En los últimos años, el interés por la seguridad del paciente ha aumentado considerablemente, lo que ha llevado a las organizaciones sanitarias a implementar estrategias para mejorar la cultura de seguridad, incorporar la gestión de riesgos sanitarios, formar a los profesionales, involucrar a los pacientes e implementar prácticas seguras para prevenir incidentes y eventos adversos1,2.

En todos estos planes se concede especial importancia al desarrollo de estrategias de seguridad del paciente en los servicios de urgencias hospitalarias, ya que son áreas asistenciales con un alto riesgo de eventos adversos3. Los servicios de urgencias se enfrentan a retos comunes, como la afluencia no programada de pacientes de complejidad diversa y la necesidad de tomar decisiones rápidas con información clínica escasa. Estos retos, combinados con factores profesionales, de trabajo en equipo u organizativos, unidos a las condiciones de trabajo, aumentan el riesgo de que aparezcan problemas de seguridad4–6.

Los servicios de urgencias pediátricos (SUP) son áreas especialmente críticas para la seguridad del paciente pues, además de los retos comunes a todos los servicios de urgencias, han de enfrentarse a los retos que presentan las particularidades de los pacientes pediátricos. Estos incluyen sus características anatómicas y fisiológicas específicas, dificultades a la hora de explicar sus síntomas, la expresividad limitada en algunas edades, manifestaciones similares en enfermedades muy diferentes y la complejidad del cálculo de dosis de fármacos en pediatría (dosis individualizadas en función del peso corporal), lo que hace a los pacientes pediátricos particularmente vulnerables7,8.

En este contexto, los mapas de riesgo son instrumentos dinámicos que permiten detectar posibles riesgos a los que está expuesto el paciente durante el proceso asistencial, proporcionando la base para una estrategia proactiva de gestión de riesgos. El mapa de riesgo se utiliza para anticiparse a posibles vulnerabilidades y guiar la implementación de medidas de prevención. Este enfoque proactivo complementa a las herramientas de gestión reactiva, como los sistemas de notificación y el análisis de incidentes y eventos adversos, cuyo objeto es aprender de los errores pasados.

En 2014, el Grupo de Trabajo Mapa de Riesgo de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) diseñó y validó un mapa de riesgo para mejorar la seguridad del paciente en servicios de urgencias hospitalarios9. A nivel pediátrico, se han desarrollado algunas iniciativas en el entorno de las urgencias pediátricas que validan la utilización de los mapas de riesgos como instrumentos útiles para identificar y gestionar riesgos para la seguridad del paciente en los SUP. No obstante, todas estas iniciativas han sido a nivel unicéntrico y su uso no está ampliamente difundido10–13.

El objetivo del estudio fue diseñar y consensuar un mapa de riesgos en el marco de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) para permitir su implementación en SUP a nivel nacional y que sirva de referencia para la gestión de riesgos proactiva para mejorar la seguridad del paciente.

El estudio se desarrolló en el marco del Grupo de Trabajo de Mejora de Calidad de la SEUP, basándose en la metodología del Grupo de Trabajo Mapa de Riesgos SEMES9 y aplicando la herramienta Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)12,13. El proyecto se llevó a cabo entre noviembre de 2021 y mayo de 2023 en cuatro fases: diseño, consenso, validación y diseño final.

Fase de diseño (10 meses): se formó un equipo investigador principal integrado por cuatro pediatras de urgencias (miembros del Grupo de Trabajo de Mejora de Calidad de la SEUP) expertos en seguridad del paciente y el uso de la herramienta AMFE. Dos enfermeras proporcionaron apoyo durante esta fase. El grupo representa a cuatro hospitales de distintos niveles de complejidad, todos con experiencia previa en la seguridad del paciente y la gestión de riesgos, ubicados en tres comunidades autónomas diferentes.

Inicialmente se definieron los procesos y subprocesos en la atención sanitaria desde que el paciente llega a SUP hasta que es dado de alta. A continuación se identificaron los posibles «modos de fallo» (riesgos potenciales) en cada uno de estos procesos con una estrategia combinada: revisión de la literatura previa, revisión de los mapas de riesgo desarrollados en cada uno de los centros participantes, análisis de incidentes declarados y lluvia de ideas10,12–14. Las posibles causas y factores contribuyentes para cada modo de fallo identificado se analizaron aplicando la clasificación de factores contribuyentes de la National Patient Safety Agency15 adaptada al español. También se consideraron los posibles eventos adversos o reacciones que podrían ocurrir si el modo de fallo no se identificaba antes de que llegara al paciente. Los datos se registraron en una plantilla AMFE (Microsoft Excel). Todos los procesos fueron revisados y discutidos conjuntamente por el equipo investigador principal, realizando las modificaciones oportunas hasta alcanzar el consenso unánime. El resultado de la fase de diseño quedó recogido en el documento «Mapa de riesgos inicial».

