Anales de Pediatría Anales de Pediatría
ORIGINAL
Rendimiento neuropsicológico en la neurofibromatosis tipo 1
Neuropsychological performance in neurofibromatosis type 1
Lilia Hernández del Castilloa,, , Antonio Martínez Bermejoa, José Antonio Portellano Pérezb, Pilar Tirado Requeroa, Alexandra Garriz Luisc, Ramón Velázquez Fraguaa
a Servicio de Neuropediatría, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Departamento de Psicobiología, Facultad de Psicología, Universidad Complutense, Madrid, España
c Centros Nuestra Señora del Buen Consejo y Pinosierra, Madrid, España
Recibido 02 junio 2016, Aceptado 24 julio 2016
Resumen
Introducción

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es un trastorno genético con manifestaciones clínicas muy variables que pueden expresarse en el sistema nervioso central y periférico, así como en piel, hueso, sistema endocrinológico y vascular. Los aspectos neuropsicológicos de la NF1 en la infancia continúan sin ser suficientemente conocidos, existiendo controversia acerca de los posibles déficits que definen el perfil cognitivo de estos niños.

Objetivo

Estudiar el rendimiento neuropsicológico de un grupo de pacientes con NF1 en comparación con un grupo de control de niños sanos.

Sujetos y método

Se estudia el rendimiento neuropsicológico de un grupo de 23 niños y niñas con diagnóstico de NF1, con una edad media de 8,7 años ± 1,39 comparado con otro grupo formado por 21 niños sanos con una edad media de 8,9 años ± 1,41 con características sociodemográficas similares. A todos los sujetos se les aplicó la Escala de Inteligencia de Wechsler infantil (WISC-IV).

Resultados

Se observa en el grupo con NF1 un rendimiento menor que el grupo control en los índices globales del WISC-IV: comprensión verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y cociente intelectual global. Únicamente en los subtest de claves y semejanzas no se han apreciado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Conclusión

Los resultados reflejan la existencia de alteraciones neurocognitivas sutiles y generalizadas en la muestra de niños con NF1, que afectan a la mayoría de los dominios cognitivos evaluados. Se subraya la necesidad de que reciban una atención neuropsicológica específica precoz para prevenir el mayor riesgo de presentar dificultades de aprendizaje y fracaso escolar.

Abstract
Introduction

Neurofibromatosis type 1 (NF1) is a genetic disorder with various clinical manifestations that affect the peripheral and central nervous system, as well as the skin, bones and endocrine and vascular system. There is still insufficient knowledge of neuropsychological effects of NF1 on children, and there is some controversy about the cognitive deficits that defines the cognitive profile of patients affected by this disorder.

Aims

In this study an analysis is made of the neuropsychological performance of a group of patients affected by NF1, compared with a control group of healthy children.

Subjects and method

A comparison was made between the neuropsychological performance of a group of 23 boys and girls with a mean age of 8.7 years (+/-1.39) and diagnosed with NF1, and a control group consisting of 21 healthy children, with mean age of 8.9 years (+/- 1.41) and with similar socio-demographic characteristics. The Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) was applied to evaluate the subjects of both groups.

Results

The group of patients affected with NF1 showed a lower performance in every primary index of WISC IV: Verbal Comprehension Index, Fluid Reasoning Index, Working Memory Index, Processing Speed Index, and full Scale IQ. Only in two subscales were no statistically significant differences observed: similarities and coding.

Conclusion

The results show subtle and generalised neuropsychological alterations in the sample of children affected with NF1, which affect most of cognitive domains that have been evaluated. Proper specific and early neuropsychological treatment should be provided in order to prevent the high risk for these children of presenting learning difficulties and school failure.

Palabras clave
Cociente intelectual, Déficit cognitivo, Dificultades de aprendizaje, Neurofibromatosis tipo 1, Rendimiento neuropsicológico, Escala de inteligencia de Wechsler para niños-IV
Keywords
Cognitive deficit, Intelligence quotient, Learning difficulties, Neurofibromatosis type 1, Neuropsychological performance, WISC-IV
Introducción

La neurofibromatosis (NF) es una enfermedad hereditaria de transmisión autonómica dominante con expresión variable, aunque en la mitad de los casos se debe a mutaciones ex novo. Afecta al desarrollo de los tejidos de sostén del sistema nervioso central y periférico. Se caracteriza por ser un trastorno neurocutáneo que produce alteraciones en la coloración de la piel (manchas de color «café con leche»), nervios craneales y médula espinal. También puede producir otras manifestaciones, como neurofibromas (tumores cutáneos, subcutáneos o intraespinales), dolor en los nervios afectados, crisis epilépticas, ceguera o sordera por aparición de gliomas de la vía óptica o del nervio estatoacústico o hidrocefalia por estenosis del acueducto.

