Anales de Pediatría Anales de Pediatría
Asociación Española de Pediatría
Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas
Aetiology and diagnosis of community acquired pneumonia and its complicated forms
A. Andrés Martína,c,??, , D. Moreno-Pérezb,d, S. Alfayate Miguélezd, J.A. Couceiro Gianzod, M.L. García Garcíac, J. Korta Muruac, M.I. Martínez Leóne, C. Muñoz Almagrof, I. Obando Santaellad, G. Pérez Pérezc
a Coordinador del documento SENP
b Coordinador del documento SEIP
c Miembro de la SENP
d Miembro de la SEIP
e Miembro de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) y Sociedad Española de Radiología Pediátrica (SERPE)
f Miembro de la Sociedad Española de enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)
Recibido 19 septiembre 2011, Aceptado 20 septiembre 2011
Resumen

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en la infancia, en cuyo diagnóstico y tratamiento participan diversas especialidades pediátricas. Esto ha motivado que la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP) y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) elaboren un documento de consenso sobre el diagnóstico de la NAC, revisando mediante la medicina basada en la evidencia aquellos aspectos prácticos sobre el mismo. Se analizan la etiología y la epidemiología, con los cambios actuales, así como la validez de ciertas pruebas complementarias, como los reactantes de fase aguda, los métodos microbiológicos y los métodos de imagen, orientando al pediatra en la utilidad real de los mismos.

Abstract

Community Acquired Pneumonia (CAP) is a common childhood disease, involving several paediatric subspecialties in its diagnosis and treatment. This has prompted the Spanish Society of Paediatric Pulmonology (SENP) and the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) to prepare a consensus document on the diagnosis of CAP, assessing the practical aspects by means of evidence-based medicine. It discusses the aetiology and epidemiology, with the current changes and the validity of certain laboratory tests, such as acute phase reactants, microbiological and imaging techniques, guiding the paediatricians in the real value of these tests.

Palabras clave
Diagnóstico, Epidemiología, Microbiología, Neumonía adquirida en la comunidad, Procalcitonina, Proteína C reactiva, Radiología
Keywords
Community acquired pneumonia, C-reactive protein, Diagnosis, Epidemiology, Microbiology, Procalcitonin, Radiology
Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en la infancia, en cuyo diagnóstico y tratamiento participan diversas especialidades pediátricas. Precisamente estos dos aspectos, y la experiencia en colaboraciones anteriores, han motivado que la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP) y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) elaboren un documento de consenso sobre la NAC. Además, se han incorporado miembros de otras sociedades, como radiólogos y microbiólogos, para dar una visión global y lo más completa posible.

Este primer documento hace referencia a la etiología y diagnóstico de la NAC en su forma simple y en las complicadas: neumonía necrotizante, derrame pleural paraneumónico (DPP) y empiema pleural (EP).

Un segundo documento de próxima publicación sobre tratamiento y prevención de estas patologías complementará este consenso.

Definición y epidemiologíaDefinición de la neumonía asociada a la comunidad

Podríamos definir la NAC como una infección aguda del tracto respiratorio inferior con una duración inferior a 14 días, o iniciada en los últimos 14 días, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo.

En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad de diagnosticar la NAC únicamente por la presencia de hallazgos físicos de acuerdo los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que consideran el diagnóstico presumible de neumonía en los lactantes y niños con fiebre, tos, rechazo de la alimentación y/o dificultad respiratoria1.

La definición de NAC es más problemática en lactantes por el solapamiento en las manifestaciones clínicas y radiológicas de la NAC y la bronquiolitis. Para reducir la variabilidad en la interpretación radiológica de la NAC, en estudios epidemiológicos se han establecido criterios estandarizados por un grupo de trabajo de la OMS2. De acuerdo con estas recomendaciones, los engrosamientos peribronquiales y las áreas múltiples de atelectasias/infiltrados parcheados de pequeño tamaño no deben ser considerados neumonías radiológicas, excepto si se acompañan de derrame pleural.

Incidencia y mortalidad

En estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos y Finlandia se encontró una incidencia anual de NAC entre 34 y 40 casos por 1.000 niños menores de 5 años, más elevada que en cualquier otro grupo etario, excepto los ancianos de más de 75 años3.

Estas tasas son similares a las registradas en dos recientes investigaciones prospectivas realizadas en nuestro país, que presentaron un rango de 30,3-36 casos/1.000 niños menores de 5-6 años4,5. La incidencia de NAC es claramente inferior en niños mayores, con 11-16 casos por 1.000 niños mayores de 5 años3. La incidencia de NAC en niños hospitalizados es variable y oscila entre 3 y 10,9 por 1.000 menores de 5 años en los estudios contemporáneos europeos y norteamericanos6. Dentro de este rango se encuentran las tasas encontradas en los dos estudios nacionales, donde el 15,6-23% de niños con NAC requirieron ingreso hospitalario4,5. La mayoría de los estudios encuentran un discreto predominio de NAC en varones, tanto a nivel comunitario como hospitalario6.

