En el campo de la infección de vías urinarias (IVU) y de los pacientes con anomalías de la morfología renal y del tracto urinario, los cambios en su manejo han sido muy desiguales a lo largo del tiempo. Algunas modificaciones han sido producto del advenimiento de nuevas innovaciones técnicas como es el caso, por ejemplo, de la introducción de la ecografía renal realizada in utero o después del nacimiento. Hasta su introducción, era regla en niños tras la primera IVU, la indicación universal de una urografía y de una cistografía1. El advenimiento de la ecografía impuso un cambio parcial en las indicaciones radiológicas previas, al introducirse el factor edad (urografía y cistografía en menores de un año y ecografía junto a una cistografía isotópica en los mayores de un año)2. Poco después, se introdujeron algunos cambios en función del sexo de los pacientes3.

En 2008, el grupo de Isky Gordon acuñó un nuevo concepto, el de los niños con «alto riesgo» de reflujo vesicoureteral (RVU), que eran lo que debían ser sometidos a ciertas técnicas radiológicas o gammagráficas según los hallazgos observados en la ecografía realizada después de haber padecido una IVU febril. Eso daba a entender un nuevo concepto, a saber, que existían niños con «bajo riesgo» de RVU o lo que es lo mismo, la opción de que no era necesario realizar muchos esfuerzos para diagnosticar un RVU de bajo grado4. En los últimos años, se ha intentado racionalizar la solicitud de la cistografía5, especialmente, cuando, por fin se ha exonerado un paradigma que estuvo vigente durante largo tiempo, aquel que establecía que las IVU, en ausencia de anomalías estructurales parenquimatosas renales, son causa de enfermedad renal crónica6.

En las recomendaciones pretéritas y recientes realizadas por expertos y grupos de trabajo, se excluyen las pruebas de función renal en la solicitud de la cistografía, salvo una reciente alusión en la Guía española de práctica clínica sobre infección del tracto urinario en la población pediátrica7. El presente trabajo pretende valorar la importancia del estudio de la función renal, especialmente del manejo renal del agua, a la hora de precisar la indicación de las cistografías en la población pediátrica.

En este trabajo se han incluido tanto los portadores de anomalías morfológicas observadas en la ecografía prenatal o perinatal como aquellos que habían padecido una o más IVU. Estas son las 2 razones por las que se suele valorar la petición de una cistografía en la práctica diaria.

Como está conocido desde antiguo, en nuestra serie se encontró una relación clara entre IVU y RVU. No obstante, es preciso resaltar, que la mitad de las IVU se diagnosticaron en ausencia de RVU.

No se observó una relación evidente entre RVU y dilatación anteroposterior de la pelvis renal menor de 2cm (tablas 1 y 3). Se sabe que las dilataciones leves / moderadas muestran una insuficiente sensibilidad para sospechar RVU13,14 a pesar, incluso, de utilizarse el nuevo sistema imperante para clasificar las «antiguas» ectasias renales (urinary tract dilatation – classification system [UTD])14,15. Por ello, estos casos con pelvis menor de 2cm. no se incluyeron en el subgrupo de AMT. Los artículos publicados en el pasado en los que se recomendaba la realización de una cistografía en todos los casos de dilatación de las vías urinarias parecen estar obsoletos16.

Hemos acuñado el concepto de AMT comprobadas mediante ecografía renal o gammagrafía (DMSA) (tabla 1). Su presencia se iba incrementado en relación con el grado de RVU, desde el 28,6% en los casos de RVU leve hasta en el 100% en los de RVU grado V (tabla 3). La presencia de estas anomalías se asoció de forma estadísticamente significativa con la de RVU (odds ratio: 5,91; p<0,0001).

