La primoinfección en la embarazada suele ser asintomática, aunque hasta en un 30% de los casos puede aparecer fiebre prolongada, un cuadro seudogripal o un síndrome mononucleósico con alteración de las pruebas de función hepática, linfocitosis y trombocitopenia18. La infección fetal puede ocurrir durante todo el embarazo, si bien la gravedad es mayor en el primer y el segundo trimestre y la posibilidad de transmisión es mayor en el tercer trimestre7,19–21.

La demostración de seroconversión es el método más fiable para el diagnóstico de infección primaria durante el embarazo22. Sin embargo, al no realizarse cribado serológico sistemático, lo habitual es disponer de un único control realizado tras la aparición de alteraciones clínicas o ecográficas indicativas. La presencia de IgG positiva en ausencia de IgM es el hallazgo más frecuente, ya que entre el 60 y el 80% de las mujeres entre 20 y 40 años son inmunes14. Si la determinación se ha realizado en el primer trimestre, la embarazada no requiere más controles. Si la determinación se ha realizado en el segundo o en el tercer trimestre y no disponemos de controles previos, es conveniente valorar la avidez de la IgG, ya que la IgM suele negativizarse en 3 o 4 meses22. Una baja avidez indicaría una infección reciente, en los 3–6 meses previos a la determinación23,24. No obstante, en todos los casos con hallazgos ecográficos indicativos conviene realizar diagnóstico fetal25, ya que existe la posibilidad de infecciones sintomáticas en hijos de mujeres inmunes y las infecciones al principio del embarazo pueden inducir la producción de IgG de alta avidez en el tercer trimestre.

Si en el primer control la embarazada presenta una IgM positiva en ausencia de anticuerpos IgG, éstos se repetirán de 2 a 3 semanas con el objetivo de intentar demostrar seroconversión. Si la IgG sigue siendo negativa, se considerará un falso positivo de la IgM, que puede presentarse por reactividad heteróloga con otros virus, especialmente con el virus de Epstein-Barr. Si la gestante presenta IgM e IgG positivas en la primera determinación, no podemos asegurar que la infección sea muy reciente, ya que los anticuerpos IgM pueden persistir hasta 12 meses después de la primoinfección7. Por tanto, es indispensable la realización de un estudio de avidez de la IgG23,24. La presencia de anticuerpos IgM y anticuerpos IgG de alta avidez indica que han transcurrido al menos 3 meses desde la infección o, con menos frecuencia, que nos encontramos ante una reactivación o una reinfección viral. Una baja avidez de la IgG indica una primoinfección reciente23,24, y hace aconsejable realizar estudios diagnósticos en el feto y en el recién nacido.

La cuantificación de viremia o antigenemia en la embarazada no tiene utilidad para detectar la posibilidad de transmisión vertical por su baja sensibilidad y especificidad23. El diagnóstico de infección fetal debe realizarse mediante amniocentesis a partir de la semana 21 de gestación, ya que el feto comienza a excretar orina al líquido amniótico a partir de la semana 19–2024. Además, es recomendable que transcurran al menos 7 semanas desde la fecha teórica de infección materna26. El cultivo viral del líquido amniótico tiene una especificidad del 100%, pero tiene muchos falsos negativos24,27. El mejor método diagnóstico es la PCR, que presenta una excelente sensibilidad (90–98%) y especificidad (92–98%), por lo que un resultado positivo prácticamente confirma la infección fetal, mientras que un resultado negativo la hace muy improbable23,24.