Fase de consenso (dos meses): en esta fase, se envió el documento del mapa de riesgos inicial a un equipo de 41 consultores de 22 SUP de distintos niveles de complejidad (Grupo de Trabajo de Mapa de Riesgos SEUP). Este grupo estaba integrado por miembros de la junta directiva de la SEUP, miembros Sénior de la SEUP, miembros del Grupo de Trabajo de Mejora de Calidad de la SEUP (pediatras, personal de enfermería pediátrica) con experiencia en seguridad del paciente y el uso de la herramienta AMFE. Para esta fase, el Grupo de Trabajo de Mapa de Riesgos se dividió en cuatro equipos, cada uno coordinado por uno de los investigadores principales. Se asignaron dos procesos a cada equipo para su revisión mediante la metodología Delphi en dos rondas16. La primera ronda se llevó a cabo mediante listas de distribución. Los consultores puntuaron su grado de acuerdo/desacuerdo con cada uno de los riesgos incluidos en el mapa de riesgos inicial como sigue: considero que el riesgo debe mantenerse en el mapa final (8-9); no estoy seguro de que el riesgo deba mantenerse en el mapa final (6-7); considero que el riesgo no debe mantenerse en el mapa final (1-4). También sugirieron riesgos adicionales no identificados y causas y/o efectos no contemplados en el mapa de riesgos inicial. A partir de estas puntuaciones, se definieron las siguientes categorías: riesgos sobre los que hubo consenso para mantenerlos en el mapa de riesgos final (puntuación media igual o superior a 8 y al menos dos tercios de las puntuaciones superiores a 7); riesgos sobre los que hubo consenso para eliminarlos (puntuación media inferior a 6); y riesgos que debían someterse a una segunda ronda Delphi (para los que no se cumplían los criterios anteriores). Esta segunda ronda Delphi se llevó a cabo en persona durante la Jornada Sénior anual de la SEUP, aplicando los mismos criterios de puntuación que en la primera ronda. Incluyó una fase de debate entre los miembros de cada equipo y una reunión posterior de los investigadores principales para alcanzar el consenso sobre los riesgos a incluir en el mapa de riesgos definitivo. La tabla 1 resume el proceso de validación del mapa de riesgos.

Fase de validación (cuatro meses): El documento «mapa de riesgos definitivo» se envió por correo electrónico a todos los miembros del grupo de trabajo de mapeo de riesgos, con el objetivo de que lo aplicaran a la realidad de su lugar de trabajo habitual. A cada modo de fallo se le asignó una puntuación de gravedad (S), frecuencia (F) y detectabilidad (D) según el sistema de puntuación descrito por el Institute for Healthcare Improvement14 (tabla 2). La gravedad (S) refleja el impacto potencial del modo de fallo en la seguridad del paciente, que puede ir desde consecuencias leves hasta daños graves. La frecuencia (F) indica la probabilidad de que el modo de fallo se produzca en la práctica habitual. La detectabilidad (D) refleja la probabilidad de que se identifique el fallo antes de que afecte al paciente, y puntuaciones más bajas representan una mayor detectabilidad. Al combinar estas tres puntuaciones (S x F x D), se puede calcular el índice de prioridad de riesgo (IPR) para cada modo de fallo, que proporciona una medida cuantitativa para priorizar los riesgos. Este enfoque garantiza una evaluación estandarizada y objetiva de las posibles amenazas a la seguridad del paciente, facilita la comparación entre procesos y respalda el desarrollo de intervenciones específicas para mitigar los riesgos más críticos (tabla 3).

Fase de diseño definitivo (dos meses): El equipo investigador revisó el mapa de riesgos final con las puntuaciones asignadas por los consultores (personal médico y de enfermería), calculando la mediana y el percentil 90 de los IPR. Tanto la mediana como el percentil 90 se calcularon de forma global, es decir, para todos los riesgos identificados en el «mapa de riesgos completo». A partir de estas puntuaciones, se desarrollaron tres documentos: mapa de riesgos completo, mapa de riesgos recomendado (en el que se incluyeron los riesgos con un IPR superior a la mediana global o al percentil 50) y mapa de riesgos principales (en el que se incluyeron los riesgos con un IPR superior al percentil 90).

