 9 y el 27% de los casos se identifica más de un virus en las muestras respiratorias (coinfección). Las grandes diferencias encontradas en el perfil etiológico pueden reflejar la variada epidemiología geográfica y temporal de las IRA, aunque en gran parte se deben a los cambios en la búsqueda selectiva de determinados virus.

Con respecto a las variaciones estacionales, en nuestro país se han documentado picos de incidencia de infección por VRS, MPV y virus de la influenza entre los meses de diciembre a marzo, con un inicio más precoz de los VRS, con respecto a los otros; para los virus parainfluenza se ha observado un predominio de mayo a septiembre y para los adenovirus una distribución homogénea a lo largo del año59,69.

Los casos de BA con VRS54 presentan una mayor frecuencia respiratoria, requieren suplementos de oxígeno más prolongados, tienen menos hallazgos en la radiografía de tórax y se asocian a un menor uso de antibióticos (en un solo estudio una mediana de ahorro de un día). No obstante, no se ha demostrado que el ahorro de antibióticos sea relevante, dado que se trata de un tratamiento innecesario en la BA. También se ha evaluado el perfil de los casos con VRS entre lactantes con IRA, en general67,72, encontrando asociación entre la identificación de VRS y menor edad, mayor presencia de sibilancias y tiraje, menor proteína C reactiva, mayor duración de síntomas y prematuridad. No obstante, la capacidad predictiva de dichas variables resultaba limitada cuando se consideraban en conjunto (sensibilidades 73–80% y especificidades 68–73%), y no se ha analizado su rendimiento clínico sobre el paciente.

En 2 estudios retrospectivos71,74, se ha encontrado una asociación entre coinfección vírica e ingreso en UCI (riesgo entre 2 y 10 veces mayor), aunque dicho riesgo no se acompañaba de efecto en otros parámetros de gravedad. De hecho, otros 2 trabajos no han encontrado diferencias relacionadas con la presencia de coinfección55,78. En varias series de pacientes con BA por VRS ingresados en UCI e intubados tenían un 68–70% de coinfección por MPV71,83,84; en contraste, un pequeño estudio con el mismo tipo de pacientes no encontró ningún MPV asociado85.

En varios trabajos con niños pequeños con IRA57,59,60,62,65 se ha encontrado que el diagnóstico de BA era más frecuente en las IRA por VRS que en las IRA por MPV. El hallazgo de MPV se asoció a diagnóstico de sibilantes recurrentes, asma o neumonía. Otras diferencias observadas podrían estar en relación con la menor edad de los pacientes con VRS, como el mayor riesgo de ingreso, vómitos o problemas de alimentación. La inclusión de sibilantes recurrentes en estos trabajos limita la aplicabilidad externa de estos hallazgos al conjunto de BA.

Algo parecido se ha observado al comparar tanto las BA68,79 como las IRA65 relacionadas con VRS y rinovirus; los casos con VRS tenían menor edad, menos comorbilidad previa, menos antecedentes de sibilantes, menor saturación de oxígeno, más vómitos o problemas de alimentación, más duración de síntomas y menor uso de corticoides. Al igual que con las infecciones por MPV, las diferencias de edad con los casos por VRS, podrían explicar algunas de las diferencias clínicas, lo que limita la utilidad de la identificación etiológica sobre el manejo clínico de los pacientes.

La información sobre patrones clínicos asociados a subtipos de infección por VRS no parece tener magnitud ni relevancia clínica80.

Cosnes-Lambe et al81 estudiaron la prevalencia de infección por B. pertusis mediante PCR en pacientes menores de cuatro meses ingresados por IRA (incluyendo BA) con o sin VRS. El 16% de los casos con VRS tenían coinfección por B. pertusis, por un 20% de los casos sin VRS. Clínicamente los casos coinfectados tenían más tos y vómitos.

Garofalo et al82, han comparado el perfil clínico de IRA de pacientes con infección por VRS y virus de la influenza, encontrando que los casos con influenza y bronquiolitis con hipoxia tenían una edad media mayor que el resto de IRA.

Las estimaciones de perfil etiológico de las BA pueden ser consideradas directas, dado que las muestras analizadas y los métodos microbiológicos son apropiados, aunque existen algunas limitaciones metodológicas. Sin embargo, la evidencia relacionada con el perfil clínico de los distintos virus implicados solo puede ser considerada indirecta, por no haberse evaluado de forma válida la utilidad clínica de la identificación de dichos perfiles clínicos, utilizando medidas de impacto sobre los pacientes.

La información disponible parece aplicable a nuestro medio, aunque es previsible que el perfil etiológico en nuestro entorno presente algunas diferencias, especialmente para los virus respiratorios menos frecuentes. La escasa información existente sobre etiología de las BA e IRA de vías bajas en el lactante en nuestro entorno resulta concordante con lo observado en otras áreas59,60,69,70,76. Sin embargo, los resultados referidos a perfil clínico no han probado suficientemente su validez ni mostrado utilidad práctica como para ser aplicables en la clínica.

No existe información sobre la relación coste-beneficio de la identificación etiológica en los pacientes con BA. Se ha evaluado en un estudio nacional el coste de la realización de pruebas de detección antigénica de VRS y virus de la influenza, en relación con el porcentaje de positivos, pero no al beneficio de dichos diagnósticos. Aunque la identificación de VRS se ha asociado a menor uso de antibióticos54, la reducción del empleo de antibióticos en los pacientes con BA esta suficientemente justificada incluso en ausencia de identificación etiológica.

Sería conveniente disponer de más información sobre el perfil etiológico y clínico de los pacientes con BA en nuestro medio, con estudios de cohortes, bien diseñados, empleando técnicas microbiológicas sensibles, y medidas de efecto de interés clínico.

María García-Puente Sánchez. Hospital de Torrevieja. Alicante.

Beatriz Muñoz Martín. Complejo Asistencial de Zamora. Zamora.