Tras el diagnóstico de una infección fetal, se debe intentar predecir el riesgo de infección sintomática al nacimiento. Las infecciones durante el primer trimestre tienen mayor gravedad7, por lo que en estos casos se recomienda un control ecográfico estrecho. Los hallazgos ecográficos indicativos de infección congénita son la presencia de oligohidramnios o polihidramnios, el hidrops fetal, el retraso del crecimiento intrauterino, la hepatoesplenomegalia, las calcificaciones intrahepáticas, el aumento de la ecogenicidad intestinal, la microcefalia, la dilatación ventricular, la atrofia cortical y las calcificaciones intracraneales27–32. El grosor placentario suele estar aumentado, y algunos autores han atribuido muchos de los hallazgos clínicos en el recién nacido a un síndrome de disfunción placentaria27,32. La realización de resonancia magnética fetal aumenta la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico ecográfico33 y es especialmente útil para detectar la presencia de polimicrogiria, hipoplasia cerebelosa o alteraciones en la sustancia blanca34. Sin embargo, sólo una tercera parte de los niños con infección sintomática presenta hallazgos en las pruebas de imagen durante el embarazo28. Una alternativa es el estudio de sangre fetal obtenida mediante cordocentesis. La presencia de anemia, trombocitopenia o elevación de enzimas hepáticas indica una alta probabilidad de infección sintomática35. Sin embargo, esta técnica es complicada y con riesgo elevado de aborto espontáneo. Mucho más prometedora y menos invasiva es la determinación de la carga viral en líquido amniótico mediante PCR cuantitativa. Los niños asintomáticos presentan habitualmente cargas virales por debajo de 103copias/ml24,36. Por el contrario, la presencia de más de 105copias/ml tiene una alta especificidad en el diagnóstico de la infección congénita sintomática36. Por tanto, la realización de una PCR cuantitativa en líquido amniótico a partir de la semana 21 de gestación permite diagnosticar la infección en el feto y puede ayudar a predecir su grado de afectación.

El diagnóstico en el recién nacido se realiza mediante el aislamiento del virus o la identificación del genoma viral mediante PCR en muestras de orina, sangre, saliva o líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro de las 2 primeras semanas de vida37,38. También es diagnóstica la detección de antigenemia o de anticuerpos IgM frente al CMV, aunque la sensibilidad es inferior (el 30–40% y el 70%, respectivamente)39,40, y su negatividad no invalida el diagnóstico. Además, la IgM puede tener falsos positivos, por lo que siempre debe confirmarse mediante cultivo o PCR.

El cultivo viral convencional es muy poco utilizado porque los resultados pueden demorarse 2 semanas22. La detección del virus en orina mediante el cultivo en shell vial es el método diagnóstico más utilizado por su rapidez (24h) y alta especificidad. Sin embargo, la sensibilidad es algo más baja (94%), por lo que, ante la sospecha clínica, debe repetirse una segunda muestra o realizar una PCR en orina, que en muchos centros se considera la técnica de referencia por su alta sensibilidad39–41. La PCR en sangre también tiene buena sensibilidad, aunque la carga viral puede ser muy baja en pacientes asintomáticos o poco sintomáticos42. Las PCR en saliva, y especialmente en LCR, tienen una sensibilidad más baja y no deben ser las únicas herramientas en el diagnóstico.

El estudio anatomopatológico de la placenta puede contribuir al diagnóstico. Los hallazgos van desde la normalidad hasta la inflamación o la necrosis vellositaria con presencia de cuerpos de inclusión de CMV intranucleares o intracitoplasmáticos37.