El estudio fue aprobado por el comité de ética de uno de los centros participantes (informe de la comisión de investigación con código 030/2022). Este dictamen favorable fue aceptado por el resto de los hospitales colaboradores sin necesidad de revisiones adicionales. Los profesionales participaron de forma voluntaria en el estudio, que constituía una iniciativa de mejora de la calidad. Se obtuvo su consentimiento informado para su participación en el estudio y la publicación de los resultados. El estudio fue patrocinado por la SEUP.

El mapa de riesgos está diseñado para su empleo por personal de enfermería o cualquier profesional sanitario en el área de las urgencias pediátricas. Inicialmente se identificó un total de ocho procesos de urgencias (fig. 1). Tras aplicarse la metodología Delphi, como se describe en la sección de métodos, el mapa de riesgos final incluyó 104 riesgos tras dos rondas de votación. Los procesos en los que se identificó un mayor número de riesgos fueron las pruebas diagnósticas y el tratamiento. Los factores contribuyentes identificados en cada proceso se agrupan y detallan en la tabla 4. Las categorías más frecuentes fueron los factores de tarea (65 riesgos), los factores individuales de los profesionales sanitarios (64 riesgos) y las condiciones de trabajo (87 riesgos). Por el contrario, los factores organizativos y estratégicos (16 riesgos) y los factores sociales y de equipo (21 riesgos) se describieron con menos frecuencia. La mediana del IPR, calculada globalmente para todos los riesgos incluidos en el mapa completo, fue de 18, con un percentil 90 de 33,4. A partir de estas puntuaciones, se definieron el mapa de riesgos recomendado y el mapa de riesgos básico o imprescindible (fig. 2). La tabla 5 muestra el número de riesgos global y desglosado por procesos incluidos en los tres documentos. Los procesos en los que más se redujo el número de riesgos tras la priorización fueron el alta (reducido de 16 a 2, sin que se mantuviera ninguno en el mapa imprescindible) y las pruebas complementarias (reducido de 22 a 12 y, finalmente, a 1). Por el contrario, los procesos de tratamiento y atención médica I-II mantuvieron el mayor número de riesgos tanto en el mapa recomendado como en el imprescindible.

Figura 1.

Flujo de pacientes en el servicio de urgencias.

Figura 2.

Mapa de riesgos imprescindible

PE: prescripción electrónica.

Clasificación de factores contribuyentes de la National Patient Safety Agency: CT: condiciones de trabajo; FC: factores de comunicación; FFE: factores de formación y entrenamiento; FER: factores ligados a equipamiento y recursos; FIP: factores individuales de los profesionales; FP: factores del paciente; FSE: factores sociales y de equipo; FT: factores ligados a la tarea.

Debido a su carácter exhaustivo, el mapa de riesgos completo y el mapa de riesgos recomendado se incluyen en el apéndice para garantizar su claridad y accesibilidad (Anexos 1 y 2).

El desarrollo de un mapa de riesgos, tal y como se describe en el presente artículo, ofrece un enfoque proactivo para la seguridad del paciente, ya que permite anticipar vulnerabilidades y orientar la implementación de medidas preventivas. A diferencia de las herramientas reactivas, como los sistemas de notificación de incidentes y el análisis de eventos adversos, que se centran en experiencias pasadas, los mapas de riesgos ofrecen una perspectiva orientada al futuro. La integración de ambas estrategias es esencial para fortalecer la cultura de la seguridad, especialmente en pediatría, donde la identificación temprana de riesgos es fundamental.

En el área de urgencias pediátricas se han implementado diversas iniciativas de gestión de riesgos, como las listas de verificación y el análisis de causas raíz. No obstante, los mapas de riesgos ofrecen una panorámica visual y sistemática de las posibles amenazas, lo que ayuda a los equipos asistenciales a priorizar y abordar los riesgos antes de que se produzcan daños. Entre sus fortalezas se incluyen el fomento de la colaboración multidisciplinar y la identificación de amenazas latentes que podrían pasar desapercibidas. Sin embargo, su eficacia dependerá de la calidad de los datos recopilados y del compromiso de la institución de actuar en función de los resultados. Además, si no se actualizan periódicamente, los mapas de riesgos pueden perder relevancia o fallar en la identificación de riesgos emergentes17.

A pesar de las ventajas mencionadas, la experiencia nacional en su utilización es limitada.10,12,13 Esta se reduce a análisis unicéntricos con evaluación de riesgos a nivel local, basada en las circunstancias específicas del centro, por lo que su limitación principal es la dificultad de generalizar sus resultados a otros SUP. El presente estudio, sustentado en la experiencia previa del Grupo de Trabajo Mapa de Riesgos SEMES, tuvo como objetivo desarrollar y validar un mapa de riesgos para las urgencias pediátricas que pudiera aplicarse en cualquier SUP a nivel nacional, adaptándolo a las circunstancias particulares de cada entorno.

