Por lo tanto, sólo tras un control y un seguimiento obstétrico adecuado3, con ausencia de factores de riesgo perinatales y tras un parto normal después del final de la gestación, el resultado es un RN sano y de bajo riesgo.

Antes del inicio del parto es necesario disponer de toda la información médica perinatal para poder asegurar la ausencia de factores de riesgo que pueden conllevar una enfermedad neonatal inmediata.

El historial clínico perinatal debe estar a disposición del personal responsable del cuidado y de la atención del RN en el momento de su nacimiento con suficiente antelación. En él deben constar (además de la historia obstétrica y los antecedentes de otras gestaciones) los controles y revisiones con los datos cronológicos de la gestación, los estudios ultrasonográficos, el desarrollo fetal y la detección sistemática de malformaciones, así como situaciones de riesgo fetal y neonatal, estado de colonización recto-vaginal por estreptococo del grupo B4, grupo sanguíneo materno y antecedentes familiares de enfermedades de posible transmisión genética. Para esto es recomendable que un especialista en obstetricia coordine con un especialista pediatra las intervenciones que puedan ser necesarias en el momento del nacimiento o tras los primeros momentos del parto.

• •

  Es recomendable el establecimiento de una relación adecuada y suficientemente anticipada entre la familia y los profesionales responsables de los cuidados del RN en el parto y en los momentos posteriores para explicar cómo es la transición neonatal, las distintas fases de adaptación a la vida extrauterina, el establecimiento del vínculo, el inicio de la alimentación y los cuidados y las pruebas de exploración clínica y el cribado de enfermedades que se le va a realizar al RN (C).

• •

  El historial estará disponible en el momento del nacimiento y en éste constará además de la duración de la gestación y el cálculo de la edad gestacional, el grupo sanguíneo materno, los estudios ecográficos fetales, los estudios serológicos de infecciones connatales y el cribado del estado del portador por estreptococo del grupo B (C).

La mayoría de los RN sanos son capaces de realizar una transición posnatal normal de forma espontánea. Sin embargo, debido a que hasta en un 20% de los nacimientos puede ser necesario algún tipo de intervención especializada para estabilizar o reanimar a un RN y que esto es posible aun en ausencia de factores de riesgo perinatales, todas las maternidades y centros hospitalarios en los que se atienden partos deben garantizar, por lo tanto, la asistencia cuando sea necesario de los RN que lo precisen. Además, éstos deben disponer de los recursos técnicos y el equipamiento necesario según lo establece la Sociedad Española de Neonatología para la reanimación y para la estabilización posnatal5,6.

La anticipación ante los posibles problemas perinatales ha de ser una práctica habitual, por lo que el conocimiento del estado de salud fetal y los signos de malestar intraútero deben alertar ante la posibilidad de que el RN precise algún tipo de maniobra de reanimación en el momento del parto.

Todo centro sanitario donde tenga lugar nacimientos debe disponer de los recursos personales y técnicos suficientes para una adecuada reanimación o estabilización neonatal en caso de que ésta sea necesaria. El personal que atiende al RN en el momento de su nacimiento debe disponer de los conocimientos y la experiencia suficientemente acreditados para saber reconocer una posible situación de riesgo en el momento del parto y el nacimiento para establecer los mecanismos necesarios para su tratamiento5–7.

• •

  El nacimiento de un RN sano sin factores de riesgo debe realizarse en un medio hospitalario que garantice la asistencia especializada en caso de la aparición de situaciones inesperadas que compliquen el parto (B).

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  El nacimiento de un RN vigoroso, con ausencia de factores de riesgo y con un estado inmediato al nacer sano implica que es posible que la estabilización y la transición inmediata al nacimiento puedan establecerse satisfactoriamente de forma espontánea, bajo la supervisión de personal cualificado (B).

Tras el nacimiento de un RN es necesario comprobar que presenta un aspecto saludable, y que el color de la piel y la presencia de un ritmo y patrón respiratorio normal se han ido instaurando de forma progresiva durante los primeros minutos tras el parto y se mantienen con normalidad en las siguientes horas.

Es necesario realizar una primera inspección para comprobar el buen estado del RN, la cual puede realizarse si se mantiene el contacto piel con piel con la madre, lo que favorece que se pueda informar al mismo tiempo de la situación del RN. Es necesario descartar la presencia de malformaciones que puedan interferir con la estabilización posnatal, el inicio normal de la alimentación y el tránsito intestinal. No se recomienda el paso de sondas por las fosas nasales ni el esófago ni por el ano, ya que la simple exploración del RN es suficiente para descartar la mayor parte de los problemas graves neonatales.

El lavado o la aspiración gástrica tras el nacimiento del RN son prácticas no exentas de riesgo y que no ofrece ventajas8, por lo que no debe realizarse sistemáticamente. Es recomendable que se siga el proceso de adaptación al nacimiento en los primeros minutos tras el parto y durante las primeras horas de vida. La capacidad del RN de mantener una temperatura normal y una frecuencia respiratoria y cardíaca normales indica que el proceso de adaptación se está realizando en condiciones normales.