El diagnóstico de infección por CMV debe realizarse a los hijos de madres con primoinfección demostrada durante el embarazo o con serología compatible, a los niños con infección fetal demostrada o alteraciones ecográficas indicativas durante el embarazo y ante la presencia de signos clínicos o radiológicos indicativos de infección al nacimiento (tabla 1). La infección sintomática puede cursar con hepatoesplenomegalia, ictericia, exantema petequial y afectación del sistema nervioso central (SNC). Muy característico, aunque poco frecuente, es la aparición de focos de eritropoyesis extramedular a nivel subdérmico, que da lugar a una erupción papular purpúrica con lesiones entre 2–10mm de diámetro distribuidas por toda la superficie corporal (blueberry muffin baby). La afectación del SNC aparece en alrededor del 50% de los niños con infección sintomática y puede cursar con microcefalia, convulsiones, hipoacusia neurosensorial, coriorretinitis, hipotonía, letargia, hiperproteinorraquia (>120mg/dl) y alteración en las pruebas de imagen, especialmente ventriculomegalia, alteraciones de la migración neuronal, vasculopatía de las arterias talamoestriadas o calcificaciones periventriculares37,38,43. La mortalidad aparece en un 4% de los niños con infección sintomática1 y se debe a disfunción hepática o cerebral grave, a hemorragia por trombocitopenia intensa o a coagulación intravascular diseminada e infecciones bacterianas secundarias5.

El cribado sistemático del CMV en orina es recomendable en los recién nacidos hijos de madre infectada por VIH, ya que presentan una alta prevalencia de infección congénita debido a la frecuente reactivación del CMV en la madre. También se recomienda en los recién nacidos prematuros o de bajo peso, especialmente en los menores de 32 semanas de edad gestacional y con peso inferior a 1.500 g. Esta medida permite la identificación de una elevada proporción de niños infectados, ya que un tercio de las infecciones congénitas cursan con prematuridad y la mitad de los niños son pequeños para la edad gestacional37. Además, permite la distinción posterior con las infecciones perinatales transmitidas por leche materna o por aspiración de secreciones vaginales en el momento del parto. Estas infecciones suelen ser asintomáticas, pero la posibilidad de aparición de síntomas, especialmente neumonitis, hepatoesplenomegalia o colitis, es más alta en el niño prematuro o de bajo peso. El aislamiento del CMV en orina en estos pacientes a partir de las 2 semanas de vida no permite distinguir la infección congénita de la adquirida, ya que la excreción viral en ambos casos es muy prolongada. La única manera de establecer con fiabilidad que la infección es adquirida es disponer de un control negativo previo.

Los niños con infección congénita por CMV deben evaluarse con las pruebas que se indican en la tabla 2. Se realizará evaluación neurológica completa, hemograma con bioquímica y función hepática, punción lumbar, ecografía cerebral, fondo de ojo y potenciales evocados auditivos. Se recomienda también la realización de potenciales evocados visuales, incluso en neonatos sin coriorretinitis, porque existe riesgo de atrofia óptica y ceguera cortical44,45. La tomografía computarizada, a pesar de que clásicamente se ha recomendado como de elección para evaluar las calcificaciones intracraneales, no proporciona información adicional respecto a la ecografía46. En niños con infección sintomática se recomienda completar el estudio con resonancia magnética cerebral, que tiene más sensibilidad que la ecografía para el diagnóstico de displasias corticales y lesiones de la sustancia blanca47–49. Las alteraciones más frecuentes son ventriculomegalia, calcificaciones intracraneales, trastornos de migración neuronal e intensidad anormal o lesiones quísticas de la sustancia blanca5. Las malformaciones cerebrales son más graves si la infección ocurre al principio del embarazo48. En infecciones en las primeras 23 semanas es frecuente encontrar displasias corticales, como lisencefalia y polimicrogiria. A partir de esa fecha, lo habitual es que se produzcan lesiones en la sustancia blanca sin malformaciones corticales evidentes48,49.

Uno de los aspectos más importantes es predecir qué niños van a tener más posibilidad de secuelas a largo plazo. Las secuelas son mucho más frecuentes en los niños que presentan síntomas al nacimiento (40–58%) que en los niños asintomáticos (13%)1. La principal secuela es la sordera neurosensorial, que es bilateral en dos tercios de los niños y puede ser progresiva en un 30–80%50–52. Aparece hipoacusia en un 30–50% de los niños sintomáticos (frente a un 7% de los asintomáticos) y suele ser más precoz y más grave19.