La implementación de medidas de seguridad del paciente en urgencias pediátricas incluidas en el marco de la SEUP es muy heterogénea, y esta variabilidad probablemente sea aún mayor si el enfoque se extiende más allá de esta sociedad científica. El estudio se llevó a cabo con objeto de proporcionar una herramienta que sirva de referencia tanto para los SUP que contemplen la introducción de medidas para mejorar la seguridad del paciente como para aquellos que ya cuenten con sistemas de gestión de riesgos consolidados (disponible en https://seup.org/gtcalidad/). Para este fin, se presentan tres versiones alternativas del mapa de riesgos. El mapa de riesgos completo es un documento exhaustivo y detallado, fruto de la revisión minuciosa de cada proceso, que ofrece una perspectiva global de los posibles riesgos para la seguridad del paciente en el entorno de urgencias pediátricas. Esta opción resulta especialmente útil para los SUP con experiencia previa en gestión de riesgos, autoevaluación o procesos de auditoría interna, y para el diseño y la planificación de nuevos SUP. Es fundamental tener en cuenta que, dada su magnitud y complejidad, puede que no sea factible abordar los 104 riesgos incluidos en este documento de una sola vez. La herramienta AMFE, mediante las puntuaciones IPR, permitió priorizar los riesgos con mayor impacto potencial sobre la seguridad del paciente. Basándonos en este criterio, proponemos un mapa de riesgos imprescindible, que incluye los 13 riesgos de mayor prioridad (IPR> P90) y que sirve como modelo «básico» para SUP que desean emprender acciones de mejora en materia de seguridad del paciente. Además, proponemos el mapa de riesgos recomendado, que incluye los 45 riesgos con puntuaciones IPR superiores a la mediana (RPI> P50), que correspondería al modelo intermedio. La selección del mapa de riesgos debe individualizarse para cada SUP, teniendo en cuenta la formación y la experiencia previas, los recursos disponibles y los objetivos específicos.

Tras seleccionar el modelo más adecuado, es fundamental considerar cuándo y cómo debe aplicarse un mapa de riesgos en un SUP para maximizar los beneficios en materia de seguridad del paciente. En el entorno de urgencias pediátricas, el mapa de riesgos debe utilizarse como herramienta estratégica para mejorar la seguridad de los pacientes y respaldar las iniciativas de mejora de la calidad. Resulta especialmente útil durante la planificación o el rediseño de los servicios, antes de las auditorías o acreditaciones, tras la ocurrencia de eventos adversos o cuasi incidentes, así como para la gestión de riesgos rutinaria. Además, se recomienda su uso cuando se introducen nuevos procedimientos, tecnologías o medicamentos, o en situaciones que implican una alta rotación de personal o un aumento de la carga de trabajo. Al identificar los puntos críticos, como el triaje, la administración de medicamentos o los traslados de pacientes, el mapa de riesgos permite priorizar los riesgos en función de su probabilidad y gravedad, facilita la toma de decisiones basada en la evidencia y fomenta una cultura de seguridad en el equipo asistencial. Numerosas publicaciones avalan la utilidad de la metodología AMFE como enfoque sistemático para evaluar procesos sanitarios complejos, identificar áreas de riesgo y diseñar intervenciones que minimicen la probabilidad de que se produzcan eventos adversos, contribuyendo así a la mejora de la seguridad de los pacientes en las urgencias hospitalarias9,13,18,19.

Utilizando la metodología AMFE, se determinó la distribución de los riesgos por procesos. Al examinar dicha distribución, los puntos más críticos para la seguridad del paciente en la atención de urgencias resultaron ser los procesos de «tratamiento» y «pruebas complementarias», que en conjunto integraron el mayor número de riesgos en el mapa de riesgos completo. Esta distribución de riesgos es similar a la descrita en el mapa de riesgos diseñado a nivel unicéntrico en SUP españoles10,12,13. Teniendo en cuenta que se trata de estrategias complementarias, también podemos establecer un paralelismo con los enfoques de gestión reactiva. La identificación proactiva de riesgos mediante la herramienta AMFE fue consistente con la literatura previa, que muestra que los «errores de medicación» son los incidentes/eventos adversos más frecuentes en pediatría20–23.

