Anales de Pediatría Anales de Pediatría
An Pediatr 2017;87:3-8 - Vol. 87 Núm.1 DOI: 10.1016/j.anpedi.2016.04.019
Original
Situación de la preservación de fertilidad en pacientes con cáncer en nuestro medio: grado de conocimiento, información e implicación de los profesionales
Current situation on fertility preservation in cancer patients in Spain: Level of knowledge, information, and professional involvement
Carmen Garrido-Colinoa,, , Alvaro Lassalettab, María Ángeles Vazquezc, Aizpea Echevarriad, Ignacio Gutierreze, Maitane Andiónb, Pablo Berlangaf, en representación del Comité de Adolescentes de la SEHOP
a Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de investigación Sanitaria Gregorio Marañón IiSGM, Madrid, España
b Hospital Niño Jesús, Madrid, España
c Hospital Torrecardenas, Almería, España
d Hospital de Cruces, Bilbao, España
e Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
f Hospital La Fe, Valencia, España
Recibido 04 febrero 2016, Aceptado 25 abril 2016
Resumen
Introducción

Los riesgos de infertilidad en cáncer infantil, en función de la radioterapia, quimioterapia y/o cirugía son bien conocidos. La implicación de los profesionales y los avances en los métodos de preservación son cada vez mayores. Sin embargo, muchos pacientes no reciben información ni realizan ningún método de preservación.

Material

Se realiza una encuesta nacional de 22 preguntas a especialistas en hematología y/o oncología infantil para valorar sus conocimientos, la posibilidad de realizar preservación en sus centros y la práctica habitual.

Resultados

Respondieron 50 miembros de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica, que representan 24 de 43 centros. Están representados el 82% de los centros que tratan un mayor número de pacientes. El 78% de los encuestados refiere conocer los efectos sobre la fertilidad de los tratamientos. El 76% admite no conocer ninguna guía sobre fertilidad en niños y adolescentes. En cuanto al momento para informar al paciente y/o su familia solo un 14% opina que debe hacerse en la entrevista del diagnóstico del cáncer. En su práctica clínica el 12% de los encuestados nunca deriva pacientes a las unidades de reproducción humana. Otro 12% solo lo hace si los afectados demuestran interés. El 38% deriva solo a pacientes púberes. El 34% remite a aquellos que vayan a recibir tratamiento altamente gonadotóxico.

Conclusiones

Un gran porcentaje de especialistas manifiestan su falta de conocimientos y el valor de guías clínicas al respecto. Existen claras diferencias en preservación entre pacientes púberes y prepúberes. La frecuencia de preservación es baja.

Abstract
Introduction

The estimated risks of infertility in childhood cancer due to radiation, chemotherapy and surgery are well known. The involvement of professionals and advances in the different methods of preservation are increasing. However, many patients do not receive information or perform any method of preservation.

Material

Questionnaires to paediatric onco-haematology institutions throughout Spain. The questionnaire consisted of 22 questions assessing their usual practices and knowledge about fertility preservation.

Results

Fifty members of the Spanish Society of Paediatric Haematology and Oncology, representing 24 of 43 centres, responded. These represented 82% of centres that treated higher numbers of patients. The effect of treatment on fertility was known by 78% of those who responded, with 76% admitting not knowing any guideline on fertility in children or adolescents. As for the ideal time and place to inform the patient and/or family, only 14% thought it should be done in the same cancer diagnosis interview. In clinical practice, 12% of those surveyed never referred patients to Human Reproduction Units, another 12% only did so if the patients showed interest, and 38% only refer patients in puberty. Just over one-third (34%) of those referrals were going to receive highly gonadotoxic treatment.

Conclusions

There are clear differences between pre-puberty and puberty patients. The frequency with which some method of fertility preservation is performed in patients is low. All respondents believe that the existence of national guidelines on the matter would be of interest.

Palabras clave
Cáncer, Preservación, Fertilidad, Encuesta, Niños
Keywords
Cancer, Preservation, Fertility, Survey, Children
Introducción

Los avances en los tratamientos frente al cáncer en niños y adolescentes han mejorado las tasas de supervivencia global de estos pacientes. Las secuelas a largo plazo de muchos de estos tratamientos conllevan la infertilidad en el futuro. Esta complicación es una causa de estrés para los supervivientes a un cáncer, afectando a su calidad de vida1–3.