Otras secuelas de la infección son retraso psicomotor, parálisis cerebral, hipotonía, paresia, epilepsia, problemas visuales, alteraciones dentarias y retraso en el lenguaje y en el aprendizaje7,5. La coriorretinitis está presente al nacimiento en un 10–15% de los niños y es indistinguible de la producida por Toxoplasma, aunque es más rara la progresión posnatal37.

El riesgo de retraso psicomotor es más elevado en los niños con afectación del SNC, especialmente en aquéllos con coriorretinitis, microcefalia, clínica neurológica en el período neonatal y alteraciones en la neuroimagen53–55. La mejor herramienta predictiva de una evolución neurológica adversa es la presencia de alteraciones en la neuroimagen detectadas en el primer mes de vida53,54. Sin embargo, el desarrollo de hipoacusia neurosensorial ocurre prácticamente con la misma frecuencia en los niños sintomáticos con o sin afectación del SNC, y está especialmente ligado a la presencia de petequias, hepatitis y retraso del crecimiento intrauterino al nacimiento56. La hipoacusia progresiva se ha relacionado con una replicación viral activa en el oído interno. De hecho, la presencia de antigenemia y viremia al nacimiento es más frecuente en niños sintomáticos39,40,57, y la viremia se ha relacionado con el desarrollo de sordera a los 6 meses de vida en niños sintomáticos con afectación del SNC58. Los pacientes con cargas virales más altas en sangre y orina tienen mayor riesgo de desarrollar hipoacusia neurosensorial, independientemente de si son sintomáticos o no39,57. Sin embargo, la replicación viral no debe ser el único factor implicado en el desarrollo de sordera. En un estudio59, los niños con excreción viral en orina superior a 4 años desarrollaron sordera neurosensorial con menos frecuencia que los que eliminaron el virus durante menos tiempo, lo que indica que el sistema inmunitario, que tiene un papel fundamental en el control de la infección, también está implicado en el desarrollo de hipoacusia.

El análisis del LCR también puede ayudar a establecer un pronóstico en el recién nacido. La detección del virus mediante PCR se ha relacionado con un pobre desarrollo psicomotor a largo plazo60. Asimismo, la elevación de mediadores inflamatorios, como la beta-2-microglobulina, es más marcada en niños con infección congénita y afectación grave del SNC61.

Ante la falta de un cribado habitual de la infección en la embarazada y en el recién nacido, algunas infecciones poco sintomáticas y la inmensa mayoría de las infecciones asintomáticas pasan desapercibidas al nacimiento. El porcentaje de secuelas en los niños con infección asintomática es bajo, de alrededor del 13%1. Sin embargo, debido a que la infección congénita en el niño es mayoritariamente asintomática, dos terceras partes del total de las secuelas se producen en niños sin síntomas al nacimiento1. La principal secuela es la sordera neurosensorial, que puede no detectarse en el cribado auditivo en el recién nacido, al ser fluctuante y progresiva50–52. También puede aparecer retraso mental, alteraciones visuales, trastornos del aprendizaje o alteraciones motoras5,37. En los niños con infección sintomática no diagnosticada, las secuelas de la infección son mucho más evidentes y pueden presentar hallazgos indicativos en la resonancia magnética cerebral, como ventriculomegalia, calcificaciones periventriculares y lesiones multifocales de la sustancia blanca, especialmente en región temporal anterior y parietal profunda48. Estos niños habitualmente se diagnostican de enfermedades neurodegenerativas de peor pronóstico, como leucodistrofias o leucoencefalopatías47–49. Por tanto, todos los niños con hipoacusia neurosensorial o coriorretinitis de etiología no filiada y aquéllos con retraso psicomotor y alteraciones indicativas en las pruebas de imagen deben evaluarse para descartar una infección congénita por CMV.