Comprender los factores que contribuyen a cada modo de fallo identificado es esencial para diseñar estrategias específicas que mitiguen eficazmente estos riesgos. Las «condiciones de trabajo», que incluyen factores como la asignación de recursos humanos, la carga de trabajo, la rotación de personal, la fatiga, la presión del tiempo, el entorno físico y los factores administrativos, se identificaron como factores contribuyentes a 87 de los 104 riesgos en el mapa de riesgos completo (83,7%). Los «factores ligados a la tarea», que conciernen a la ejecución segura y eficaz de los procesos sanitarios e incluyen la disponibilidad, accesibilidad y cumplimiento de recomendaciones, protocolos y procedimientos, estaban implicados en 65 de los 104 riesgos (62,5%). A su vez, los «factores individuales del profesional», que incluyen aspectos personales a nivel físico, psicológico (p. ej., estrés, problemas de salud mental, falta de motivación), cognitivo (p. ej., falta de atención, interrupciones) y doméstico, así como las relaciones interpersonales en el trabajo, estaban implicados en 64 de los 104 riesgos (61,5%).

A la hora de planificar prácticas seguras y eficaces para reducir los niveles de riesgo, los esfuerzos deben centrarse en abordar los factores más influyentes en la seguridad del paciente. Esto implica ajustar el Ratio de personal por paciente, promover la estabilidad del personal, diseñar entornos de trabajo seguros tanto para los pacientes como para los profesionales, garantizar la disponibilidad y accesibilidad de guías, protocolos, procedimientos y ayudas para la toma de decisiones, y diseñar estrategias para promover la adherencia a estas medidas. Estos factores están estrechamente relacionados con los factores individuales de los profesionales sanitarios, que, sin duda, son los más difíciles de gestionar. Para abordarlos es necesario implementar estrategias que mejoren el entorno laboral, reduzcan el desgaste profesional, fomenten la implicación de los profesionales y minimicen las interrupciones innecesarias durante el desempeño de sus tareas.

Aunque estas estrategias se basan en metodologías estructuradas como el AMFE, hay que tener presente que las metodologías de análisis no deben convertirse en el eje central de la estrategia de seguridad del paciente de una organización. Como señala Orrego Villagran, su verdadera utilidad radica en transformar los riesgos identificados en prácticas seguras aplicables a la atención sanitaria y en rediseñar los procesos asistenciales para mitigar los riesgos. En este contexto, la metodología AMFE constituye una herramienta valiosa para el seguimiento24–26, ya que permite evaluar la efectividad de las estrategias de mejora diseñadas, así como la vigilancia continuada de los riesgos a la seguridad del paciente en entornos asistenciales complejos como los servicios de urgencias pediátricas13.

La principal fortaleza de este estudio radica en su enfoque multidisciplinario, con participación de enfermeras, pediatras y jefes de departamento y sección que trabajan en los SUP de 22 hospitales con distintos niveles de complejidad asistencial y de implantación de medidas de seguridad del paciente. Esta diversidad permitió el desarrollo de una herramienta «diagnóstica» genérica para la gestión proactiva de la seguridad del paciente, que puede aplicarse a cualquier SUP, adaptando el mapa de riesgos a sus circunstancias específicas. Además, creemos que el análisis de los factores que más influyen en los riesgos identificados puede ser útil para establecer prioridades en la planificación y aplicación de estrategias de mejora, optimizando así la gestión de los recursos disponibles.

No obstante, el estudio presenta algunas limitaciones. La herramienta AMFE es un ejercicio teórico susceptible a un cierto grado de subjetividad individual, lo que puede influir en el análisis de las causas raíz y la evaluación del nivel de riesgo25. El mapa de riesgos completo es un documento extenso y exhaustivo, lo que dificulta su gestión si se carece de conocimientos previos y formación en la aplicación de la herramienta AMFE. Esperamos que los diferentes modelos de mapas de riesgos propuestos en este estudio faciliten la implementación de un sistema de gestión proactivo para la seguridad del paciente en cualquier SUP21. Sin embargo, el desarrollo o la adaptación del mapa de riesgos a nivel local requiere una inversión considerable de tiempo y recursos. Su éxito dependerá en gran medida del compromiso de tanto el grupo de trabajo encargado de elaborar el mapa de riesgos como de la organización, que han de mantener reuniones periódicas y productivas23.

En conclusión, consideramos que el mapa de riesgos desarrollado por la SEUP puede ser una herramienta útil para facilitar la implementación de modelos proactivos de gestión de riesgos para la seguridad del paciente en los SUP. Además, la identificación de los factores contribuyentes permite priorizar las estrategias que pueden tener el mayor impacto en la mejora de la seguridad de la atención al paciente.

Los autores declaran que este estudio no ha recibido financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.