La NF presenta 2 entidades diferenciadas desde el punto de vista clínico, genético y patológico, ambas englobadas dentro de los trastornos neurocutáneos o facomatosis. Una modalidad de NF es la forma periférica, conocida como NF tipo 1 (NF1) y también llamada de von Recklinghausen. La otra forma de NF es la denominada central, también conocida como NF tipo 2 o NF21. Al igual que la NF1, tiene también carácter hereditario, con transmisión autosómica dominante, en este caso por mutación del gen situado en el cromosoma 22q21.

La NF1 tiene una incidencia de 1 entre 3.000 a 4.000 individuos y está causada por mutaciones del gen NF1 localizado en el cromosoma 17q11.2. Aproximadamente la mitad de los casos son mutaciones ex novo2. El diagnóstico clínico de la NF1 exige la presencia de al menos 2 de los criterios establecidos en 1988 por el Nacional Institute of Health Consensus Development Conference3 (tabla 1).

Tabla 1.

Criterios diagnósticos para la NF1

El sujeto debe presentar 2 o más de los siguientes criterios: 
1. Seis o más manchas de color «café con leche».
de al menos 0,5cm de longitud en los niños prepúberes
de al menos 1,5cm de longitud a partir de la adolescencia 
2. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo 1 o más neurofibromas plexiformes 
3. Pecas en las axilas y/o ingles 
4. Glioma en las vías ópticas 
5. Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas benignos del iris) 
6. Una lesión ósea distintiva
Displasia del esfenoides
Displasia o adelgazamiento de la zona cortical de huesos largos con o sin seudoartrosis 
7. Un familiar en primer grado con NF1 

Tomado de National Institutes of Health3.

La NF1 puede afectar a los procesos tempranos del desarrollo, incrementando el riesgo de presentar problemas de aprendizaje en la infancia. Aproximadamente el 80% de los niños con NF1 también presentan déficits cognitivos, con deterioro acentuado en una o más funciones cognitivas, que afectan negativamente a su rendimiento escolar y a su calidad de vida. En el pasado, estos niños eran diagnosticados de retraso mental, pero estudios más recientes confirman que solo entre el 4 y el 8% de las personas afectadas con NF1 tienen un cociente intelectual (CI) inferior a 70 puntos4. Dicho estudio ha evaluado el CI de una muestra de 81 niños y niñas con NF1, comparándolo con el de sus hermanos. El 61% de los niños con NF1 obtenían un CI al menos 10 puntos más bajo que el de sus hermanos. El estudio concluía afirmando que más del 70% de los niños con NF1 tenía peores resultados escolares de los que cabría esperar dada su capacidad intelectual.

Las personas con NF1 habitualmente presentan alteraciones neuropsicológicas en diversos dominios cognitivos: funciones ejecutivas, atención, visuopercepción, memoria, etc. Sin embargo, no existe suficiente consenso en la definición del perfil cognitivo de la NF1, ya que actualmente hay 2 criterios diferentes. Por un lado, se cree que el factor diferencial que define la NF1 es la presencia de déficits visuoespaciales, trastornos de atención y disfunción del sistema ejecutivo5. Y, por otro lado, se hace hincapié en la presencia habitual de déficits de lenguaje, junto a los déficits visuoespaciales, atencionales y de funcionamiento ejecutivo. Algunos estudios evidencian que, como resultado de las alteraciones neuropsicológicas descritas, entre el 30 y el 65% de los niños con NF1 presenta problemas de aprendizaje escolar que afectan a lectura, la escritura, la ortografía, las matemáticas y el lenguaje6,7.

El objetivo de esta investigación es conocer la capacidad intelectual global en niños con NF1, así como su rendimiento en los diferentes dominios cognitivos evaluados a través de la Escala de Inteligencia de Wechsler para niños (WISC-IV).

Sujetos y métodoMuestrasGrupo experimental neurofibromatosis tipo 1 (GNF1)

Formado por 23 niños (8 niños y 15 niñas) con diagnóstico de NF1. La edad media era de 8,7 años ± 1,39. Los participantes fueron seleccionados entre los pacientes que acudieron al Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital Universitario La Paz de Madrid. Los criterios de inclusión del GNF1 fueron los siguientes: diagnóstico confirmado de NF1, rango de edad entre 6 a 10 años, no presentar otras patologías sensoriales, neurológicas o psiquiátricas asociadas y no recibir tratamiento psicofarmacológico en el momento de la evaluación.