Los riesgos estimados de disfunción de las gónadas en ambos sexos, en función de la radioterapia, quimioterapia y/o cirugía están bien estudiados y recogidos en múltiples publicaciones y guías elaboradas por diferentes organizaciones médicas: American Society of Clinical Oncology, American Society for Reproductive Medicine y National Comprehensive Cancer Network, entre otras1,4–8 (tabla 1).

Tabla 1.

Riesgo de esterilidad secundario a quimioterapia y/o radioterapia

Efecto gonadotóxico de la radioterapia. Azoospermia en varones y amenorrea en mujeres 
Alto riesgo 
Irradiación corporal total previa a trasplante de médula ósea 
Irradiación testicular6Gy en varones prepuberales 
Irradiación pélvica o abdominal10Gy en mujeres púberes 
Irradiación pélvica o abdominal15Gy en mujeres prepúberes 
Riesgo intermedio 
Irradiación testicular a dosis entre 1-6Gy 
Irradiación abdominal o pélvica entre 5-10Gy en mujeres púberes 
Irradiación abdominal o pélvica entre 10-15Gy en mujeres prepúberes 
Radioterapia craneoespinal a dosis25Gy 
 
Efecto gonadotóxico de la quimioterapia en varones y mujeres 
Alto riesgo 
Ciclofosfamida 
Ifosfamida 
Melfalan 
Busulfan 
Mostaza nitrogenada 
Procarbacina 
Clorambucilo 
Riesgo intermedio 
Dosis bajas acumuladas de cisplatino 
Dosis bajas acumuladas de carboplatino 
Adriamicina 
Bajo riesgo 
Tratamientos de linfoma de Hodgkin sin agentes alquilantes (procarbacina) 
Bleomicina 
Actinomicina D 
Vincristina 
Metotrexato 
5-fluoracilo 
Riesgo desconocido 
Imatinib, erlotinib, plaquitaxel, docetaxel, irinotecan, tratuzumab, cetuximab, rapamicina 

La implicación de los profesionales en la preservación de la fertilidad en el cáncer es cada vez mayor, así como los avances en los diferentes métodos de preservación9–13. Para pacientes pediátricos con cáncer tanto la radioterapia como la quimioterapia con alquilantes son especialmente gonadotóxicos, afectando a los ovocitos y la espermatogénesis3,14–16.

En varones la criopreservación de semen es el método aprobado en nuestro país. En varones prepúberes las estrategias existentes en el momento actual son experimentales, consistiendo en preservar tejido gonadal para su posterior reimplantación. Hasta el momento no hay casos descritos de fertilidad tras este método9,11,12,14,16,17.

En mujeres la criopreservación de embriones u ovocitos son métodos aprobados y disponibles para pacientes púberes en nuestro medio desde el año 2013. Actualmente, la estimulación ovárica puede realizarse en cualquier fase del ciclo, lo que disminuye los retrasos en el inicio del tratamiento del cáncer. En niñas y pacientes prepúberes la criopreservación de tejido ovárico es un método considerado experimental. La inmediatez del procedimiento y la posibilidad de obtener múltiples folículos y ovocitos son sus principales ventajas. La técnica se realiza mediante laparoscopia. Al menos 40 casos de recién nacidos tras este método han sido documentados10,13,14,18.

A pesar de todo ello, una gran parte de pacientes y sus familias no reciben ninguna información ni oportunidad para preservar su fertilidad. En Estados Unidos y el Reino Unido entre un 30-60% de supervivientes no reciben información sobre el tema por parte de los diferentes profesionales de salud que les atienden19,20. Carecemos de datos en nuestro país.

Los objetivos de este trabajo son determinar la inquietud y el grado de conocimiento de los oncólogos y hematólogos pediátricos sobre infertilidad en cáncer, valorar los medios de los centros nacionales públicos y privados que tratan niños y adolescentes para realizar preservación de fertilidad y evaluar la necesidad de información, formación o creación de guías nacionales al respecto.