El diagnóstico en estos casos es complejo. A partir de las 2 primeras semanas de vida, la detección del CMV mediante cultivo o PCR puede deberse a una infección congénita o a una infección adquirida. El único método que permite distinguir ambas infecciones es la realización de una PCR para CMV en la sangre seca de papel de filtro (Guthrie card)41,62, que se utiliza para la prueba del talón en el recién nacido. Esta muestra se extrae en la primera semana de vida para el cribado neonatal de metabolopatías y se almacena posteriormente en cada comunidad autónoma durante períodos prolongados de tiempo, habitualmente entre uno y 5 años. Esta técnica ha mostrado una sensibilidad del 71–100% y una especificidad del 99–100% comparada con el cultivo de orina62. Además, puede tener un valor pronóstico, ya que los niños con hipoacusia presentan cargas virales más altas en sangre seca63. El único problema es que la prueba pierde sensibilidad en niños con cargas virales bajas al nacimiento (<104copias/ml)42,64. Por tanto, la determinación de la PCR para CMV en sangre seca debe reservarse para estudios epidemiológicos y para el diagnóstico retrospectivo de la infección, pero no debe sustituir al cultivo o a la PCR en orina como pruebas de elección en el diagnóstico del recién nacido.

El tratamiento antiviral no se recomienda para prevenir la infección fetal durante el embarazo, ya que los antivirales con actividad frente al CMV tienen efectos teratógenos en animales65. Sin embargo, en los casos en los que se ha administrado ganciclovir a mujeres gestantes se han alcanzado concentraciones adecuadas en líquido amniótico y sangre fetal66,67 y no se han observado efectos teratógenos en el feto68,69. Recientemente se ha evaluado la eficacia profiláctica de la gammaglobulina humana anti-CMV (IG-CMV) en mujeres con primoinfección demostrada durante el embarazo70. En ese estudio, se documentó infección congénita por CMV en el 16% de las mujeres que recibieron gammaglobulina mensual (100U/kg) hasta el momento del parto, comparado con un 56% de las que no la recibieron (p<0,001).

Los estudios más importantes se han centrado en la prevención de la aparición de síntomas en niños con infección fetal demostrada. Un estudio reciente ha evaluado el tratamiento con valaciclovir en 20 gestantes con PCR positiva para CMV en líquido amniótico71. El valaciclovir consiguió disminuir la carga viral fetal y 10 de los 13 recién nacidos no presentaron secuelas de la infección tras uno a 5 años de seguimiento. Sin embargo, los resultados son poco significativos debido a que 7 gestantes optaron finalmente por interrumpir voluntariamente su embarazo por progresión de las alteraciones ecográficas fetales. Más prometedor es el uso de IG-CMV en embarazadas con infección fetal demostrada. En un estudio prospectivo multicéntrico, 31 gestantes con PCR positiva en líquido amniótico aceptaron tratarse con una dosis de IG-CMV (200U/kg) y 14 gestantes rechazaron el tratamiento70. Se evidenció infección fetal sintomática en una de las 31 mujeres tratadas frente a 7 de las 14 mujeres tratadas en el grupo control (p<0,001). El tratamiento con IG-CMV consiguió revertir alteraciones ecográficas fetales demostradas durante el embarazo y no causó efectos adversos significativos. Se ha postulado que la IG-CMV tendría efectos inmunomoduladores y reduciría la carga viral materna, disminuiría la inflamación placentaria y mejoraría la nutrición y la oxigenación fetal27.

Ganciclovir. El ganciclovir se ha utilizado en neonatos con infección congénita sintomática por CMV en un intento de disminuir sus secuelas. En un estudio aleatorizado de fase III, se estudió la eficacia de ganciclovir intravenoso (12mg/kg/día en 2 dosis diarias durante 6 semanas) en la prevención de la sordera neurosensorial en niños con infección congénita sintomática y afectación del SNC72. No se observó deterioro auditivo en ningún niño tratado con ganciclovir a los 6 meses de seguimiento, en comparación con el 41% de los controles (p<0,01). No pudo demostrarse efecto beneficioso en el desarrollo psicomotor a medio plazo, aunque un elevado porcentaje de niños no completó el seguimiento. La desaparición del virus en sangre y orina se ha relacionado con un mejor pronóstico neurológico73, si bien no existen en este momento datos suficientes que avalen esta hipótesis.