La mortalidad por NAC es prácticamente nula en los pacientes pediátricos de los países desarrollados, lo que contrasta con los países en vías de desarrollo donde la NAC es la principal causa de mortalidad infantil, responsable de 2 millones de fallecimientos en niños anualmente (20% de mortalidad infantil)7. La mortalidad en niños sanos con NAC que se complica con derrame puede llegar al 3%8.

Factores de riesgo

Numerosos factores dependientes del huésped y ambientales se han asociado con una mayor incidencia de NAC en diversos estudios, aunque con heterogeneidad en los resultados6,9. Entre los factores del huésped cabe mencionar las enfermedades crónicas, prematuridad, problemática social, malnutrición, asma e hiperreactividad bronquial, infecciones respiratorias recurrentes y antecedentes de otitis media aguda con requerimientos de tubos de timpanostomía.

Se ha comprobado que determinados polimorfismos en genes implicados en la respuesta inmunitaria innata o específica se asocian a mayor susceptibilidad a determinadas infecciones, aunque su relevancia como factores de riesgo en la NAC necesita ser investigada en mayor profundidad10.

El hacinamiento, incluidos la asistencia a guarderías, el tabaquismo pasivo o la exposición a contaminantes ambientales, tienen un reconocido impacto en las infecciones respiratorias de los niños. Se ha comprobado que el uso de antiácidos (incluyendo los antagonistas del receptor H2 y los inhibidores de la bomba de protones) se asocia a un riesgo incrementado de NAC en adultos y hay datos que sugieren también esta asociación en niños11,12. Varios de los factores previamente citados se han asociado también de forma significativa a una mayor morbilidad o mortalidad en la NAC.

Estacionalidad. Brotes epidémicos

La epidemiología de la NAC está influenciada por la estacionalidad y potencial epidémico de sus principales agentes etiológicos6 (tabla 1). La mayor incidencia de la NAC se produce en los meses fríos por la mayor circulación de los principales agentes virales asociados a la NAC y el mayor nivel de hacinamiento entre los niños13. Para la mayoría de microorganismos, los brotes epidémicos ocurren en comunidades cerradas o a nivel comunitario con amplitud geográfica variable. En casos de brotes de gran amplitud geográfica y temporal, el impacto sobre la epidemiología global de NAC puede ser marcado. Como ejemplo ilustrativo a este respecto, se ha registrado en el último decenio un incremento muy marcado en la incidencia de derrame asociado a NAC en nuestro país, Reino Unido y áreas geográficas de Estados Unidos en relación temporal con una onda epidémica de ciertos serotipos neumocócicos, fundamentalmente el serotipo 114.

Tabla 1.

Estacionalidad y potencial epidémico de los principales agentes etiológicos de la NAC

Microorganismo  Estacionalidad  Potencial epidémico 
VRS  Epidemias anuales noviembre-mayo con picos en enero-febrero, pero con amplia variación geográfica y temporal y moduladas por factores climáticos e inmunidad preexistente  Genotipos predominantes circulantes cambian anualmente. Gravedad e incidencia de infecciones por VRS varían entre temporadas 
Influenza  Epidemias anuales de influenza A con circulación predominante en meses invernales. Ciclos de influenza B cada 3-4 años  Deriva antigénica responsable de epidemias anuales. Cambios antigénicos mayores relacionados con pandemias 
Parainfluenza  Brotes epidémicos anuales o bianualesTipo 1: principio otoño (patrón bianual)Tipo 2: final otoño-inviernoTipo 3: primavera-veranoTipo 4: variable  Tipo 3 causa brotes epidémicos nosocomiales con alta tasa de ataque 
Rinovirus  Circulación significativa en todos los periodos excepto verano  Comienzo escolarización se asocia con marcados incrementos en su circulación 
Adenovirus  Sin patrón estacional definido. Brotes esporádicos más frecuentes primeros 6 meses del año  Brotes epidémicos en comunidades cerradas 
Metapneumovirus  Epidemias anuales con picos final invierno y comienzo de primavera (1-2 meses posterior a VRS)  Brotes locales. Circulación predominante de 2 genotipos con diferencias locales 
Streptococcus pneumoniae  Infecciones influidas por circulación viral y factores climáticos. Ocurren de forma variable fuera de meses veraniegos  Brotes epidémicos ocasionales. Serotipos más frecuentes: 1, 5 y 14. En adultos también 8 y 12F 
Mycoplasma pneumoniae  Circulación endémica con epidemias cíclicas cada 3-7 años más frecuentes final de verano y comienzo otoño  Brotes frecuentes: instituciones cerradas y comunitarias. Alta transmisibilidad 

VRS: virus respiratorio sincitial.