Material y métodos

Tras una revisión exhaustiva de la literatura se realiza una encuesta basada en las guías clínicas sobre fertilidad para abordar los diferentes problemas sobre información y prevención de la fertilidad en niños y adolescentes. La encuesta está dirigida a pediatras especialistas en hematología y/u oncología. Ha sido elaborada por el Comité de Adolescentes de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (SEHOP) y remitida a través de la secretaría de dicha sociedad a 200 miembros de la SEHOP, con un recordatorio al mes del envío de la primera encuesta.

La encuesta incluye 22 preguntas. Puede consultarse en el enlace siguiente: https://docs.google.com/forms/d/1hVAe7_Q9F3O6asj5hZ5nkVHHWua3Daw2S_PfVb6vOHg/edit#

Se trata de un trabajo transversal y descriptivo que consta de 3 partes. En la primera parte se analiza la importancia que el tema tiene para los profesionales, en la segunda se analiza el conocimiento de los profesionales sobre fertilidad y, por último, se evalúa la práctica clínica.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se describen con el recuento numérico (porcentaje) de cada categoría y se comparan, si cumplen los supuestos de aplicación, con la prueba de Chi cuadrado de Pearson, y si no las cumplen con el test exacto de Fisher. Se acepta como límite de significación estadística una p0,05. Para hacer los cálculos se ha utilizado el paquete estadístico Epidate 3.1.

Resultados

La tasa global de respuestas fue del 25%: 50 de un total de 200 miembros encuestados de la SEHOP.

Análisis por centros

De las 50 respuestas en 9 casos no se especificaba el centro de trabajo y, por tanto, fueron eliminadas del análisis final para evitar duplicados de respuestas de centros. Por tanto se analizaron finalmente 41 respuestas, relativas a un total de 24 centros (mediana: 2 respuestas/centro, rango: 1-3). En la elaboración de resultados por centros se ha tenido en cuenta únicamente una respuesta por centro. En aquellos centros con más de una respuesta se han integrado de forma conjunta los resultados en una única respuesta por centro. En la mayoría de los casos las respuestas eran similares, pero si había alguna pequeña discrepancia en el número de pacientes se realizó la media de las respuestas. Esto puede suponer algún sesgo en los resultados, pero no mayor de los propios de este tipo de encuesta.

Veinticuatro centros de un total de 43 contestan a la encuesta (56% tasa de respuesta). Analizando los centros por número de nuevos pacientes por año (según datos SEHOP), la tasa de respuesta del cuestionario fue del 82% (14/17) en los centros que tratan>25 nuevos casos/año vs 38% de los centros que tratan<25 nuevos casos/año (10/26) (p=0,005).

El 87% de los centros que responden a la encuesta disponen de una unidad de reproducción, frente a un 13% que no dispone de dicha unidad.

En cuanto a la pregunta sobre la derivación de pacientes a unidades de reproducción para preservación de fertilidad, las respuestas se resumen en la figura 1.

Figura 1.
(0.09MB).

¿Remite pacientes a otras unidades para preservación de fertilidad?

Respecto a la pregunta: «Si no dispone de unidad de reproducción, ¿le parecería importante tener acceso on-line o telefónico a un centro de referencia para que usted pudiera consultar sus casos?», todos los centros que no tienen unidad de reproducción3 y la mayoría de los que sí que tienen unidad de reproducción (16/21) contestan que sí.

Análisis por especialistas encuestados

Dado que algunas preguntas de la encuesta pueden representar una opinión personal más que una respuesta institucional, se han analizado el resto de preguntas de forma individual. Para ello se han incluido también las 9 respuestas no incluidas en el análisis por centros.

La edad de los encuestados estaba entre 30 y 39 años en 38% de los casos, entre 40 y 49 años en el 27%, entre 50 y 59 años en el 32% y solo un 3% de los encuestados son mayores de 60 años.

Las preguntas 5 y 6 resumen el interés de los profesionales y las familias acerca de la fertilidad. El 100% de los encuestados afirma que le parece un tema importante que debe ser discutido con los pacientes y/o sus padres. Asimismo, un 80% (40/50) de los encuestados percibe que los pacientes y/o familiares están interesados en el tema, un 6% no percibe interés en los familiares y un 14% lo desconoce.

Treinta y ocho de 50 encuestados (76%) admite no conocer ninguna guía sobre fertilidad en niños, adolescentes y/o adultos jóvenes con cáncer.

