Las fisuras labiales y palatinas son los defectos congénitos faciales más frecuentes.
ObjetivoConocer la frecuencia de estos defectos en Asturias y realizar una descripción clinicoepidemiológica de sus anomalías asociadas.
MetodologíaAnálisis de los datos del Registro de Defectos Congénitos de Asturias de los años 1990–2004 sobre una población de 103.452 nacidos y comparación con el European Concerted Action on Congenital Anomalies and Twins y otros registros españoles.
ResultadosDe los 145 casos registrados, el 26,9% eran fisuras labiales, el 28,3% eran fisuras labiopalatinas y el 44,8% eran fisuras palatinas. La prevalencia total de las fisuras labiales o palatinas fue de 14,4 por 10.000 nacidos. Un 18,6% tenía otros defectos asociados, y fueron más frecuentes las anomalías esqueléticas, las cardiovasculares y las del sistema nervioso central. Un 22,1% de las fisuras labiales y palatinas pertenecía a un síndrome o secuencia reconocida. El diagnóstico prenatal fue del 12,4%, principalmente en los casos polimalformados y síndromes.
ConclusionesLa prevalencia total de las fisuras labiales y palatinas en Asturias durante este período fue similar a la de otros registros europeos. Debido a la elevada asociación a otras anomalías, debe realizarse una búsqueda minuciosa de ellas, tanto en la ecografía prenatal como en la exploración del recién nacido.
Cleft lip and palate (oral clefts) are the most common congenital facial defects.
ObjectiveTo assess the prevalence of oral clefts and to describe the associated malformations in a geographically defined population.
MethodData from the Asturias Registry of Congenital Defects were used to investigate the epidemiology of congenital facial clefts over the period 1990–2004 among the 103,452 births in the region. The results were also compared with data from EUROCAT and other Spanish registries.
ResultsOut of 145 oral clefts recorded, cleft lip was 26.9%, cleft lip and palate 28.3% and cleft palate 44.8%. Total prevalence of oral clefts was 14.4 per 10,000 births. Other associated defects were found in 18.6% of the total cases, with skeletal, cardiovascular and central nervous systems being the the most common anomalies. Syndromes or sequences were found in 22% of clefts. A prenatal diagnosis was made in 12.4%.
ConclusionThe prevalence of oral clefts in Asturias over this period fell within the range reported for other European registries. An exhaustive prenatal ultrasound and examination of the affected newborns to look for other malformations should be considered in infants with clefts, due to the high association with them.
Las fisuras de labio y de paladar son los defectos orofaciales congénitos más frecuentes, con una prevalencia variable en la literatura médica. Para su tratamiento es preciso un equipo multidisciplinario (neonatólogo, cirujano maxilofacial o plástico, logopeda, etc.). Estos defectos requieren cirugía a una temprana edad y suelen conllevar dificultad para la ganancia ponderal así como una posible insuficiencia velopalatina residual. Pueden presentarse asociados a otros defectos congénitos, como los del sistema nervioso central o las cardiopatías1–6.
El objetivo de este estudio fue conocer la frecuencia de las fisuras de labio o paladar en Asturias y su evolución en el tiempo, así como compararlas con las de otros registros poblacionales de España y las del EUROCAT (European Concerted Action on Congenital Anomalies and Twins), realizando una descripción clinicoepidemiológica de los distintos tipos.
MetodologíaLos datos para este estudio descriptivo de los años 1990–2004 en Asturias se obtuvieron de la base de datos del RDCA (Registro de Defectos Congénitos de Asturias) mediante los códigos 7490-7492 y Q35-Q37 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 9 y CIE-10, respectivamente. Los casos se dividieron en 3 grupos: labiales (L), palatinas (P) y con ambas (L+P), ya que, aunque tradicionalmente se consideraba a las fisuras labiopalatinas como una forma más grave de fisura labial, actualmente en la literatura médica se plantea que las fisuras labiopalatinas pueden constituir una entidad diferente de las labiales, al menos en algunos casos7. También se clasificaron en aisladas o asociadas a otras anomalías o síndromes. El análisis del diagnóstico prenatal se centró en los casos aislados.
El RDCA es un registro de base poblacional, es decir, pretende la captación de los casos de defectos congénitos ocurridos en nacidos vivos, mortinatos y abortos inducidos (AI), con madres que residan en Asturias. Las características del RDCA están ampliamente descritas y recogidas en la página web del EUROCAT8,9 con el que comparte, en lo fundamental, una metodología común.