Para la realización del test de Apgar al minuto y a los 5min del nacimiento no es necesario la separación del RN de su madre, y es un procedimiento que debe realizarse de forma universal en los RN aun cuando estén vigorosos y sanos9,10.

La determinación de gases arteriales en sangre del cordón es de utilidad no sólo diagnóstica, sino pronóstica en situaciones de compromiso de la oxigenación y perfusión fetal intraútero11,12. Su determinación es recomendable en partos de alto riesgo, pero también puede ser de ayuda en situaciones en las que el riesgo fetal es bajo13,14. La normalidad de los gases en sangre del cordón de los RN vigorosos, junto con otros datos clínicos, confirma la ausencia de episodios hipóxico-isquémicos15.

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  En todo RN es recomendable realizar el test de Apgar al minuto y a los 5 min tras el pinzamiento del cordón umbilical (A).

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  Debe realizarse una inspección inicial para comprobar el estado de bienestar del RN. Si su estado es sano, la transición y la adaptación inicial puede realizarse de forma espontánea sin necesidad de manipulación (B).

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  Se recomienda la determinación de gases sanguíneos en sangre arterial del cordón umbilical (A).

El parto es un proceso fisiológico en el que la mayoría de las mujeres que van a ser madres están sanas y la mayoría de sus hijos serán niños sanos. Por tanto, la atención al parto en el medio hospitalario posee unas características que la hacen muy diferente a la atención que se debe prestar al resto de los procesos que se atienden en un hospital.

Los profesionales deberían intervenir sólo para corregir desviaciones de la normalidad y para favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, mediante el respeto de la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres y sus hijos16. En el puerperio inmediato y en relación con el RN se debería aprovechar la estancia en el hospital para promocionar y apoyar la lactancia materna, favorecer el proceso de vinculación y realizar ciertas actividades preventivas y de educación sanitaria.

El momento del parto es un acto íntimo que requiere un entorno que favorezca la confianza, la comodidad y la relajación de la mujer.

Las recomendaciones en relación con el entorno no se realizan sobre la base de la evidencia científica, sino en relación con el buen trato y el derecho a la intimidad y a la confidencialidad que tienen todos los ciudadanos.

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  Tanto en relación con la mujer como con el niño, el ambiente en el paritorio debería ser silencioso, con poca luz, con puertas cerradas (para preservar la intimidad y para facilitar el control térmico del RN), con el mínimo número de profesionales posibles y con un acompañante para la madre17–19 (C).

Hasta hace muy poco la práctica habitual en la mayoría de los hospitales españoles ha sido que tras el parto el niño se separaba inmediatamente de la madre, se lo valoraba, se lo secaba, se lo vestía y sólo entonces se lo devolvía a la madre. El contacto piel con piel tras el parto puede fundamentarse en los estudios de animales que tras el parto son dependientes del hábitat para poder sobrevivir. En los mamíferos este “hábitat” que garantiza la supervivencia es el cuerpo de su madre. Los animales mamíferos RN si se los separa de sus madres ponen en marcha un comportamiento de “protesta-desesperación”20. Por otro lado, tradicionalmente, en la mayoría de las culturas tras el parto se colocaba al niño sobre el abdomen o el pecho de la madre, de esta forma el niño conseguía calor, alimento y comenzaba a interactuar con la madre para poner en marcha el proceso de vinculación. Ha sido durante el siglo xx cuando se ha establecido en los cuidados habituales del RN la separación de la madre en los primeros minutos/horas tras el parto.

Beneficios del contacto piel con piel. Recientemente se han valorado los posibles beneficios de esta práctica en los RN a término sanos y se ha mostrado una mayor frecuencia (OR: 1,82; intervalo de confianza [IC]: 1,08–3,07) y duración de la lactancia materna (diferencia media ponderada: 42,55; IC: -1,69–87,9), y también parece tener un efecto beneficioso en el proceso de vinculación (diferencia media estandarizada: 0,52; IC: 0,31–0,72) en la disminución del tiempo de llanto del niño (diferencia media ponderada: −8,01; IC: −8,98–−7,04) y en la estabilidad cardiorrespiratoria (diferencia media ponderada: 2,88; IC: 0,53–5,23)21. También se ha mostrado menos dolor por ingurgitación mamaria en las madres que practicaron piel con piel y un menor grado de ansiedad. No se han encontrado efectos adversos. En los niños que permanecen en contacto piel con piel se ha mostrado que el encaje en el pecho materno se hace en una posición correcta en el 63%, mientras que en los separados se realiza en un 20,5%22.

Tiempo deseable de contacto piel con piel sin interrupción. No hay demasiada información acerca del tiempo ideal de contacto piel con piel sin interrupción. Con más de 50min de contacto y hasta un máximo de 110min la probabilidad de hacer una toma de forma espontánea es 8 veces mayor que si el tiempo es inferior a 50min23. Este tiempo de 50min se ha referido también en otros estudios como quizás un tiempo mínimo deseable22. En otras recomendaciones se habla de hasta 120min, probablemente para aprovechar al máximo todo el tiempo de alerta que tiene el RN normal tras el parto (período sensitivo).