Comparando el grado de conocimiento de los métodos aprobados en España para la preservación de la fertilidad, solo el 28% (6/50) de los encuestados refiere conocerlos en pacientes prepúberes frente al 50% (25/25) para pacientes púberes (p=0,02).

El 78% (39/50) de los encuestados conoce los efectos sobre la fertilidad de los diferentes tratamientos de quimioterapia y radioterapia, mientras que un 32% (16/50) necesitaría actualizarse en el tema.

La última parte de la encuesta valora la práctica clínica actual en las unidades de hematología y oncología pediátricas. El 32% (16/50) de los encuestados cree que la información sobre fertilidad no es exclusiva de los pediatras y puede ser abordada por otros cuidadores de salud (psicólogos, enfermería, ginecólogos, radioterapeutas), mientras que el 54% (27/50), piensa que es labor del oncólogo, hematólogo pediátrico, y un 6% atribuye este papel a ginecólogos especialistas en reproducción. El resto no responde.

En cuanto al momento idóneo para informar al paciente y/o a su familia, un 14% (7/50) opina que debe hacerse en la misma entrevista del diagnóstico del cáncer. El 82% (41/50) contesta que se aborde lo antes posible, pero en otro momento. El 4% (2/50) opina que debe tratarse en otro momento, sin prisa.

En su práctica clínica 6 de los encuestados (12%) nunca deriva pacientes a las unidades de reproducción humana. Otro 12% (6/50) solo lo hace si percibe interés sobre el tema en los pacientes y/o familiares. El 38% (19/50) deriva oólo a pacientes púberes. El 34% (17/50) deriva a aquellos que vayan a recibir tratamiento altamente gonadotóxico. No responden 4 encuestados.

En cuanto al tratamiento que los profesionales aconsejan a varones púberes el 96% (48/50) se inclina por la preservación de semen y el restante 4% (2/50) no aconseja ninguno. En el caso de varones prepúberes la respuesta se invierte: 96% (48/50) no aconseja ningún método y 4% (2/50) criopreservación de tejido testicular.

En mujeres púberes el 20% (10/50) de los encuestados no aconsejan preservar, el 40% (20/50) se inclina hacia la criopreservación o vitrificación de ovocitos, el 36% (18/50) aconseja criopreservación de tejido ovárico y un encuestado lo deja a criterio de la unidad de reproducción. En mujeres prepúberes el 60% (30/50) de especialistas cree que no debe realizarse ninguna técnica, un 36% (18/50) criopreservación de tejido ovárico y el resto vitrificación de ovocitos.

La proporción real de pacientes que se somete a algún método de preservación es muy baja, y la mitad de los centros encuestados admite recurrir a esta estrategia en menos del 10% de los pacientes, como se resume en la figura 2.

Figura 2.
(0.07MB).

Porcentaje de pacientes que realizan preservación de fertilidad en los centros que responden a la encuesta.

Por último, todos los pediatras que respondieron la encuesta (50/50, 100% de las respuestas), consideran que sería importante disponer de una guía de consulta sobre fertilidad elaborada y actualizada a través de la SEHOP, asumiendo que no sería de obligado cumplimiento.

Discusión

En España, según datos del registro nacional de tumores infantiles, 43 centros públicos y privados atienden a pacientes pediátricos con cáncer. Los avances en tratamiento y manejo del cáncer han sido muchos en las últimas décadas y han permitido que la supervivencia actual se sitúe en torno al 70% de curación global21. El aumento de la supervivencia se traduce en un incremento del número de individuos en riesgo de padecer efectos tardíos. Uno de los efectos secundarios derivado de la toxicidad del tratamiento quirúrgico, quimioterápico y/o radioterapia es el riesgo de infertilidad. El abordaje sobre la preservación de fertilidad sería un tema secundario para la mayoría de oncólogos y hematólogos pediátricos, según reflejan los resultados de esta encuesta, donde un gran número de centros no contestaron a la misma. La mayoría de las respuestas proceden de los centros que atienden a un mayor número de pacientes. Esta inquietud por ofrecer el mejor tratamiento al paciente y dejar en un segundo plano la fertilidad posterior se ha descrito ampliamente en la literatura2,22,23.