Los 7 hospitales públicos de Asturias (Jarrio, Carmen y Severo Ochoa, San Agustín, Hospital Universitario Central de Asturias, Cabueñes, Álvarez-Buylla y Valle del Nalón) forman parte del RDCA desde su puesta en marcha en el año 1990, y se incorporó posteriormente el Hospital de Oriente, tras su apertura en 1996.
Las fuentes de información del RDCA son los Servicios de Pediatría/Neonatología y Obstetricia, el de Genética Clínica y la Unidad de Diagnóstico Prenatal, los servicios de Anatomía Patológica, los de Archivos e Historias Clínicas y los de Atención al Paciente; los Registros del Programa de Detección Neonatal de Hipotiroidismo Congénito y Fenilcetonuria del Programa de Detección Prenatal de los Defectos del Tubo Neural, el Registro de Interrupciones Voluntarias del Embarazo y el Registro de Mortalidad de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.
Los casos de defectos congénitos que han recogido los pediatras se envían mensualmente al registro, y se incluyen en la base de datos una vez completados (si es preciso se requiere información adicional). Anualmente, con el fin de completar el proceso de captación, se realiza una búsqueda activa de casos cruzando la base de datos de los casos ya captados con el resto de las fuentes de información mencionadas. El Servicio de Archivos e Historias Clínicas aporta mayor número de casos nuevos, a través del sistema del Conjunto Mínimo Básico de Datos, común a todos los hospitales y que se refiere a los diagnósticos en el momento del alta hospitalaria del caso.
El RDCA realiza un sistema de vigilancia y captación de casos diagnosticados hasta los 5 años de vida. Los casos de defectos congénitos registrables incluyen los definidos por el EUROCAT y excluyen las anomalías menores y aisladas también recogidas en su manual operacional. El EUROCAT está constituido por 43 registros europeos (20 países) de base poblacional, incluido el RDCA.
El RDCA está financiado por la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios y el Servicio de Salud del Principado de Asturias, y a su grupo de trabajo lo integran pediatras, genetistas y una epidemióloga de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.
ResultadosDe los 147 casos de defectos de labio y paladar registrados por el RDCA durante los años 1990–2004 se excluyeron los defectos de úvula (2 casos: un síndrome de Wolf Hirschhorn con úvula bífida y un síndrome de Di George con agenesia de úvula), con lo que quedó un total de 145 casos incluidos en este estudio.
De ellos, 39 casos (26,9%) eran del grupo L, 41 casos (28,3%) eran del grupo L+P y 65 casos (44,8%) eran del grupo P. Estos defectos orofaciales se presentaron asociados a otras anomalías en un 40,7% de los casos, y de ellos el 13,1% formaba parte de un síndrome y el 9,0% formaba parte de una secuencia (en su totalidad fueron secuencias de Pierre Robin), como se refleja en la tabla 1. Los síndromes están recogidos en la tabla 2, así como las anomalías congénitas asociadas de los casos no pertenecientes a una entidad reconocida en la tabla 3. Una de las anomalías asociadas a la fisura de labio (L) es ausencia de estómago, que suele ser un hallazgo ecográfico prenatal que se corresponde con otras anomalías (atresia de esófago, casi siempre).
Distribución de los defectos de labio y paladar según el tipo de fisura: labial, labiopalatino o palatino
| L | L+P | P | Total | |
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |
| Aislados | 30 (76,9) | 25 (61,0) | 31 (47,7) | 86 (59,3) |
| Asociados a otras anomalías | 9 (23,0) | 16 (39,0) | 34 (52,3) | 59 (40,7) |
| 2 (5,1) | 6 (14,6) | 11 (16,9) | 19 (13,1) |
| 0 (0,0) | 0 (0,0) | 13 (20,0) | 13 (9,0) | |
| 7 (17,9) | 10 (24,4) | 10 (15,4) | 27 (18,6) | |
| Total | 39 (100,0) | 41 (100,0) | 65 (100,0) | 145 |
L: labial; L+P: labiopalatino; P: palatino.
Distribución en los defectos de labio y paladar de los síndromes reconocidos
| Síndromes reconocidos | L | L+P | P | Total |
| Patau (T13) | – | 4 | – | 4 |
| Edwards (T18) | 1 | 1 | – | 2 |
| Trisomía parcial 10 q+ | – | – | 2 | 2 |
| Wolf (4p−) | – | – | 4 | 4 |
| Down | 1 | – | – | 1 |
| Charge | – | 1 | – | 1 |
| Alcohólico fetal | – | – | 1 | 1 |
| Cornelia de Lange | – | – | 1 | 1 |
| Neu-Laxova | – | – | 1 | 1 |
| Neurofibromatosis | – | – | 1 | 1 |
| Orofaciodigital | – | – | 1 | 1 |
| Van der Woude | – | – | 1 | 1 |
L: labial; L+P: labiopalatino; P: palatino.