La evolución neurológica de los niños con infección sintomática es variable y poco predecible al nacimiento. Por tanto, nuestra recomendación es que todos los neonatos con infección congénita y afectación del SNC reciban tratamiento con ganciclovir para prevenir el desarrollo de hipoacusia y de alteraciones en el lenguaje y el aprendizaje. Las únicas excepciones serían los niños con sordera bilateral profunda, insuficiencia renal (creatinina plasmática superior a 1,5mg/dl) o afectación estructural grave en la neuroimagen, especialmente hidranencefalia. El tratamiento también estaría indicado en neonatos sin afectación del SNC, pero con enfermedad organoespecífica, sobre todo si existe deterioro multisistémico o riesgo vital.

El tratamiento de los niños con infección congénita sin afectación del SNC y monosintomáticos o con sintomatología leve es más controvertido por la falta de ensayos clínicos controlados. Sin embargo, pensamos que estos pacientes también podrían beneficiarse de un tratamiento antiviral, ya que su riesgo de hipoacusia parece similar al de los niños con afectación neurológica56. Además, el tratamiento con ganciclovir mejora rápidamente la trombocitopenia y puede ser eficaz en la hepatitis colestásica y en la coriorretinitis por CMV en el recién nacido5,44.

Sólo existe un pequeño estudio retrospectivo que ha evaluado el tratamiento con ganciclovir en la infección asintomática74. Ningún niño tratado desarrolló hipoacusia frente a 2 niños no tratados, con un período de seguimiento de entre 4 y 11 años. A pesar de estos resultados, el tratamiento con ganciclovir en los niños con infección asintomática no puede recomendarse en la actualidad, ya que no hay ensayos controlados que demuestren su eficacia, y sólo el 7% de los niños va a desarrollar hipoacusia progresiva. La disponibilidad de valganciclovir oral podría abrir en el futuro una posibilidad de tratamiento antiviral en estos pacientes, especialmente si en el seguimiento aparece algún grado de hipoacusia o incluso en los neonatos asintomáticos con cargas virales muy elevadas. En un estudio reciente, ningún neonato con infección congénita y carga viral en plasma por debajo de 10.000copias/ml desarrolló sordera neurosensorial, frente a un 40% con cargas virales superiores a 25.000copias/ml57.

El efecto adverso más frecuente de ganciclovir es la neutropenia, que aparece hasta en dos tercios de los niños tratados durante 6 semanas72, y que puede requerir la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos e incluso la suspensión temporal del tratamiento cuando los recuentos son inferiores a 500neutrófilos/mm3. Por tanto, se recomienda la realización de hemograma semanal a todos los niños mientras dure el tratamiento. Otros efectos adversos descritos con menor frecuencia son trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, fiebre y erupciones cutáneas. En animales produce infertilidad, inhibición de la espermatogénesis, mutagenicidad y teratogenicidad, por lo que no puede descartarse la aparición de efectos carcinogénicos y alteraciones del aparato reproductor en humanos a largo plazo.

Valganciclovir. El principal inconveniente de ganciclovir intravenoso es que requiere una hospitalización prolongada y el mantenimiento de una vía intravenosa, por lo que hay riesgo de que los niños desarrollen infecciones nosocomiales, especialmente relacionadas con el catéter venoso. El ganciclovir oral podría ser una alternativa75,76, pero tiene la gran desventaja de su pobre biodisponibilidad oral, por lo que se precisan dosis muy elevadas para conseguir niveles aceptables76.