Grupo control

Formado por 21 niños sanos (8 niños y 13 niñas). La edad media era de 8,9 años ± 1,41. Los participantes fueron seleccionados en dos centros escolares situados en la zona norte de la ciudad de Madrid. Los criterios de inclusión fueron: rango de edad entre 6 y 10 años, características sociodemográficas similares a las del GNF1, no presentar alteraciones sensoriales, neurológicas o psiquiátricas y no recibir tratamiento psicofarmacológico en el momento de la evaluación neuropsicológica.

Pruebas aplicadas

A todos los participantes en el estudio se les aplicó de manera individual la versión completa de la WISC-IV, en su adaptación española8. Esta prueba permite la evaluación del CI global, así como el rendimiento en diferentes dominios cognitivos: comprensión verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento.

Procedimiento

La evaluación del GNF1 se llevó a cabo en las dependencias del Servicio de Neuropediatría del Hospital Universitario La Paz de Madrid, mediante cita previa concertada. La investigación había sido aprobada por el Comité Ético del Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz. El GC fue evaluado en las dependencias del Departamento de Orientación Escolar de 2 colegios situados en la zona norte de la ciudad de Madrid (Colegio Nuestra Señora del Buen Consejo y Colegio Internacional Pinosierra), realizándose la evaluación en sesiones matinales de manera individualizada. El análisis estadístico de los datos fue realizado por el Servicio de Bioestadística del Instituto de Investigación del Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ). Los datos se procesaron informáticamente mediante una base de datos en formato Microsoft Excel, que más tarde fue importada para su tratamiento estadístico mediante el programa SPSS versión 11.5.

Resultados

El grupo de niños con NF1 tiene un rendimiento cognitivo inferior al GC en los 5 índices globales del WISC-IV: comprensión verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y CI global. El GNF1 obtiene peor rendimiento que el GC en todos los subtest del WISC-IV, excepto en los subtest de claves y semejanzas, donde no se han apreciado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Los resultados pueden verse en la tabla 2.

Tabla 2.

Resultados en la escala de inteligencia para niños. WISC-IV

  GNF1GC
  □  DT  □  DT   
Cubos  23,09  8,58  30,86  10,14  0,007** 
Semejanzas  15,35  5,88  20,29  7,55  0,42 NS 
Dígitos  11,91  1,73  15,90  3,09  0,000*** 
Conceptos  13,22  3,23  17,24  3,06  0,000*** 
Claves  35,04  6,49  37,48  11,82  0,346 NS 
Vocabulario  28,91  8,81  35,76  9,78  0,016* 
Letras y números  13,38  3,65  15,52  5,11  0,046* 
Matrices  15,65  5,74  20,57  4,03  0,005** 
Comprensión  15,48  4,99  22,43  6,99  0,001** 
Búsqueda de símbolos  14,61  6,84  20,76  5,70  0,002** 
Figuras incompletas  17,04  5,45  21,40  4,26  0,009** 
Información  14,32  3,71  18,10  4,75  0,009** 
Aritmética  17,14  3,24  21,75  4,90  0,001** 
Adivinanzas  8,10  3,03  13,40  3,85  0,000*** 
Comprensión verbal  34,14  13,33  42,00  7,94  0,000*** 
Razonamiento perceptivo  30,57  14,83  37,45  5,99  0,000*** 
Memoria de trabajo  21,48  14,58  24,65  6,93  0,010* 
Velocidad de procesamiento  20,10  22,11  20,50  5,20  0,007** 
Cociente intelectual total  92,71  11,40  124,19  19,02  0,000*** 

NS: diferencia no significativa.

*

p < 0,05.

**

p<0,01.

***

p<0,001.

Discusión

En esta investigación se ha estudiado el rendimiento cognitivo de un grupo de niños y niñas con diagnóstico de NF1 comparado con otro grupo de niños y niñas sanos, con características sociodemográficas similares. Se han observado diferencias significativas en todas las escalas globales y en 12 de los 14 subtest de la prueba de WISC-IV, obteniendo los niños y las niñas con NF1 peores resultados que los sujetos del GC.

El CI del GNF1 está situado en el umbral bajo de la normalidad psicométrica, siendo significativamente inferior al del GC, ya que ha obtenido un CI de 31 puntos por debajo del GC. No es suficiente disponer de un CI situado dentro de la normalidad para justificar que el rendimiento cognitivo sea proporcional. La capacidad intelectual y el rendimiento cognitivo no siempre están situados en el mismo nivel, ya que pueden existir puntos débiles en el perfil cognitivo que limiten el rendimiento del sujeto. Por otra parte, se acepta que junto a la inteligencia entendida como un factor global, existen diferentes capacidades intelectuales específicas con distinto nivel de desarrollo, lo que se denomina inteligencias múltiples9,10.