Anomalías asociadas a los defectos de labio y paladar en los casos no pertenecientes a una entidad reconocida
| Tipo de anomalía asociada | L | L+P | P | Total |
| Osteomusculares | 3 | 8 | 7 | 18 |
| 1 | – | – | 1 |
| 1 | – | – | 1 | |
| – | 3 | 3 | 6 | |
| – | 2 | 2 | 4 | |
| – | 1 | – | 1 | |
| – | 1 | – | 1 | |
| 1 | 1 | 2 | 4 | |
| Cardiopatías congénitas | 4 | 5 | 4 | 13 |
| 1 | – | – | 1 |
| 1 | 1 | 2 | 4 | |
| 2 | 3 | 1 | 6 | |
| – | 1 | 1 | 2 | |
| SNC | 3 | 3 | 3 | 9 |
| 1 | – | 1 | 2 |
| 1 | 2 | – | 3 | |
| 1 | – | – | 1 | |
| – | – | 1 | 1 | |
| – | 1 | 1 | 2 | |
| Óticas-faciales-cervicales (mamelones preauriculares bilaterales, microtia, pterigium colli, hipotelorismo, micrognatia, etc.) | 1 | 4 | 4 | 9 |
| Genitales | 1 | 2 | 3 | 6 |
| – | – | 1 | 1 |
| 1 | – | 2 | 3 | |
| – | 1 | – | 1 | |
| – | 1 | – | 1 | |
| Digestivas | 1 | 3 | 1 | 5 |
| – | 1 | 1 | 2 |
| – | 1 | – | 1 | |
| – | 1 | – | 1 | |
| 1 | – | – | 1 | |
| Oculares (coloboma, cataratas) | 1 | 1 | 2 | 4 |
| Tegumentarias (aplasia cutis, hipoplasia ungueal, etc.) | – | 3 | 1 | 4 |
| Nefrológicas (quistes renales, agenesia renal y doble sistema pielocalicial) | – | 3 | – | 3 |
| Respiratorias ( atresia de coanas e hipoplasia pulmonar) | 1 | 1 | – | 2 |
CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; L: labial; L+P: labiopalatino; P: palatino.
La prevalencia total en este período fue de 14,4 por cada 10.000 nacidos (IC del 95%: 11,74−16,30), y las prevalencias en los diferentes trienios fueron similares (tabla 4). En la tabla 5 se comparan las prevalencias de nuestro registro con las del EUROCAT y con otros registros poblacionales españoles de igual metodología (Registro de Anomalías Congénitas de la Comunidad Autónoma del País Vasco y Registro de Defectos Congénitos de Barcelona)10. Estos defectos congénitos (DC) fueron, globalmente, más frecuentes en los niños; la razón de masculinidad (n.o de casos en niños/n.o de casos de niñas) fue de 1,2 (21/18) en el grupo L; de 1,6 (25/16) en el grupo L+P, y de 0,8 (30/35) en el grupo P.
Prevalencia total de los defectos de labio y paladar en Asturias durante los años 1990–2004
| L | L+P | P | Total | ||||||||||||||
| Años | Nacidos | Casos | Prev. total | IC del 95% | Casos | Prev. total | IC del 95% | Casos | Prev. total | IC del 95% | Casos | Prev. total | IC del 95% | ||||
| 1990–1992 | 22.889 | 7 | 3,1 | 0,8 | 5,3 | 5 | 2,2 | 0,3 | 4,1 | 14 | 6,1 | 2,9 | 9,3 | 26 | 11,4 | 7,0 | 15,7 |
| 1993–1995 | 20.191 | 11 | 5,4 | 2,2 | 8,7 | 14 | 6,9 | 3,3 | 10,6 | 11 | 5,4 | 2,2 | 8,7 | 36 | 17,8 | 12,0 | 23,6 |
| 1996–1998 | 19.301 | 4 | 2,1 | 0,0 | 4,1 | 5 | 2,6 | 0,3 | 4,9 | 14 | 7,2 | 3,5 | 11,1 | 23 | 11,9 | 7,0 | 16,8 |
| 1999–2001 | 20.067 | 10 | 5,0 | 1,9 | 8,1 | 9 | 4,5 | 1,6 | 7,4 | 14 | 7,0 | 3,3 | 10,6 | 33 | 16,4 | 10,8 | 22,1 |
| 2002–2004 | 21.004 | 7 | 3,3 | 0,9 | 5,8 | 8 | 3,8 | 1,2 | 6,4 | 12 | 5,7 | 2,5 | 8,9 | 27 | 12,8 | 8,0 | 17,7 |
| 1990–2004 | 103.452 | 39 | 3,8 | 2,6 | 4,9 | 41 | 4,0 | 2,7 | 5,2 | 65 | 6,3 | 4,8 | 7,8 | 145 | 14,0 | 11,7 | 16,3 |
IC: intervalo de confianza; L: labial; L+P: labiopalatino; P: palatino.