El valganciclovir es un profármaco de ganciclovir cuya biodisponibilidad es de aproximadamente el 60% y que puede ser una alternativa en el tratamiento de estos pacientes, facilitando su tratamiento ambulatorio y obviando los problemas derivados de un acceso intravenoso prolongado. Un reciente estudio de farmacocinética en neonatos ha establecido que dosis de 16mg/kg por vía oral son equivalentes a 6mg/kg de ganciclovir intravenoso77. El fármaco se comercializa en comprimidos (450mg) y en polvo para suspensión oral (50mg/ml). Los efectos secundarios son los mismos que tras la administración de ganciclovir, y los más frecuentes son la aparición de neutropenia, anemia y diarrea78. Se ha comunicado neutropenia grados 3 y 4 en un 38% de los lactantes tratados, lo que obliga a controles analíticos seriados77. Se recomienda hemograma semanal durante el primer mes y hemograma quincenal hasta el final del tratamiento. La administración de valganciclovir en neonatos se ha tolerado bien y ha conseguido inhibir la replicación viral de forma prolongada79–82, incluso en prematuros de muy bajo peso81. Su principal inconveniente es que no existen estudios comparativos con ganciclovir y que en la ficha técnica no se recomienda su utilización en pediatría por falta de experiencia. De optarse por su uso, puede iniciarse tratamiento con ganciclovir intravenoso y sustituirse por valganciclovir oral (32mg/kg/día en 2 dosis) tras obtener la autorización como uso compasivo por la Agencia Española del Medicamento. El objetivo debe ser la supresión de la carga viral plasmática y la negativización del CMV en orina mientras dure su administración. Hay gran variabilidad en la biodisponibilidad del fármaco en niños y no son extrapolables los datos farmacocinéticos de los preparados en solución y en comprimidos77, por lo que si la viremia o la viruria persisten positivos tras 3 o 4 semanas de tratamiento, es recomendable la determinación de niveles valle del fármaco, que deben situarse en torno a 1μg/ml80,81. La duración del tratamiento es controvertida. La duración mínima recomendable es de 6 semanas. Sin embargo, esta pauta podría ser insuficiente en la prevención de la sordera progresiva, ya que un 21% de los niños tratados con ganciclovir intravenoso durante 6 semanas desarrolla hipoacusia al año de seguimiento72. Actualmente se está completando la selección de un ensayo clínico multicéntrico controlado y aleatorizado con placebo que compara el tratamiento con valganciclovir oral durante 6 semanas frente a 6 meses en niños sintomáticos con CMV congénito83.

Otros tratamientos. Debido a la potencial toxicidad de ganciclovir y valganciclovir, se han evaluado otros antivirales en el tratamiento de la infección congénita, aunque la experiencia es muy escasa. A pesar de su importante nefrotoxicidad, foscarnet se utilizó durante 4 meses en un lactante con infección sintomática y fibrosis hepática, que presentó un desarrollo psicomotor normal tras 10 años de seguimiento84. La IG-CMV se utilizó asociada a ganciclovir en 2 neonatos con infección sintomática y trombocitopenia, con buena tolerancia y normalización precoz de los parámetros analíticos85,86.

La falta de experiencia hace que estos tratamientos no puedan recomendarse en la actualidad y deban reservarse para neonatos con toxicidad grave y repetida por ganciclovir o valganciclovir y siempre como uso compasivo.

El tratamiento antiviral de los niños diagnosticados de infección congénita fuera del período neonatal debe ser individualizado, ya que no hay ensayos que lo avalen. Antes de la comercialización de valganciclovir, la mayoría de los niños mayores de 3 meses no recibían tratamiento por la necesidad de hospitalización prolongada y la falta de beneficios demostrados. Con la disponibilidad de valganciclovir oral, se abre una vía de tratamiento en estos pacientes. Los beneficios pueden ser mayores en los lactantes menores de 6 meses sin hipoacusia o con hipoacusias leves o moderadas para intentar preservar su función auditiva. Si se opta por iniciar tratamiento, debe realizarse mediante uso compasivo. La duración del tratamiento tampoco está definida, aunque podría ser recomendable un mínimo de 6 semanas y un máximo de 6 meses.

