La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) tiene una incidencia de 3 a 80 casos por 100.000 pacientes anualmente. Aunque el antígeno D del sistema Rhesus (Rh) es la causa más frecuente de EHRN por aloinmunización, otros antígenos eritrocitarios pueden causar esta enfermedad, por ejemplo, mediante isoinmunización anti-c. Cuando la incompatibilidad es grave, puede causar anemia fetal, hydrops fetalis e incluso la muerte intrauterina. En neonatos, la fototerapia es el tratamiento más común en casos leves y moderados. En casos graves, la inmunoglobulina intravenosa y la exanguinotransfusión pueden ser de utilidad para prevenir la encefalopatía bilirrubínica1.
Presentamos el caso de una recién nacida pretérmino con EHRN causada por un tipo de anticuerpos poco común (anti-c). La paciente presentó una evolución tórpida, requiriendo tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y exanguinotransfusión. A continuación, desarrolló enterocolitis necrosante (ECN).
Se trata de una recién nacida ingresada en nuestro hospital por ictericia desarrollada en las primeras 24h de vida. Era el segundo bebé de una mujer sana de 37 años y había sido diagnosticada a las 24 semanas de gestación de isoinmunización Rh por anticuerpos anti-c. Se realizaron ecografías fetales, sin detectarse anomalías en el feto, con la excepción de anemia leve a las 30 semanas de gestación.
La paciente nació a las 35+1 semanas de gestación. Su grupo sanguíneo era A Rh positivo, y el test de Coombs directo resultó positivo, con presencia de anticuerpos anti-c. A las 24h de vida, el examen físico de la paciente fue normal con excepción de la ictericia. Las pruebas de laboratorio confirmaron la hiperbilirrubinemia (bilirrubina total: 13,5mg/dl, rango normal<8mg/dl) en ausencia de anemia (hemoglobina: 16,7g/dl), iniciándose fototerapia intensiva por una duración de 14 días, con resultados favorables. Los niveles de bilirrubina permanecieron en todo momento bajo el umbral de la exanguinotransfusión. Se realizaron otras pruebas para descartar diagnósticos alternativos a la hiperbilirrubinemia.
A los 14 días de nacer, presentó anemización (hemoglobina: 7,7g/dl; rango normal: 12,5-20,5), por lo que se administró IVIG (1g/kg iv en 6h). La paciente permaneció hemodinámicamente estable antes y durante el tratamiento. Se detectó progresión de la anemia a pesar de la infusión de inmunoglobulinas (concentración de hemoglobina de 6,7g/dl 12h tras su administración), por lo que se realizó exanguinotransfusión parcial (80cc/kg) mediante vía venosa central (vena femoral izquierda). No hubo eventos adversos durante la transfusión. La concentración de hemoglobina aumentó a 12,3g/dl (fig. 1). A las pocas horas de concluir la exanguinotransfusión, la paciente mostró deterioro general con distensión abdominal y vómitos biliosos. Requirió intubación endotraqueal y soporte hemodinámico con dopamina. La radiografía abdominal era indicativa de ECN (fig. 2). Se llevó a cabo una laparotomía urgente, confirmándose el diagnóstico. Se practicó escisión del íleo distal y el colon ascendente con creación de una ileostomía terminal. Tras la operación, la paciente se recuperó progresivamente y fue dada de alta a los 30 días.
Se ha descrito que la incompatibilidad de grupo sanguíneo menor es responsable del 3 al 5% de los casos de ictericia hemolítica en neonatos2. El antígeno c es uno de los más inmunogénicos, por detrás del antígeno D, entrando en juego generalmente en el período prenatal y asociado a un riesgo de EHRN de moderada a grave3.
La EHRN puede producir anemia sostenida, con posible aparición antes del nacimiento, causando hipoperfusión tisular y afectando especialmente al aparato digestivo4. Además, conlleva un riesgo aumentado de nacimiento pretérmino, y la enterocolitis es más frecuente en neonatos prematuros.
La administración de gammaglobulina está recomendada para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia refractaria a la fototerapia e incluso para la anemia secundaria a la EHRN. La infusión de gammaglobulina también parece estar asociada al desarrollo de la ECN, ya que produce un aumento en la viscosidad sanguínea que puede dar lugar a la formación de microtrombos y a un flujo mesentérico disminuido. Figueras-Aloy et al. han descrito la relación entre la administración de gammaglobulina en neonatos con enfermedad hemolítica y el desarrollo de ECN5.
La relación entre la administración de hemoderivados y el desarrollo de ECN también está bien establecida, generalmente con aparición de la ECN entre 24 y 48h después de la transfusión6. Los factores que favorecen la enterocolitis son la inflamación secundaria a la administración de hematíes, la capacidad reducida de transportar oxígeno de la hemoglobina conservada en comparación con la fetal y el aumento de la viscosidad de la sangre.
La EHRN, la administración de IVIG y la exanguinotransfusión se han asociado independientemente con el desarrollo de ECN. En nuestra paciente, la anemización se volvió grave a partir de los 14 días de vida, aunque no es posible determinar si una administración de IVIG o exanguinotransfusión más precoces podrían haber prevenido la ECN. En cualquier caso, con base en la secuencia de acontecimientos, la infusión de inmunoglobulinas parece la explicación más plausible, dado que la necrosis ya estaba establecida en el momento de la cirugía, lo que evidencia que la isquemia habría comenzado al menos 12h antes de la intervención.
En conclusión, los neonatos con EHRN tienen un riesgo mayor de requerir tanto IVIG como exanguinotransfusión, ambas en relación con el desarrollo de ECN, que debe vigilarse estrechamente.
FinanciaciónLos autores no han recibido ninguna financiación específica para la elaboración de este manuscrito.
Este trabajo fue presentado en el XXVIII Congreso de la Sociedad Española de Neonatología, en octubre de 2021, con el título «Enterocolitis necrotizante tras la administración de inmunoglobulina intravenosa y transfusión de hematíes en pretérmino tardío con enfermedad hemolítica anti-c».