Tasas de prevalencias por cada 10.000 en Asturias, otros registros españoles y el European Concerted Action on Congenital Anomalies and Twins
| RDCA (1990–2004) | EUROCAT (1990–2004) | RACAV (1990–2004) | REDCB (1992–2003) | |||||
| N.o | Prev. total | N.o | Prev. total | N.o | Prev. total | N.o | Prev. total | |
| L y L+P | 80 | 7,7 | 7.820 | 9,1 | 154 | 6,1 | 94 | 6,2 |
| P | 65 | 6,3 | 4.906 | 5,7 | 113 | 4,5 | 52 | 3,4 |
| Total | 145 | 14,0 | 12.726 | 14,8 | 267 | 10,5 | 146 | 9,6 |
EUROCAT: European Concerted Action on Congenital Anomalies and Twins; L: labial; L+P: labiopalatina; P: palatina; RACAV: Registro de Anomalías Congénitas de la Comunidad Autónoma del País Vasco; RDCA: Registro de Defectos Congénitos de Asturias; REDCB: Registro de Defectos Congénitos de Barcelona.
La edad de los padres fue similar en los diferentes grupos: 1) edad materna media: en el grupo L, 29,2 años; en el grupo L+P, 28,8 años, y en el grupo P, 30,4 años; 2) edad paterna media: en el grupo L, 31,2 años; en el grupo L+P, 31,8 años, y en el grupo P, 32,7 años.
El diagnóstico prenatal fue positivo en 18 (12,4%) casos, y fue aun más bajo considerando únicamente los casos aislados (4,6%): el 6,6% en los L aislados, el 4% en los L+P y el 0% en los P (en el 7,3% del conjunto de los L y L+P aislados).
De los 9 AI registrados, 4 casos fueron del grupo L: un síndrome de Down y 3 casos con anomalías asociadas (un caso con anencefalia, otro con holoprosencefalia y el tercero con ausencia de estómago), 4 casos del grupo L+P: 3 síndromes (2 de Patau y uno de Edwards) y un polimalformado (con holoprosencefalia, onfalocele, hernia diafragmática y atresia de ano, entre otros defectos congénitos) y sólo uno en el grupo P: un caso de acráneo. Hubo 4 mortinatos: 2 síndromes (uno del grupo P y uno del L+P), un caso con anomalías asociadas del grupo L+P y un caso aislado del grupo L (de 26 semanas de gestación). El resto fueron nacidos vivos.
Los fallecimientos durante la primera semana de vida fueron 3 síndromes: uno de Edwards (grupo L), uno de Cornelia de Lange (P) y una trisomía parcial 10q+ (P). Se registraron, además, otros 3 fallecimientos antes de los 3 meses de vida: un síndrome de Patau (L+P), un síndrome de Wolf (P) y un polimalformado (P).
DiscusiónLos defectos congénitos presentan unas tasas de prevalencia variables debido, al menos en parte, a la diferente metodología empleada para la recogida de los datos. Incluso los registros de base poblacional, más sensibles y con menos sesgos que los de base hospitalaria, podrían estar influenciados por diferencias metodológicas, como las indicadas por Hobbs en el método de búsqueda de los casos, las fuentes, el criterio de inclusión de los casos, el límite de edad para el momento del diagnóstico, la precisión diagnóstica, el método de confirmación del diagnóstico11, etc. Esto es aún más marcado al valorar las anomalías asociadas (con expresión clínica variable)5, los síndromes y las secuencias: el rápido avance científico que permite el diagnóstico genético con más frecuencia, los cambios terminológicos (inicialmente el Pierre Robin se consideraba un síndrome, pero actualmente está incluido dentro de las secuencias), etc. Para tratar de minimizar estas diferencias es fundamental unificar criterios y seguir una metodología lo más parecida posible, como ocurre con el caso de los registros pertenecientes al EUROCAT.