El olfato como sentido que orienta al niño hasta el pecho materno. En el año 1994 Varendi24 publicó los resultados de un estudio en el que mostraba cómo el 73% de los niños en contacto piel con piel se agarraba al pecho de la madre que no se había lavado. Mizuno et al25 en el año 2004 mostraron cómo los niños que han estado en contacto piel con piel reconocen más precozmente y se orientan mejor hacia la leche de su madre que los niños que se separaron y no se mantuvieron en contacto piel con piel.

• •

  Es deseable que inmediatamente tras el parto los RN sanos con aspecto vigoroso se coloquen sobre el abdomen o el pecho de la madre y se mantengan así en contacto íntimo piel con piel durante al menos 50min sin ninguna interrupción, si el estado de salud de la madre y del niño lo permiten. Quizás sea deseable que el tiempo se prolongue hasta 120min (B).

• •

  Estos niños no precisan de ningún tipo de reanimación y como fuente de calor actúa la propia madre (A).

• •

  Se debe ofrecer a todas las madres, incluidas las que hayan decidido alimentar a sus hijos con sucedáneos (B).

Propuesta operativa. Para poner en marcha el cuidado piel con piel tras el parto se debe disponer de un protocolo por escrito y consensuado con todos los profesionales que participan en la atención a la mujer y a su hijo tras el parto. Se deben establecer las responsabilidades de cada profesional y las acciones que dependen de cada uno de éstos.

• i.

  El niño desnudo se colocará en el pecho o en el abdomen materno.

• ii.

  Se lo secará sobre la madre con toallas o paños precalentados intentando no tocar la cara del niño.

• iii.

  Se le pondrá un gorrito y se dará opción a pañal según los deseos de la madre.

• iv.

  Se adjudicará el test de Apgar al minuto y a los 5min.

• v.

  Se realizará el pinzamiento del cordón.

• vi.

  Se identificará al RN sin separarlo de la madre.

• vii.

  La directora de enfermería o la enfermera de neonatología confirmará que se realiza una toma espontánea y que el encaje es adecuado.

• viii.

  Pesar al niño y el resto de maniobras preventivas, así como una exploración reglada y completa, son acciones que se pueden posponer.

El pinzamiento y la separación posterior del RN de la circulación placentaria tienen lugar durante la etapa expulsiva del parto, tras el nacimiento del RN y antes de la expulsión de la placenta.

Existen 2 actitudes diferentes, el tratamiento activo con pinzamiento y con separación del RN de la circulación placentaria inmediatamente en los primeros 60 s, y el tratamiento fisiológico con pinzamiento tras el cese del latido del cordón. Ambas actitudes plantean beneficios diferentes para el RN.

El pinzamiento del cordón umbilical cuando ha dejado de latir o cuando han pasado 2 o 3 min se ha revisado en 2 metaanálisis recientes31.

En esta revisión, los autores incluyeron 15 estudios aleatorizados con 1.912 RN sanos. A los 2-6 meses se observó un mayor hematocrito en el grupo de pinzamiento tardío (diferencia de ponderadas de medias: 3,70%; IC del 95%: 2,00–5,40%); una mayor concentración de ferritina (diferencia ponderada de medias: 17,89; IC del 95%: 16,58–19,21) y depósitos de hierro (diferencia ponderada de medias: 19,90; IC del 95%: 7,67–32,13), y una reducción importante del riesgo de anemia (riesgo relativo [RR]: 0,53; IC del 95%: 0,40–0,70). Se observó un incremento del riesgo de policitemia asintomática sin otros efectos (RR: 3,91; IC del 95%: 1,00–15,36)31.

Se han revisado estudios aleatorizados que comparan el pinzamiento precoz (primeros 60 s) y el pinzamiento tardío (2 o 3 min o cuando cesa el latido). Esta revisión incluye 11 estudios con 2.989 madres y sus RN. Hubo un incremento medio de la hemoglobina significativo (diferencia ponderada de medias: 2,17g/dl; IC del 95%: 0,28-4,06; 3 ensayos con 671 lactantes) en el grupo de pinzamiento tardío con un aumento del riesgo de ictericia que precisó tratamiento (RR: 0,59; IC del 95%: 0,38–0,92; 5 ensayos con 1.762 lactantes). El efecto de incremento de la hemoglobina no superó los 6 meses de edad; sin embargo, los niveles de ferritina permanecieron más elevados en los grupos de pinzamiento tardío que en los grupos de pinzamiento precoz a los 6 meses32.

Un estudio aleatorizado en 64 RN a término sanos publicado recientemente y no incluido en el metaanálisis no demostró diferencias significativas en el hematocrito entre los grupos de pinzamiento precoz y pinzamiento tardío33.

• •

  El pinzamiento tardío, tras 2 o 3 min o cuando cesa el latido, aumenta el nivel de hierro en los RN sanos (A).

