La encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal es uno de los acontecimientos más dramáticos e inesperados que pueden afectar a un recién nacido y su familia.

La primera esperanza de poder ayudar a estos niños surgió hace más de 20 años con el descubrimiento de la naturaleza evolutiva del daño cerebral en las primeras horas tras el insulto hipóxico-isquémico1, capaz de delimitar un tiempo de «ventana terapéutica»2.

Tras este hallazgo, la «vieja idea» del tratamiento con hipotermia3 inició el paso de los estudios experimentales a los ensayos clínicos, para muchos, de «dudosa validez ética». Los resultados de los primeros ensayos clínicos con hipotermia4,5, cambiaron radicalmente el sentido de la duda: si inicialmente era éticamente cuestionable someter al grupo de tratamiento a un terapia potencialmente muy peligrosa (afectación de la síntesis de surfactante, hipertensión pulmonar, arritmias, coagulopatía, etc.), ahora lo era el iniciar nuevos ensayos que mantuviesen en normotermia al grupo control6; de hecho, los estudios en curso europeo (neo.nEuro.network) y australiano (ICE) pararon precozmente el reclutamiento de niños reconociendo, implícitamente, que el tratamiento debería ser ofrecido a todos aquellos que cumpliesen los criterios de entrada.

Un metaanálisis reciente7, con datos acumulativos de 1.440 niños, ratifica la eficacia de la hipotermia para el indicador principal (reducción de mortalidad y discapacidad mayor a los 18-24 meses) de los principales ensayos clínicos, encontrando una disminución de la incidencia de parálisis cerebral, déficit visual severo, retraso cognitivo y psicomotor en el grupo tratado.

Sin embargo, a pesar de esta evidencia y de la ausencia de otros tratamientos eficaces, la aceptación de la hipotermia como un estándar de tratamiento parece incomprensiblemente difícil. Los motivos de esta dificultad son múltiples: clínicos, logísticos, de formación, disposición de recursos y en ocasiones de índole médico-legal8,9.

Quizá la principal dificultad para la estandarización de la hipotermia sea que muchos de los niños con encefalopatía hipóxico-isquémica significativa no nacen en UCIN de tercer nivel con programas de hipotermia adecuados10, por lo que el pediatra responsable de la asistencia debe enfrentarse a la decisión de un traslado urgente que debe ser aceptado y entendido por unos padres que en ese momento presentan una competencia para la toma de decisiones comprometida11. En cualquier caso, dada la evidencia actual (NNT del tratamiento=8) y la inexistencia de otro tratamiento eficaz, todos los padres de un niño con encefalopatía hipóxico- isquémica tienen el derecho a ser informados sobre la existencia de este tratamiento y de la potencial relevancia que este puede tener para su hijo8.

El derecho del recién nacido a ser tratado de manera eficaz pone a prueba nuestra capacidad de organización asistencial, y exige a los responsables de ella, la preparación y dotación de un adecuado transporte neonatal y la definición de las necesidades asistenciales para asignar centros de referencia con programas de neuroprotección con hipotermia12,13.

El tratamiento con hipotermia no consigue rescatar a todos los niños de una evolución adversa y, por otra parte, hasta un tercio de los niños con riesgo potencial de lesión, evolucionan favorablemente sin tratamiento. Esta imprecisión en la selección de pacientes y el menor número de niños que evolucionan desfavorablemente gracias al tratamiento con hipotermia suponen un aumento en el número de niños necesarios para demostrar la eficacia de cualquier intervención encaminada a mejorar la eficacia de la hipotermia.

Por lo tanto, debemos encontrar «verdaderos biomarcadores»14 que nos ayuden tanto a seleccionar a los recién nacidos que se encuentran en la «fase de ventana terapéutica» es decir, de «daño latente» potencialmente reversible, como de anticiparnos a los resultados de la intervención realizada (biomarcadores del daño y de resultados finales «deducidos» o subrogados).

La combinación de biomarcadores, como la espectroscopia cercana al infrarrojo y la monitorización electroencefalográfica estándar y mediante análisis de frecuencias, podría ayudarnos a detectar el momento crítico del paso de lesión reversible a irreversible tras la agresión hipóxico isquémica. En modelos experimentales15,16, el hallazgo durante la fase latente de un aumento en el consumo de oxígeno cerebral junto con la existencia de transients en la actividad electroencefalográfica se ha relacionado con la intensidad de la pérdida neuronal en hipocampo y ganglios basales. Si se validasen estos hallazgos clínica y experimentalmente, podrían ser utilizados como biomarcadores de daño cerebral potencialmente «no rescatable» con tratamientos de neuroprotección.

La resonancia magnética (RM) es uno de los biomarcadores de «resultados subrogados» más aceptado en la actualidad. Un subanálisis realizado sobre las imágenes de RM de 131 niños participantes en el estudio TOBY17 ha demostrado que la hipotermia disminuye el número de alteraciones en la RM y que la correlación entre intensidad de la lesión, alteración en la neuroimagen y secuelas en el neurodesarrollo, se mantiene en niños tratados con hipotermia por lo que puede ser utilizado también en estos niños como un buen biomarcador pronóstico. Con este objetivo, las nuevas técnicas de análisis de la imagen por RM como la trac-based spatial statistic, permiten una comparación mas objetiva y con mayor poder estadístico al no seleccionarse subjetivamente «áreas de interés» por el observador. Esto permitirá una valoración más eficiente y precoz de los resultados de nuevas terapias de neuroprotección18.

La Sociedad Española de Neonatología (SEN), consciente del reto que supone el paso de los ensayos clínicos a la aplicación «en la vida real» de un nuevo tratamiento como la neuroprotección con hipotermia, nos encargó a un grupo de neonatólogos con especial dedicación a la neurología neonatal, elaborar un documento de recomendaciones con el propósito de facilitar, sobre la base de la evidencia actual, el mejor nivel de atención a estos niños evitando tratamientos inadecuados.

Para el grupo de neonatólogos implicados en la elaboración del documento que se presenta tras esta editorial10, no existen dudas de que la evidencia disponible apoya la utilización de la hipotermia en la asistencia al recién nacido con EHI significativa no como un tratamiento «compasivo», sino como una práctica estándar. Para conseguir esta estandarización es necesario continuar divulgando la seguridad y eficacia de la hipotermia pero también identificar las dificultades en la aplicación inicial de esta terapia en nuestro medio. Con este objetivo, la SEN (www.se-neonatal.es) ha creado una base de datos, hipoSEN, que pretende mantener una farmacovigilancia de esta intervención terapéutica y facilitar los estudios colaborativos entre los centros con programas de hipotermia.

La información para la participación y utilización de esta base de datos esta disponible en la página web mencionada.