Durante el período de los 15 años considerados en este estudio, la prevalencia total de fisuras labiales y fisuras palatinas en Asturias fue similar a la media del EUROCAT y superior a la registrada en el País Vasco y en Barcelona. Esta diferencia fue más marcada aún entre las fisuras palatinas. No hemos comparado nuestras prevalencias con las del ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas), dada la diferente metodología seguida (recoge casos diagnosticados en los primeros 3 días de vida y no incluye los AI).
En Asturias, la frecuencia de anomalías asociadas (excluyendo los síndromes y secuencias reconocidos) fue mayor en el grupo L+P (24,4%), aunque en menor proporción que la presentada por Calzonari (34%) en su análisis de 21 años del EUROCAT (34%) y los referidos por Milerad (28%)1,12. Los defectos osteomusculares fueron las anomalías congénitas más frecuentes, seguidos de las cardiopatías y los defectos del sistema nervioso central, al igual que en el global del EUROCAT. Respecto de estos últimos defectos, hay que resaltar su gravedad, como fueron los casos asociados a anencefalia, holoprosencefalia e hipoplasia del cuerpo calloso. Las fisuras palatinas tuvieron un mayor porcentaje de síndromes y secuencias reconocidas (el 16,9 y el 20,0%, respectivamente), y destacaron de forma marcada la secuencia de Pierre Robin y en menor medida la trisomía parcial 10q+ y el síndrome de Wolf. Los casos sindrómicos de las fisuras labiopalatinas (14,6%) en su mayoría eran las trisomías 13 y 18. Las fisuras labiales fueron las que se asociaron con menor frecuencia a síndromes (5,1%) y las que en mayor porcentaje se presentaron aisladas (76,9%).
Aunque se registraron más niños con fisuras labiales (con o sin fisura palatina), la razón de masculinidad encontrada en Asturias fue menor a la del EUROCAT en el grupo L (1,2 frente a 1,6) y similar en el grupo L+P (1,6 frente a 1,7)13.
El diagnóstico prenatal de los casos aislados fue muy bajo, lo que se produjo únicamente en los grupos L y L+P. Clementi, en el estudio EUROSCAN (Estudio Multicéntrico Europeo sobre Detección Prenatal por Ecografía de Malformaciones Congénitas), encontró un diagnóstico prenatal positivo en un 18% en las fisuras labiales con o sin fisura palatina aisladas y en el 0,9% de las palatinas, valores superiores a los del RDCA (el 7,3 y el 0%). Y destaca que la detección de fisuras aisladas del paladar no es factible en una ecografía prenatal de rutina14.
En Asturias, no hubo ningún AI entre las fisuras aisladas; se registraron, en su mayoría, en los casos de fisuras con anomalías asociadas. Este hecho podría explicarse por un posible infradiagnóstico en AI por otros motivos, es decir, la dificultad del diagnóstico prenatal de los casos aislados así como el escaso número de estudios necrópsicos. Todos los casos de mortinatos (excepto un prematuro) y fallecimientos en el período neonatal fueron síndromes graves y polimalformados. Aunque Ngai defiende en su estudio un aumento de la mortalidad perinatal en los casos con fisuras aisladas, realmente les atribuye directamente a estos DC la causa de muerte, sin analizar otras posibles causas15. En Asturias, la mortalidad perinatal de las fisuras labiales o palatinas estuvo asociada a la presencia de otros defectos congénitos graves o síndromes, tal como se ha visto en otros estudios3.
En conclusión, la prevalencia total de los defectos de labio o paladar en Asturias fue de 14,4 por cada 10.000 nacidos, similar a la de otros países europeos, al igual que su frecuente asociación a otros DC (fundamentalmente esqueléticos, del sistema nervioso y cardiopatías) así como a síndromes o secuencias, lo que obliga a un examen minucioso tanto en la exploración del neonato con estos DC como en la ecografía prenatal.
FinanciaciónConsejería de Salud y Servicios Sanitarios.
Este trabajo ha sido posible gracias a las gerencias y trabajadores de los hospitales públicos del Principado de Asturias (Hospital de Jarrio, Hospital Carmen y Severo Ochoa, Hospital San Agustín, Hospital Universitario Central de Asturias, Hospital de Cabueñes, Hospital Grande Covián, Hospital Valle del Nalón, y Hospital Álvarez Buylla), que han colaborado en la recogida de datos y facilitado en todo momento nuestra labor.