• •

  Esta actitud es recomendable cuando sea posible un buen control y un seguimiento con posibilidad de tratamiento de la ictericia neonatal (A).

Ha sido una práctica habitual la colocación de soluciones con antibióticos o antisépticos para prevenir la infección del cordón umbilical tras el nacimiento; sin embargo, existe evidencia que indica que estas prácticas no son mejores que mantener el cordón seco y limpio desde el nacimiento y además es probable que la aplicación de soluciones antisépticas retrase la caída del cordón umbilical.

La revisión sistemática de los estudios controlados y aleatorizados incluye 21 estudios con 8.959 RN. En esta revisión se incluyen estudios que comparan el empleo de soluciones antisépticas, antibióticos tópicos y el cuidado del cordón sólo con asepsia36.

La calidad de la evidencia es baja, los resultados muestran una reducción de la colonización en los tratados con antibióticos frente a los antisépticos y el grupo sin tratamiento; se observa también una caída más tardía cuando se emplean antisépticos tópicos frente a un tratamiento sin antisépticos. Las madres del grupo que recibe antisépticos tópicos muestran menor preocupación en el cuidado del cordón. El empleo de las soluciones antisépticas no ofrece ventajas al tratamiento limpio y seco del cordón umbilical.

Se ha indicado que en los ambientes donde el cuidado no higiénico del cordón es un factor de riesgo en el desarrollo de las infecciones umbilicales, la aplicación de soluciones de clorhexidina al 4% puede reducir la tasa de infección umbilical, por lo que es despreciable la prolongación en el tiempo de la caída del cordón37.

Sin embargo, es probable que el empleo de medidas de asepsia en el cuidado del cordón umbilical como el lavado de manos, la colocación de una gasa limpia para recubrirlo y el cambio del pañal frecuentemente tras la micción o deposición del RN sean prácticas superiores al empleo de las soluciones antisépticas38.

Los antisépticos habitualmente empleados en el cuidado del cordón umbilical en el RN sano son los siguientes:

Alcohol de 70°: hay estudios que demuestran que es menos eficaz en controlar la colonización umbilical y las infecciones cutáneas que otros antisépticos, como la clorhexidina al 4%, y su uso puede retrasar la caída del cordón39,40.

Clorhexidina al 4%: hay estudios no aleatorizados que demuestran que puede reducir la tasa de infección umbilical y periumbilical; sin embargo, el diseño y la potencia de los estudios no permiten una conclusión firme36.

• •

  El cordón umbilical ha de ser cortado en condiciones de asepsia y pinzado con seguridad (A).

• •

  El cuidado posterior de éste no precisa otras medidas que el tratamiento con asepsia, que incluye el lavado de manos, la colocación de una gasa limpia y seca y su cambio frecuente, así como del pañal del RN cuando éste haya realizado una deposición o micción (B).

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  Para su lavado sólo es necesario el empleo de agua y jabón y secar posteriormente; la aplicación de soluciones antisépticas puede retrasar su caída y no aporta ningún beneficio (A).

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  No se aconseja el empleo habitual de soluciones antisépticas en el cuidado del cordón, salvo que las condiciones de baja higiene en el ambiente en que el RN se encuentre así lo indiquen (B).

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  En caso de aplicar una solución antiséptica es recomendable el uso de clorhexidina al 4% (B).

Debido a los escasos depósitos y a la vida media corta de la vitamina K en el RN, y sobre todo en el RN alimentado exclusivamente con lactancia materna, existe un riesgo cierto de desarrollar un cuadro hemorrágico por déficit de vitamina K que puede tener 2 presentaciones, una clásica en la primera semana de vida, conocida como enfermedad hemorrágica del RN, y una tardía, en mayores de 2 semanas de vida.

La forma clásica o precoz es entre 2 y 3 veces más frecuente que la tardía y ambas formas tienen más riesgos de desarrollarse en los RN lactados con leche materna exclusiva y que no reciben profilaxis con vitamina K al nacimiento41,42.

Los factores dependientes de la vitamina K están más bajos que en los adultos, por esto los RN prematuros y los RN lactados exclusivamente con leche materna presentan más riesgo de tener enfermedad hemorrágica por déficit de la vitamina K43.

Este defecto puede dar lugar a un cuadro de enfermedad hemorrágica durante los primeros 6 meses de vida, poco frecuente, pero de consecuencias desastrosas44–46.

La incidencia de la enfermedad hemorrágica no es bien conocida. Para la forma tardía, tras 2 semanas de vida, se ha notificado una incidencia en Europa de 7/100.000 RN en la población general47,48 y de hasta 1 por cada 6.000 en lactantes con alimentación con leche materna exclusiva49, y es entre 2 y 3 veces más frecuente la forma clásica precoz.

Los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de esta enfermedad son la lactancia materna exclusiva y la no profilaxis con vitamina K al nacimiento50–52.

Las fórmulas artificiales están fortificadas con vitamina K, por lo que el riesgo en los RN alimentados con leche artificial es mínimo o inexistente53, y se ha indicado la no necesidad de administrar alguna forma de vitamina K al nacer en RN sanos que van a ser alimentados con fórmula artificial54.