Asimismo, múltiples factores parecen influir en la falta de información al paciente pediátrico respecto al paciente adulto23,24. La principal barrera por parte de profesionales de la salud encontrada en esta encuesta sería la falta de conocimientos sobre el tema: aunque el 78% refiere conocer los efectos de la quimioterapia y/o radioterapia sobre la fertilidad, solo el 24% conoce alguna guía sobre preservación de fertilidad actualizada al respecto. Este mismo problema se refleja en otros países25,26.

Comparando el grado de conocimiento de los profesionales sobre los métodos de preservación de fertilidad aprobados en nuestro país (recogida de semen y preservación de ovocitos) frente a los experimentales (preservación de tejido testicular, corteza ovárica), el 50% de los encuestados afirma conocerlos en pacientes púberes, frente al 28% en prepúberes. El 96% aconseja criopreservación de semen en pacientes púberes y solo un 5% criopreservación de tejido testicular en prepúberes. En el caso de mujeres un 20% no aconseja ningún método en púberes y esta tasa aumenta al 60% en prepúberes. Finalmente, un 38% de los encuestados refieren derivar a unidades de reproducción solo a pacientes púberes. Esta discordancia de datos también se observa en publicaciones internacionales. Una encuesta realizada en Reino Unido concluye que aunque un 73% de los oncólogos pediátricos están de acuerdo en derivar a todas las mujeres púberes a unidades de reproducción, únicamente un 20% llegan a ellas finalmente25. Asimismo, el 30-60% de supervivientes de cáncer en el Reino Unido y EE. UU. refiere que no recibieron información acerca de la fertilidad previa al inicio del tratamiento12,27. Menos de un 10% de los pacientes acaba preservando la fertilidad antes del inicio de la quimioterapia en un 50% de los centros españoles, lo que no parece coherente con otras respuestas, como el interés de los pacientes y sus familias por preservar la fertilidad en el 80% de los casos. Igualmente, la disponibilidad de una unidad de reproducción humana en 21 centros, y la facilidad para derivar a centros de referencia en nuestro país, en principio haría pensar que la tasa de preservación fuese más alta.

A pesar de que un 54% de los encuestados reconoce como responsabilidad del especialista en oncología y/o hematología pediátrica informar al paciente sobre las posibilidades de preservación, otras variables que sin duda influyen sobre el profesional al valorar esta información no han sido evaluadas en esta encuesta, por ejemplo, la posibilidad de supervivencia del paciente, los retrasos en el inicio del tratamiento, los costes y los códigos morales28.

Asimismo, los factores que influyen sobre los niños y sus familiares en la toma de decisión no han sido valorados en esta encuesta. En la literatura se refleja la complejidad del proceso por la falta de capacidad del niño, en la mayoría de casos, para comprender la implicación de la preservación de fertilidad. Asimismo, los padres deben considerar el deseo de descendencia en el futuro de sus hijos en un momento muy complejo en el que se enfrentan al diagnóstico del cáncer. La calidad de la información y la presión por parte del médico para el inicio del tratamiento son factores determinantes en la decisión final de las familias y de los pacientes29,30.

Las guías actuales recomiendan discutir la preservación de la fertilidad en todo paciente oncológico lo antes posible, incluyendo los métodos experimentales en niños7,31,32.

A pesar de los sesgos derivados del bajo porcentaje de profesionales que respondieron a la encuesta, los resultados de esta reflejan importantes conclusiones: la primera es que la inquietud de los profesionales sobre el tema, basada en el número de respuestas parece baja, y en el momento actual en nuestro país gran parte de los pacientes pediátricos con cáncer no reciben la información correcta y necesaria sobre el riesgo de infertilidad que se deriva de su tratamiento oncológico; la segunda es que hay que facilitar el acceso de estos pacientes a los centros donde se realizan las técnicas actuales de preservación de fertilidad, para que en el futuro puedan beneficiarse de ellas en el caso de no poder tener descendencia de forma espontánea. La tercera es que la existencia de información o guías nacionales sería de gran ayuda para los profesionales y pacientes. Desde el comité de adolescentes con cáncer de la SEHOP, mejorar estos 3 aspectos nos parece una prioridad de trabajo y un compromiso para seguir avanzando en la calidad de los tratamientos del cáncer infantil.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Copyright © 2016. Asociación Española de Pediatría
An Pediatr 2017;87:3-8 - Vol. 87 Núm.1 DOI: 10.1016/j.anpedi.2016.04.019
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