Las primeras publicaciones sobre el nivel mental de los niños afectados con NF1 mostraban diferencias cognitivas mucho mayores que los estudios más recientes. Así, Mulvihill informó que el CI promedio en una muestra de 20 pacientes afectados por NF1 era de 45 puntos11. Estudios realizados más recientemente no han avalado dichas diferencias, sino que sitúan el CI de los niños con NF1 dentro de niveles más próximos a la normalidad. En esta línea, una investigación tan solo encontró un 6% de niños con NF1 con CI significativamente inferior a la media12.

En nuestro estudio, el rendimiento en todos los dominios cognitivos de los niños con NF evaluados mediante la prueba WISC-IV se sitúa por debajo del rendimiento del GC, exceptuando el rendimiento en los subtest de claves y semejanzas. Estos resultados no son plenamente coincidentes con otras investigaciones; Cutting y Levine afirman que el perfil cognitivo con NF1 se caracteriza como un trastorno «no verbal», ya que la mayoría de los sujetos con NF1 muestran alteraciones visuoperceptivas (específicamente visuoespaciales)13. Sin embargo, las dificultades verbales y de aprendizaje escolar, lectura y escritura también son habituales en la NF-114. En nuestra investigación se hacen patentes alteraciones tanto verbales como no verbales, que afectan de manera generalizada al rendimiento cognitivo de los niños con diagnóstico de NF1.

Otros dominios cognitivos como el funcionamiento ejecutivo, que permite elaborar los procesos de razonamiento más complejos y organizar la conducta dirigida al logro de metas, también suelen estar afectados en los niños con NF1. Los resultados de nuestro estudio están en consonancia con los de otros autores, que también han encontrado dificultades de razonamiento e incapacidad para formar conceptos en niños con NF1; en la WISC-IV se han encontrado rendimientos deficitarios en los subtest de comprensión, semejanzas, figuras incompletas, aritmética o historietas15. En nuestro estudio, los índices de razonamiento perceptivo y de memoria de trabajo del GNF1 están situados por debajo del GC. Ambos índices guardan una estrecha relación con el grado de eficiencia de las funciones ejecutivas.

La mayoría de los estudios sobre niños con NF1 reflejan peores resultados en muchos de las pruebas que evalúan el rendimiento cognitivo, en comparación con el GC16. Sin embargo, algunos estudios discrepan de dicha afirmación. En este sentido, otras investigaciones no encontraron diferencias de rendimiento en el subtest de historietas del WISC en niños con NF14. Otros, por su parte, informaron sobre los resultados del subtest de aritmética, mostrando que los niños con NF1 no presentaban déficits comparativamente con un grupo de niños no afectados por dicha enfermedad. De este modo, los resultados de este último estudio discrepan de los datos obtenidos en nuestra investigación, ya que se han obtenido diferencias estadísticamente significativas en el subtest de aritmética17.

Uno de los dominios cognitivos que han sido más estudiados en la NF1 es la atención. Los estudios realizados por Watt et al.18 confirman que los niños afectados presentan dificultades en la realización de tareas que exigen atención sostenida. En nuestra investigación se confirma este hecho, ya que en los subtest que requieren un mayor nivel de atención sostenida (figuras incompletas, dígitos y búsqueda de símbolos) ha sido peor el rendimiento del GNF1. Hay que recordar que la atención es el mecanismo mediante el que accede la información al sistema nervioso, por lo que sus alteraciones dificultan el aprendizaje y la consolidación de la memoria. Otros dominios cognitivos, como la memoria y el lenguaje, no resultan tan afectados en la NF119,20.

En conclusión, nuestro estudio pone de manifiesto la presencia de alteraciones cognitivas generalizadas en el grupo de NF1. Junto a una disminución del rendimiento cognitivo, evaluado mediante el CI global, se observa un déficit significativo en todos los dominios cognitivos evaluados. Estos resultados sugieren la conveniencia de que se preste una atención especial a los niños y niñas con NF1 durante el periodo escolar, ya que presentan mayor riesgo de presentar dificultades de aprendizaje. La identificación precoz de los niños con diagnóstico de NF1, así como su evaluación neuropsicológica y la preparación de programas de estimulación cognitiva, pueden mejorar sus expectativas académicas y disminuir el riesgo de fracaso escolar.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Lilia Hernández del Castillo lilcasti@hotmail.com)
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