Los RN que no reciben alimentación enteral son los que presentan mayor riesgo, ya que la leche es la única fuente de suplementos hasta que se establezca la flora bacteriana para su producción.

Aun cuando se ha descartado definitivamente una relación entre la administración de la vitamina K intramuscular (IM) y el desarrollo posterior de tumores sólidos55, se ha indicado una posible relación con un aumento en el riesgo de desarrollar leucemia en la edad adulta; sin embargo, no existe ninguna evidencia que justifique esta posible asociación, aun cuando algunos autores han indicado la preferencia de la profilaxis oral frente la IM para reducir este teórico riesgo56, pero la administración de vitamina K oral se ha relacionado con fallos en su administración y, por lo tanto, con el riesgo de tener una enfermedad hemorrágica57.

Una revisión sistemática de estudios aleatorizados que compararon el efecto de administrar vitamina K (1mg) IM de forma única frente al placebo o al no tratamiento encontró 2 estudios; en ambos se observó una reducción de la hemorragia clínica entre el primer y el séptimo día (incluida la hemorragia posterior a una circuncisión), y mejoró los marcadores bioquímicos del estado de coagulación (RR: 0,73 [IC del 95%, 0,56–0,96])58; RR: 0,18 [IC del 95%, 0,08–0,42])59.

Hay evidencia de que la administración de una dosis única de vitamina K1 liposoluble IM reduce el riesgo de tener la forma clásica de enfermedad hemorrágica del RN y la forma tardía por déficit de vitamina K a <0,2 por cada 100.000, y este riesgo aumenta cuando la profilaxis no se realiza adecuadamente47,51,60,61.

En algunos países, como Holanda, se emplea de forma habitual la profilaxis con vitamina K oral, por lo que se prolonga el tratamiento en los RN lactados con leche materna exclusiva durante 3 meses mediante la administración de 1mg por vía oral al nacimiento, seguidos de 25μg al día o 1mg semanal desde la primera semana de vida sin observarse mayor incidencia de enfermedad hemorrágica precoz o tardía62; sin embargo, algunas pautas similares de profilaxis oral no han demostrado la misma eficacia que la profilaxis IM61,63.

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  Debe ofrecerse a todos los padres de los RN información adecuada sobre la necesidad de administrar vitamina K de forma profiláctica para prevenir el desarrollo de una enfermedad hemorrágica en el RN, tanto en su forma clásica como tardía (B).

• •

  La administración de vitamina K al nacimiento es la forma de prevención más eficaz y segura en el RN sano (A).

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  La administración profiláctica de vitamina K más eficaz y rentable es la IM, 1mg en los RN sanos a término independientemente del peso y en forma de dosis única (A).

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  Si los padres no aceptan la administración IM de vitamina K, ha de informárseles de la posibilidad de administrarla en forma oral. Esta forma de administración requiere seguir específicamente las recomendaciones del fabricante, administrar de forma prolongada y en dosis múltiples y vigilar especialmente el cumplimiento de la dosificación en los RN lactados exclusivamente con leche materna (B).

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  La administración de vitamina K oral no representa ninguna ventaja adicional en la efectividad de prevenir la enfermedad hemorrágica del RN, en las formas precoz y tardía, frente a la administración de vitamina K IM (A).

La oftalmia neonatal se define como una conjuntivitis con secreción durante las 2 primeras semanas de vida, aunque habitualmente aparece entre 2–5 días después del nacimiento. Si existe una lesión corneal sin un tratamiento adecuado puede progresar a ulceración, perforación, panoftalmitis y posterior sinequia, y la ceguera es la complicación final. La infección del RN ocurre por contagio materno; las enfermedades infecciosas de transmisión sexual son la etiología más frecuente, y de éstas las causadas por Neisseria gonorrhoeae y por Chlamydia trachomatis son las más importantes por su gravedad, especialmente la gonocócica, y ambas infecciones pueden ocurrir simultáneamente64.

No existe una práctica común aceptada por toda la comunidad médica internacional. Mientras que en el Reino Unido y en Australia no se realiza la profilaxis, en la mayoría de estados de los Estados Unidos de América es obligatorio realizarla por ley. En nuestro medio es una práctica habitual, preferentemente mediante la utilización de colirios o pomada oftálmica de antibióticos (eritromicina) en la primera hora de vida. Las enfermedades de transmisión sexual, gonorrea e infección por C. tracomatis son una causa frecuente de infección oftálmica neonatal. Estas infecciones pueden ser asintomáticas en las madres65, por lo que pueden pasar desapercibidas, el riesgo en el RN es elevado, porque puede llegar a desarrollar ceguera en caso de infectarse en el canal del parto. Por estos motivos, la profilaxis universal al nacimiento es una práctica habitual recomendada, ya que además no confiere riesgos para el RN. Algunos padres pueden cuestionar si este tratamiento es realmente necesario, y en casos donde el riesgo de transmisión de enfermedades sexuales es muy bajo se ha cuestionado la necesidad de profilaxis.