La transmisión nosocomial del virus es poco frecuente, por lo que deben emplearse medidas de aislamiento estándar37. La transmisión paciente a paciente es posible a través de las manos de familiares o del personal sanitario87. El virus se inactiva por el jabón o las soluciones alcohólicas, por lo que una correcta higiene de las manos es una medida eficaz para evitar la transmisión. Estas medidas son especialmente importantes en el contacto con recién nacidos prematuros, que pueden presentar manifestaciones clínicas (en forma de hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, neutropenia o sepsis clínica) en caso de infección adquirida por CMV.

Una vez que se le da el alta, el niño con CMV congénito puede realizar una vida normal y no deben realizarse medidas de aislamiento. Únicamente las mujeres embarazadas o aquellas que estén intentando quedarse embarazadas y estén en contacto con el niño deben extremar las medidas higiénicas, especialmente mediante el frecuente lavado de las manos o el uso de guantes para los cambios de pañal, no compartir objetos de higiene y evitar besar al niño en la mejilla o los labios. Estas medidas no deben aplicarse a las madres de un niño con CMV congénito en los siguientes embarazos. Las madres de niños con CMV congénito no tienen mayor riesgo que otras madres inmunes de transmitir la infección a sus siguientes hijos.

La infección congénita tampoco contraindica la lactancia materna, incluso en lactantes prematuros. La posibilidad de reinfección en estos pacientes es probablemente muy baja, y la gran mayoría de las infecciones adquiridas no suelen tener repercusión clínica. A los grandes beneficios generales de la lactancia materna debe sumarse la presencia de anticuerpos transferidos en ésta, que pueden ayudar al recién nacido a hacer frente a la infección.

El cribado auditivo del recién nacido detecta menos del 50% de las hipoacusias por CMV, ya que la sordera puede aparecer posnatalmente y ser progresiva50–52. La posibilidad de hipoacusia es similar en los niños sintomáticos con y sin afectación del SNC56 y puede desarrollarse en los niños con infección asintomática50,51. Por tanto, todos los niños con infección congénita deben controlarse por un especialista en Otorrinolaringología (ORL) durante su infancia. Se realizará control de potenciales auditivos y audiometría conductual a los 3–6 meses y al año, y después anualmente hasta los 3 años, donde pueden sustituirse por audiometría convencional anual hasta el final de la infancia. Los niños con hipoacusia unilateral o bilateral leve o moderada deben tratarse con audífonos y rehabilitación auditiva. En caso de hipoacusia neurosensorial grave o profunda bilateral o hipoacusia profunda en un oído y moderada o grave en el otro debe valorarse la posibilidad de un implante coclear, excepto en los casos con retraso psicomotor grave. La presencia de alteraciones cerebrales en niños sin retraso o con retraso leve o moderado no debe ser una contraindicación para la realización del implante88.

La coriorretinitis también puede aparecer tardíamente, incluso en niños asintomáticos al nacimiento44, lo que obliga a la realización de controles oftalmológicos anuales hasta el final de la edad escolar.

También es fundamental un seguimiento neurológico para detectar precozmente alteraciones del desarrollo psicomotor. En los niños con microcefalia, clínica neurológica o alteraciones estructurales cerebrales es fundamental un tratamiento rehabilitador precoz.

Los antivirales inhiben la replicación del CMV, pero no lo eliminan, por lo que el virus vuelve a excretarse nuevamente tras la suspensión del tratamiento. La excreción del virus en orina suele persistir hasta los 4–6 años de vida37.

Para evaluar la fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia científica del documento de consenso se ha seguido el proceso utilizado en el desarrollo de guías de la IDSA (Infectious Disease Society of America) (tabla 4).