Con respecto a la función renal, no se cuantificaron parámetros de laboratorio cuya determinación sanguínea es necesaria para medir la función glomerular renal, como es el caso de la creatinina o la cistatina C. Estos marcadores son muy específicos de daño renal pero muy poco sensibles, de tal modo que, cuando se descubren valores anormales la reducción del parénquima renal funcionante es considerable. Se determinaron 3 parámetros funcionales acreditados como marcadores precoces de daño renal al tiempo que son de cuantificación simple en muestras de orina aislada, a saber, la UOsm máxima y los cocientes urinarios calculados con respecto a la creatinina de la albumina y la NAG. Estos 2 últimos, no mostraron una relación significativa con la presencia de RVU. En cambio, una UOsm máxima normal se encontró en el 61% de los casos que no mostraban RVU y, por el contrario, la UOsm fue anormal en el 75% de los pacientes con RVU (43/57) (tabla 2). Ningún niño con un RVU grave (grados IV y V) tuvo una UOsm máxima normal (tabla 3). No obstante, en los casos de RVU de grado moderado, solo un 52% asociaba defecto de la capacidad de concentración (tabla 3), lo que limita parcialmente nuestros resultados ya que algunos de esos casos podrían beneficiarse de la prescripción de profilaxis antibiótica en determinadas situaciones.

La sensibilidad de la prueba de concentración para detectar daño renal es más elevada en relación con otros marcadores porque se trata de un parámetro global que para su normalidad precisa integridad tubular o, lo que es lo mismo, no es un marcador de tal o cual segmento tubular sino del conjunto de los mismos, puesto que su indemnidad depende de un manejo intacto de sodio y cloro en cada segmento tubular, de un mecanismo medular contracorriente estructural y funcionalmente indemne y de una permeabilidad normal de los túbulos al agua en respuesta a la vasopresina10,12.

El mecanismo fisiopatológico por el que el RVU reduce la UOsm máxima está en relación con la conjunción sumatoria de la hiperpresión que ejerce en el parénquima renal y el efecto de la pérdida de masa nefronal asociada que puede ser congénita o adquirida17,18.

Nuestros datos y los comunicados en la literatura demuestran que la alteración en el manejo renal del agua tiene una relación directa con el grado e intensidad del RVU10,19,20. Así, el efecto de la hiperpresión en la función renal se ha estudiado experimentalmente creando una obstrucción ureteral, lo que se traduce en una reducción de la actividad de algunos transportadores tubulares de sodio21,22, de la expresión de los transportadores de urea23 y de la actividad de las acuaporinas que se expresan en el ducto colector24. En concreto, se ha publicado un estudio experimental en el que se demostró el efecto negativo del RVU sobre la función de las acuaporinas 1 y 225.

En la tabla 7 se muestra un resumen de los artículos publicados por nuestro grupo en los que se muestra la información acumulada de la eficacia de las pruebas básicas de función renal (UOsm máxima, cocientes albumina/creatinina y NAG/creatinina) en situaciones habituales en las que prevalece la pérdida de parénquima renal o hiperpresión en la vía urinaria10,12,26–30. Puede observarse como la capacidad de concentración renal es la más sensible para detectar daño funcional renal en diversas situaciones frecuentes en la práctica pediátrica. La cuestión primordial que se quiere discutir en este nuevo trabajo complementario es si la UOsm máxima es un buen parámetro para ayudar a decidir sobre la solicitud de una cistografía.

Los criterios de petición de cistografía publicados en los últimos años en diversas guías y artículos se resumen en la tabla 87,31–36. Los criterios más generales de hace unas décadas se han obviado1–3 y se intenta particularizar sus indicaciones en busca, especialmente, de los casos de RVU de alto grado4,33. En los criterios recientes, aunque desiguales, existe una cierta avenencia sobre su solicitud en las anomalías morfológicas graves observadas mediante ecografía o DMSA, en los varones de corta edad y en los casos de IVU febriles recurrentes, especialmente en las producidas por bacterias distintas de E. coli7,31–36. Se acepta que una dilatación aislada de la pelvis renal no es indicativa de la necesidad de realizar más pruebas de imagen distintas de la ecografía32.

Es llamativo que, tanto en el pasado como en la actualidad, se tuvieron o se tienen en cuenta criterios de solicitud de cistografía como la edad o clínicos, con la disparidad y capacidad de confusión seleccionadora que eso supone como, por ejemplo, cuando padece una IVU febril una niña de más de 2 o 3 años o en el caso de cistitis causadas por una bacteria distinta de E. coli. La presencia de anomalías morfológicas es, empero, un argumento ostensible y mensurable sin tanta variabilidad.