En los RN de madres portadoras de enfermedades de transmisión sexual, fundamentalmente por N. gonorrhoea y C. trachomatis, existe un riesgo de infección vertical y de desarrollo de conjuntivitis infecciosa que es independiente de la vía del parto66; además, los lavados con antisépticos vaginales no reducen este riesgo67.

Se ha indicado que un cribado adecuado de las enfermedades de transmisión sexual o su correcto tratamiento en la gestante puede evitar la administración de soluciones antibióticas al RN, el riesgo de la oftalmia neonatal es igual cuando no se hace profilaxis que cuando se administra nitrato de plata o colirio de eritromicina68.

Las infecciones genitales por C. trachomatis pueden considerarse actualmente como la infección de transmisión sexual más frecuente, y su cribado universal durante el embarazo se ha recomendado en los Estados Unidos desde hace más de una década en las gestantes69,70. En Europa la prevalencia es muy variable, se ha notificado un 6,5% en Holanda en muestras de orina de gestantes asintomáticas71. El riesgo de transmisión vertical es del 50–75% de los RN de madres portadoras de infección genital y en el 50% de los casos hay conjuntivitis como manifestación clínica de la infección neonatal72. Muchos de estos niños pueden presentar conjuntivitis, neumonía o ambas en los primeros meses de vida73. Su frecuencia como agente causante de oftalmia neonatal es elevada (más del 60% de los casos), sobre todo cuando no se realiza profilaxis de la oftalmia neonatal74. Es importante recordar cómo la profilaxis antibiótica evita la oftalmia neonatal por gonococo, mientras que la prevención de la infección por C. trachomatis es menos clara, no se elimina el estado de colonización faríngea en el RN75.

Las infecciones por gonococo en el RN son menos frecuentes, pero siguen siendo un problema en los países desarrollados, en los que afecta especialmente a los adolescentes, y es un problema grave en los países no desarrollados76. Según la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en el año 2006 se declararon en España 139 infecciones por clamidias, de las cuales 102 ocurrieron en mujeres de 25 a 35 años, y 358 infecciones gonocócicas, de las cuales sólo 20 ocurrieron en mujeres de 25 a 35 años. El mismo año nacieron 482.957 niños, poco más de la mitad en el grupo de mujeres de 25 a 35 años. En este mismo año no se declararon infecciones por Chlamydia ni gonococias en menores de 15 años77.

En ausencia de un diagnóstico sistemático y tratamiento de la madre antes del parto, la conjuntivitis neonatal puede prevenirse mediante la administración de soluciones antisépticas o antibióticas administradas en la conjuntiva inmediatamente después del parto, tanto si éste es vaginal como por cesárea. Tradicionalmente las medidas más habituales fueron la administración de solución de nitrato de plata al 1%, método inicialmente descrito por Carl Credé78; sin embargo, este procedimiento que ha demostrado una gran eficacia en prevenir la oftalmia neonatal por N. gonorrhoea no es tan eficaz en prevenir infecciones por C. trachomatis79 y provoca en algunos casos conjuntivitis química que puede ser muy frecuente, como de un 90% a las 6 h de su administración80. Además, el contacto con suero salino inactiva rápidamente la acción antiséptica del nitrato de plata y se ha indicado que puede ser la causa del fracaso en la profilaxis81, por lo que su uso está siendo abandonado.

También se ha recomendado el uso de povidona yodada al 2,5%; sin embargo, ha demostrado no reducir el riesgo de infección por C. trachomatis82.

La administración de colirios o pomadas con antibióticos ofrece mejores resultados y menos riesgos para el RN. Entre éstos, los más usados son pomada oftálmica de tetraciclina al 1% y pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% dentro de la primera hora de vida. Ambas están disponibles en forma de colirio.

Las enfermedades de transmisión sexual por gonococo y por C. trachomatis, que en un porcentaje elevado son asintomáticas en la mujer, tienen elevado el riesgo de transmisión vertical a los RN en el momento del parto, independientemente de la vía de éste.

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  El diagnóstico y el tratamiento de las infecciones por gonococo y por C. trachomatis en la gestante es la mejor forma de prevención de la infección neonatal vertical por estos microorganismos (B).

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  La administración de pomadas o colirios antibióticos de forma habitual a todos los RN es eficaz en prevenir la oftalmia neonatal por gonococo y, en gran medida, por C. trachomatis, es sencilla, sin riesgos para el RN y con un coste muy bajo (A).

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  Se recomienda la administración lo más precoz posible de colirio o pomada antibiótica al RN, sin embargo y debido a que estos fármacos pueden enturbiar la visión del RN e interferir con la instauración del vínculo madre-hijo, esta administración puede retrasarse hasta que el período de contacto piel con piel inicial ha finalizado (50–120min) (B).

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  Es recomendable que estas pomadas o colirios se usen en formatos de unidosis para aumentar la seguridad (B).

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  Una vez administrado no deben retirarse con soluciones salinas de limpieza ya que perderían su eficacia (B).

