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CARTA CIENTÍFICA
Trasplante de progenitores hematopoyéticos en déficit de piruvato cinasa: ¿cuándo indicarlo?
Haematopoietic stem cell transplantation in pyruvate kinase deficiency: When is it indicated?
Paula Pérez-Albert, , María Guillen, Marta Prudencio, Marta Gonzalez-Vicent, Julián Sevilla
Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
Sr. Editor:

El déficit de piruvato cinasa (PK) es una anemia hemolítica congénita no esferocítica que cursa con hemólisis crónica, pudiendo llegar a causar anemia transfusión dependiente. Las complicaciones asociadas a la hemólisis, como la colelitiasis, las úlceras cutáneas, el déficit de ácido fólico o la sobrecarga férrica secundaria al soporte transfusional, son frecuentes1,2.

La esplenectomía en casos graves mejora la anemia y disminuye las necesidades transfusionales, aunque se ha relacionado con aumento del riesgo de trombosis. Recientemente se han descrito casos en los que el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) ha sido curativo2,3.

Presentamos a una paciente con anemia por déficit de PK trasplantada a los 17 años tras presentar enfermedad tromboembólica recurrente e hipertensión pulmonar probablemente relacionada con la esplenectomía previa.

Se trata de una paciente, ya descrita en la literatura4, diagnosticada de déficit de PK intraútero mediante muestra de sangre de cordón umbilical. Sus padres, heterocigotos para el déficit de PK y consanguíneos, habían tenido 3 hijos fallecidos por anemia hemolítica neonatal. Los primeros años de vida presentó anemia dependiente de transfusión, siendo esplenectomizada a los 3 años de edad. Posteriormente, mantuvo anemia crónica e hiperbilirrubinemia con requerimiento transfusional ocasional, recibiendo desferroxamina postransfusional.

A los 14 años comenzó con una trombocitosis extrema, con más de 1.000.000/μl de plaquetas, que respondió a hidroxiurea. Asociaba hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia familiares, e hiperuricemia. Tras presentar varios episodios de insuficiencia respiratoria aguda y de insuficiencia cardiaca secundaria a hipertensión pulmonar severa, fue diagnosticada de tromboembolismo pulmonar, precisando oxígeno domiciliario.

A los 17 años, tras aumentar las necesidades transfusionales, se replanteó la posibilidad de TPH, ampliando el estudio a familiares por carecer de hermano HLA-idéntico y ser los padres consanguíneos. Finalmente, se realizó un TPH alogénico de sangre periférica de una tía materna HLA idéntica, con selección CD34+. Previo al trasplante, presentaba hipertensión pulmonar leve residual y sobrecarga férrica, no evaluada por imagen, con niveles de ferritina de 1.888ng/ml. Recibió como acondicionamiento bulsulfán y ciclofosfamida, y se infundieron 2,45×106/kg de células CD34+ y 300.000 CD3+/kg, sin complicaciones iniciales. Posteriormente, desarrolló enfermedad injerto contra huésped (EICH) aguda cutánea grado ii-iii, digestiva grado iii-iv y hepática grado iv (biopsia confirmatoria cutánea y digestiva). Recibió tratamiento con inmunosupresores, corticoides y fotoféresis extracorpórea.

En el día +121 post-TPH, con quimera en sangre periférica completa del donante y actividad PK dentro de la normalidad, ingresó por cuadro febril. Presentó progresivo deterioro de la EICH hepática, con encefalopatía por hiperamoniemia y coagulopatía, bronconeumonía y muguet oral por Candida albicans, diabetes y pancreatitis agudas secundarias al tratamiento esteroideo, sobrecarga férrica secundaria al soporte transfusional e insuficiencia renal que precisó hemodiafiltración.

El día +145 la paciente comenzó con anemización, trombocitopenia y esquistocitos en sangre periférica, compatibles con anemia hemolítica microangiopática, tratada con rituximab. Finalmente, el día +149 presentó hemorragia pulmonar y shock séptico secundario a Enterococcus faecium, falleciendo 48 h después tras un neumotórax a tensión.

El déficit de PK es la causa más frecuente de anemia hemolítica congénita no esferocítica. Es una enfermedad en la que el TPH2,3 es la única opción curativa, con buenos resultados recientemente publicados, con normalización posterior de la actividad de PK, como en nuestra paciente. El tratamiento de soporte, mediante régimen transfusional y/o esplenectomía en casos graves, conlleva complicaciones a largo plazo5,6.

Las complicaciones vasculares, como la trombosis arterial o venosa, el tromboembolismo pulmonar o la hipertensión arterial pulmonar, se han visto relacionadas con la esplenectomía, con una latencia de años, como en este caso. Algunos de los factores que favorecen este estado procoagulante son la trombocitosis reactiva postesplenectomía, la mayor adherencia de los hematíes al endotelio y la hiperviscosidad sanguínea; asociados a hemolisis crónica y sobrecarga férrica1,5,6.

Este caso demuestra que el TPH no se debería retrasar en pacientes susceptibles2 dado que la comorbilidad previa al TPH es determinante en la morbimortalidad posterior. La paciente no se sometió a TPH previamente por carecer de hermano idéntico, sin ampliar la búsqueda, como se hizo posteriormente a otros familiares. El desarrollo de hipertensión pulmonar, tromboembolismo recurrente y sobrecarga férrica probablemente influyó en el posterior deterioro y fallecimiento, pese a que se encontraba curada de su enfermedad de base.

La indicación de TPH en enfermedades que no conllevan un riesgo inminente para la vida hace difícil establecer el mejor momento para el mismo. En esta valoración debemos tener presente las complicaciones que el tratamiento de soporte puede ocasionar y su influencia en el tratamiento curativo posterior1,2.

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Autor para correspondencia. (Paula Pérez-Albert paulaperezalbert@gmail.com)
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