En la tabla 8 puede observarse la ausencia de las pruebas de función renal en todos los artículos, salvo una breve alusión no explicita en la reciente guía española7.

Los 3 supuestos que se reproducen en la tabla 5 mostraron un VPN de alrededor del 90%, es decir, son buenos argumentos para decidir la solicitud de una cistografía con lo que se pueden evitar algunas pruebas innecesarias. Los CPN de parámetros aislados (0,53 para las alteraciones morfológicas y 0,4 para la UOsm máxima) fueron superiores a los de las 3 asociaciones (0,22 dos veces y 0,15), aunque estos últimos valores se consideran cambios moderados de la probabilidad de descartar RVU. EL VPP de los 3 supuestos oscilan entre el 41,5 y el 49%. Estos valores se deben a que pueden existir anomalías morfológicas en las pruebas de imagen y RVU sin haberse padecido nunca una IVU, máxime si se indica profilaxis antibiótica. Por tanto, la asociación de la alteración de la capacidad de concentración con las alteraciones morfológicas o junto a la evolución clínica (IVU) mejoran la precisión diagnóstica (aumenta el VPN y la odds ratio y disminuye el CPN), aunque con una menor especificidad en este último caso y, por tanto, precisando la solicitud de cistografías a un mayor número de pacientes.

Por otra parte, muchos casos de dilatación leve / moderada de la vía urinaria que cursan sin obstrucción o RVU, cursan con un defecto en la capacidad de concentración renal (tabla 2). No se ha descrito ninguna explicación para este hecho, aunque es probable que exista una inmadurez funcional de la médula renal asociado o no a la existencia de asas de Henle cortas. En un estudio longitudinal realizado por nuestro Grupo se observó una tendencia hacia una normalización progresiva con el paso del tiempo37.

En los supuestos establecidos, no se «perdió» ningún caso de RVU grave IV-V únicamente cuando se incluyó la UOsm máxima (tabla 6). La conjunción «AMT o UOsm máxima reducida» simplifica de forma fehaciente la indicación inicial de la cistografía sin necesidad de valorar la edad, el sexo ni la localización o tipo de agente causal de las IVU. La otra ventaja de esa sencilla fórmula, como se ha indicado, es que no se omite el diagnóstico de ningún paciente con RVU grave que son los que deben ser controlados más estrechamente y los potencialmente quirúrgicos35,38.

El trabajo tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo como la posible falta de uniformidad para el diagnóstico de IVU, la ausencia de determinación de la albuminuria y la eliminación urinaria de NAG en el 100% de los casos o la mayor dificultad de evaluar los datos aportados por la cistosonografía para la clasificación del reflujo. Además, al ser un estudio retrospectivo y el convencimiento en nuestro Grupo desde hace muchos años de la utilidad de la determinación de la UOsm en la práctica diaria, favoreció seguramente el no pedir cistografías en los casos con una capacidad de concentración normal, con lo que se podría influir en la cuantificación de la exactitud de la prueba.

En resumen, según nuestros resultados, en los niños que han padecido IVU, si existen AMT no sería necesario inicialmente determinar la UOsm máxima a la hora de indicar una cistografía. No obstante, si se determina la UOsm, el VPN mejora discretamente y no se perderá ningún caso de RVU de grados IV-V. En los pacientes que no han padecido IVU si se quiere descartar la presencia de un RVU grave sería conveniente realizar la prueba de concentración renal. Una dificultad del estudio funcional que proponemos es que casi la mitad de los pacientes con RVU moderado concentran la orina adecuadamente, seguramente porque no existe una hiperpresión significativa y, como, se ha indicado mas arriba, algunos de esos casos pueden beneficiarse de profilaxis antibiótica. En todo caso, el estudio complementario de la función tubular renal junto a otras variables clínicas, analíticas y ecográficas, puede ayudar en la toma de decisiones que ayuden a evitar la realización de cistografías innecesarias.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.