La correcta identificación del RN tras su nacimiento es necesaria83, no sólo es un derecho sino que confiere una garantía de seguridad para éste y su familia, así como para el personal sanitario que asiste y cuida de su salud durante su estancia en el centro hospitalario.

Esta identificación junto con la apertura del historial sanitario garantizan que todas las exploraciones, las técnicas o los demás procedimientos realizados en el RN queden registrados y figuren en su historial sanitario, aun cuando se trate de RN sanos y vigorosos en los que no se sospeche o identifique un problema de salud84.

La huella o impresión plantar por sí sola no asegura una identificación suficiente, pues la dificultad de obtenerla en forma correcta condiciona que sólo sea útil en pocos casos y además no permite una permanente identificación del binomio madre-hijo85–87.

Los sistemas de pulsera y cordón umbilical con código de identificación para la madre y el RN favorecen la identificación de ambos durante su estancia en el hospital, su colocación no interfiere el establecimiento del vínculo madre-hijo.

• •

  Todo RN debe ser correctamente identificado desde el momento de la ligadura del cordón umbilical por su madre e idealmente por ambos progenitores (B).

• •

  Antes de cualquier separación física de la madre y su RN ha de colocarse en éste un sistema de identificación que incluya los datos personales del RN y de su madre, en presencia de ésta (B).

• •

  Cada institución instaurará un sistema de garantía, de acuerdo con la normativa vigente que garantice esta identificación (B).

• •

  La identificación se mantendrá siempre visible a todos los efectos en el RN sano durante toda su estancia en el centro hospitalario.

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  Propiciar la unión madre-hijo desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria, por lo que no deben existir separaciones, salvo que la salud de alguno de éstos así lo requiera (B).

El alta hospitalaria de la madre y del RN debe ocurrir cuando exista criterio médico adecuado. Tradicionalmente, se ha recomendado una estancia hospitalaria del RN sano de al menos 48h cuando el parto ha sido vaginal o de al menos 96h cuando el nacimiento ha sido por cesárea. Esta práctica es recomendable ya que, en general, se acepta que es durante este período crítico de tiempo cuando algunas enfermedades pueden comenzar, se puede conocer con mayor exactitud la capacidad de inicio de la alimentación, el tránsito intestinal y pueden realizarse los cuidados y las recomendaciones necesarias para el RN en su domicilio.

En la preparación del alta hay que tener en cuenta no sólo la situación de bienestar de la madre y del RN, sino que se establece un mecanismo adecuado para el seguimiento ambulatorio de ambos. Es esencial una buena comunicación entre los profesionales sanitarios y la familia, y prevenir errores en la interpretación de las recomendaciones que se den para el cuidado del RN, que pueden ser originados por un mal entendimiento del idioma o problemas debidos a discapacidades.

Aun cuando la presencia de un RN sano a término en el momento del nacimiento garantiza que muy probablemente la evolución inmediata va a ser normal, algunos procesos patológicos pueden desarrollarse de forma inmediata (durante las primeras 24–48h de vida), por lo que es prudente que personal médico especialista en Pediatría realice un reconocimiento antes del alta hospitalaria.

Además, es indispensable que se preste especial atención a la aparición de signos clínicos que indiquen enfermedad, desde el nacimiento y hasta la primera visita en pediatría primaria, esta responsabilidad recae fundamentalmente en los responsables del cuidado neonatal hospitalario y debe transmitirse a los padres con los consejos básicos de vigilancia y cuidados en los primeros días de vida.

El desarrollo de ictericia grave precoz, aun en ausencia de factores de riesgo, puede tener lugar en las primeras 24h de vida y esta situación obliga a un estudio para descartar enfermedad neonatal de forma urgente88.

Un alta muy precoz, antes de las 48h del nacimiento, puede poner en riesgo de desarrollar una ictericia grave, la posibilidad de detectarla visualmente es difícil, pero la determinación de la bilirrubina total en suero en las primeras 48h de vida ayuda a descartar las formas significativas89.

El alta precoz, antes de las 48h del nacimiento, se ha demostrado segura con un seguimiento domiciliario adecuado y un correcto uso de los recursos sanitarios en diferentes países y medios90–95, existen guías que recomiendan esta alta precoz con atención domiciliaria de la madre y su RN96.

Debido a que a una gran mayoría de los RN se les da el alta a las 48h en los partos vaginales y a las 72-96 h en los nacimientos por cesárea es importante descartar la presencia de signos que puedan indicar la presencia de enfermedad antes del alta hospitalaria.

Como el período de hospitalización es breve, a veces no hay tiempo suficiente para constatar que la alimentación está bien instaurada, por lo que es necesario tener observado el peso del RN antes del alta y compararlo con el obtenido en los primeros momentos tras su nacimiento.

El alta hospitalaria debe contemplar la realización de los cribados neonatales. Éstos deben incluir la detección precoz de la hipoacusia y el cribado de errores innatos del metabolismo. Cuando el alta es precoz, antes de las 48h de vida, es recomendable realizar una doble toma de muestras para el cribado de los errores innatos, una antes del alta y otra a los 5–7 días de vida, y así reducir el riesgo de falsos negativos o positivos97,98.

Asimismo, debe considerarse la administración universal de la vacuna de la hepatitis B, según el calendario vacunal propuesto por la Asociación Española de Pediatría, por lo que se pueden emplear 2 pautas de vacunación, una con inicio al nacimiento y seguimiento a los 2 y 6 meses de edad y, otra, con inicio a los 2 meses de edad y con continuación a los 4 y 6 meses de edad99.

Aquellos RN que presentan una adaptación normal en las primeras 6h tras el nacimiento tienen un riesgo muy bajo de precisar ingreso hospitalario en los 3 primeros días100,101 y no se ha demostrado una relación entre el alta precoz y el riesgo de fallecer tras el alta, el riego está relacionado con los RN que presentan sintomatología en las primeras 18h tras el nacimiento102; sin embargo, se ha encontrado una asociación entre el alta precoz y la necesidad de reingreso hospitalario del RN por ictericia y deshidratación102.

Cuando en la exploración clínica en las primeras 48h se añade una nueva exploración a las 72h y un protocolo de seguimiento, se reduce significativamente el riesgo de reingreso en los primeros días de vida103.

Las causas más frecuentes de reingreso son la ictericia, los problemas relacionados con la alimentación y las infecciones104.

El riesgo de reingreso por ictericia depende de múltiples factores, entre éstos el tiempo de estancia hospitalaria, de manera que cuando se reduce el alta precoz disminuye el reingreso por ictericia105,106.

La combinación de la exploración clínica junto con la determinación de la bilirrubina total sérica ayuda a predecir el riesgo de tener hiperbilirrubinemia grave107, y esta predicción es muy precisa mediante el empleo de forma combinada de la bilirrubina sérica antes del alta con la edad gestacional108.

El empleo de un programa de cribado de la ictericia previo al alta junto con la utilización de nomogramas adecuados reduce el riesgo de hospitalización por hiperbilirrubinemia grave109.

El establecimiento de una adecuada alimentación durante las primeras horas de vida es fundamental para prevenir el desarrollo de cuadros de deshidratación hipernatrémica que son frecuentes cuando la alimentación es insuficiente110,111. Esto es más probable en aquellos RN que son lactados exclusivamente con lactancia materna y que han nacido por cesárea112.

El conocimiento del peso antes del alta hospitalario puede prevenir su aparición al poderse extremar la vigilancia en aquellos que presenten pérdidas de peso superiores al 10%113.

Un alta hospitalaria muy precoz (en las primeras 24h del nacimiento) condiciona un riesgo para el RN114,115.

Sin embargo, la aplicación de una serie de medidas puede garantizar la reducción del riesgo de reingreso del RN a término sano tras un alta precoz, entre éstas la constatación de una adaptación cardiorrespiratoria normal al nacimiento, la alimentación, el tránsito y la diuresis están bien establecidas, se han realizado los cribados de los errores innatos del metabolismo y la hipoacusia, se ha realizado la vacunación de hepatitis B y se ha organizado el seguimiento domiciliario del RN116,117.

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  El alta hospitalaria de un RN sano no debería realizarse antes de las 48h de vida, si el nacimiento ha sido por parto vaginal, o tras 72–96h si es tras nacimiento por cesárea (B).

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  Antes del alta hospitalaria, todo RN debe ser explorado por parte de un médico especializado en Pediatría, al menos una vez, o por parte de un médico con experiencia documentada en los cuidados del RN y bajo la supervisión y responsabilidad de un especialista en Pediatría (B).

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  Es recomendable una reevaluación a las 72h del alta hospitalaria y un seguimiento en los primeros días, idealmente planificada con anterioridad al alta entre el centro hospitalario y la medicina primaria (B).

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  Si el alta se produjese antes de las 48h del nacimiento, ésta debería realizarse sólo tras haberse descartado enfermedad neonatal, haberse comprobado que la alimentación está correctamente establecida, el tránsito intestinal y la diuresis son normales, que el control de temperatura es normal, que no existen signos de ictericia marcada, tras haberse realizado el cribado de errores innatos del metabolismo y la audición, y haber aceptado los padres los riesgos del alta precoz con la confirmación adecuada del seguimiento ambulatorio (B). Sobre el cribado de errores del metabolismo se recomienda realizar, además de la toma antes del alta, otra a los 5–7 días de vida (B).

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  Antes del alta, todo RN debe valorarse en cuanto al riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave (B).

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  En situaciones de riesgo, como son los menores de 38 semanas de edad gestacional especialmente si estan con lactancia materna exclusiva, es recomendable la realización de una determinación de bilirrubina total antes del alta (A).

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  Antes del alta es recomendable conocer el peso del RN y el estado de hidratación y nutrición, sobre todo en aquellos RN lactados exclusivamente con leche materna y nacidos por cesárea (B).

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  Es recomendable confirmar que no se produzcan errores de interpretación debido a dificultades de entendimiento por problemas físicos, discapacidades psíquicas o sensoriales y con el idioma en la relación con las familias (B).