Adaptado parcialmente de Clark et al6.

EtiologíaAspectos generales

El diagnóstico etiológico de la NAC en pacientes pediátricos se determina generalmente por medio de pruebas de laboratorio, que ofrecen una evidencia indirecta de la implicación causal de los microorganismos identificados. Los estudios prospectivos realizados en países desarrollados logran una identificación etiológica en una proporción variable de los niños con NAC, que llega a alcanzar un 85% con la utilización de un amplio panel de pruebas9,15,16. Estas investigaciones permiten extrapolar conclusiones sobre la importancia relativa de los distintos agentes etiológicos de la NAC en nuestro medio.

Etiología en función de la edad

Clásicamente, la etiología de la NAC ha sido relacionada con la edad del niño y con pequeñas variaciones en los patógenos menos representativos (tabla 2). La prevalencia global de infecciones virales en la NAC es de 14-62%, más elevada en niños menores de 2 años y su relevancia disminuye con la edad9,15,16. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el más frecuente, pero otros virus como rinovirus, parainfluenza, influenza y adenovirus son también agentes prevalentes en la mayoría de estudios9,15,16. En la última década se han descrito y relacionado con la neumonía dos nuevos virus, los metapneumovirus y los bocavirus, en este último caso con significación patogénica controvertida16.

Tabla 2.

Agentes etiológicos de la NAC en los distintos grupos de edad por orden de prevalencia

< 4 semanas1. Streptococcus agalactiae2. Enterobacterias gramnegativasa3. CitomegalovirusListeria monocytogenes  > 3 semanas-3 meses1. Virus respiratorios2. Chlamydia trachomatis3. Streptococcus pneumoniae4. Staphylococcus aureus5. Gérmenes del periodo neonatal.6. Bordetella pertussis 
4 meses-4 años1. Virus respiratorios2. Streptococcus pneumoniae3. Streptococcus pyogenes4. Mycoplasma pneumoniae5. Staphylococcus aureus6. Mycobacterium tuberculosis7. Haemophilus influenzaebBordetella pertussis  5 años-15 años1. Mycoplasma pneumoniae2. Streptococcus pneumoniae3. Virus respiratorios4. Chlamydophila pneumoniae5. Mycobacterium tuberculosis6. Moraxella catharralis7. Haemophilus influenzaeb 

Adaptada de British Thoracic Society Standards of Care Committee9, Juven et al15 y Don et al16.

a

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.

b

Tipo b en no vacunados; no tipificable más frecuentes en niños con factores de riesgo; tipos a-f (no b) son agentes etiológicos muy infrecuentes de NAC.

El Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es el principal agente bacteriano de la NAC. La prevalencia comunicada de etiología neumocócica en la NAC varía según los métodos diagnósticos utilizados y alcanza el 37-44% en estudios hospitalarios que emplean múltiples técnicas específicas (serología, inmunofluorescencia, reacción en cadena de la polimerasa)15,17. Afecta a todos los grupos etarios y posiblemente esté sobrevalorado en el medio hospitalario por producir enfermedad de mayor gravedad que los gérmenes atípicos, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) y Chlamydia pneumoniae (Ch. pneumoniae). Estos últimos se identifican en el 6-40% de los casos de NAC y son más habituales en niños entre 5 y 15 años9,16.

La etiología bacteriana de las NAC está sujeta, entre otros, a cambios provocados por la presión inmunitaria vacunal. Un ejemplo es la práctica desaparición del Haemophilus influenzae (H. influenzae) tipo b, que fue un agente etiológico importante de NAC en países desarrollados en la época prevacunal. Por otro lado, tras la introducción de la vacuna conjugada heptavalente antineumocócica (VCN7) se registró un descenso significativo en EE. UU. del número de ingresos y de neumonías diagnosticadas en atención primaria, sobre todo en menores de 2 años, pero no en las complicadas con derrame DPP, que además afectan en mayor medida a niños menores de 5 años18–24. En estas formas complicadas, los serotipos neumocócicos de elevada invasividad no cubiertos por VCN7, tienen una gran relevancia patogénica, especialmente el serotipo 1, que tiende a afectar a niños de mayor edad que los otros serotipos neumocócicos14. Desde el año 2010, disponemos de nuevas vacunas con formulación optimizada frente a los serotipos asociados a EP, por lo que previsiblemente si se alcanza una cobertura vacunal suficiente, deberían producirse cambios importantes en la incidencia de NAC de origen neumocócico, incluidas también las complicadas con derrame pleural.

Neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes con factores de riesgo

Los pacientes con enfermedades subyacentes tienen en general una mayor incidencia de neumonía y estas cursan con mayor gravedad que en los niños sanos. El espectro etiológico en los casos de NAC en esta población depende de la gravedad de las alteraciones anatómicas y fisiológicas, y el grado de inmunosupresión. En ellos, los agentes etiológicos habituales de la NAC continúan siendo los más prevalentes, pero tienen mayor relevancia que en niños sanos las infecciones pulmonares por bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus (S. aureus) y por microorganismos respiratorios de baja virulencia como H. influenzae no tipificable20. En los niños con mayor grado de inmunosupresión, se debe considerar además la posibilidad etiológica de gérmenes oportunistas, como estreptococos α-hemolíticos orales, Pneumocystis jirovecii, Legionella pneumophila, citomegalovirus y hongos21.

Coinfecciones

Aproximadamente, entre el 20-30% de las NAC son causadas por infecciones mixtas virus-bacteria y el neumococo es la bacteria más frecuentemente implicada16. Las infecciones mixtas virales o bacteria-bacteria se identifican en proporción variable. Clásicamente, se ha pensado que las infecciones víricas podrían facilitar las infecciones bacterianas e incluso potenciar su efecto, pero esto no ha sido demostrado para todas las situaciones22. Hay evidencias de que la coinfección de influenza y S. aureus incrementa la gravedad de la enfermedad y también se ha demostrado sinergia entre influenza y neumococos por múltiples mecanismos patogénicos23. Debe reseñarse que la coinfección influenza y S. aureus productor de leucocidina Panton Valentine causa neumonías necrotizantes de elevada mortalidad24.

La valoración de las coinfecciones (codetecciones) virales y su relación con la gravedad del proceso es un tema difícil de valorar y en el que existen discrepancias. No obstante, parece existir una relación entre la gravedad de la enfermedad, la coinfección y la carga viral. Probablemente, además, este grado de gravedad esté también sujeto a factores medioambientales, genéticos e incluso de cada tipo de coinfección, según las distintas asociaciones virales que pueden producirse25.

Clasificación de las neumonías adquiridas de la comunidad

Las NAC se pueden clasificar considerando diversos aspectos: anatomopatológicos, microbiológicos, radiológicos y, fundamentalmente, los clínicos.

Sobre la base de los signos y síntomas clínicos es difícil diferenciar entre neumonía bacteriana y viral, o entre neumonía típica y atípica26. Esta diferenciación, que puede ser relativamente fácil en niños mayores y adolescentes, es más difícil en lactantes y niños preescolares3.

La neumonía bacteriana típica (p. ej., S. pneumoniae) se caracteriza por fiebre elevada con escalofríos, dolor pleurítico y/o abdominal. Habitualmente, existe tos, aunque puede ser leve. La auscultación pulmonar que inicialmente puede ser normal, posteriormente pondrá de manifiesto hipoventilación, crepitantes y/o un soplo tubárico.

La neumonía atípica (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Legionella spp.) cursa generalmente de forma subaguda y sin afectación importante del estado general. La tos es el síntoma predominante y se suele acompañar de fiebre, mialgias, rinitis, faringitis y/o miringitis. No es frecuente el dolor en punta de costado, aunque puede existir dolor torácico generalizado en relación con los accesos repetidos de tos seca. Suele afectar más a niños mayores, en los que se observa con frecuencia una discrepancia entre la copiosa semiología respiratoria y la escasa afectación del estado general.

Las neumonías virales son más frecuentes en niños pequeños y se suelen acompañar de un cortejo sintomático más amplio, con participación de otros niveles de las vías respiratorias. La fiebre, la tos y la afectación del estado general tienen una significación variable. En la auscultación se objetivan tanto sibilancias como crepitantes de forma difusa.

En la actualidad, las neumonías se clasifican como síndromes específicos, empleando diversas variables27 (tablas 3 y 4).

Tabla 3.

Clasificación NAC

EtiologíaForma de presentación  Evolución  Gravedad  Características anatómicasCaracterísticas extrapulmonares 
Infecciosa  Otras  Aguda  Primer episodio  Leve  Patrón anatómico  Otras  Con eosinofilia 
Virus, bacterias, Mycoplasma, micobacterias, hongos, protozoos  Química, inflamatorias, autoinmunitarias, idiopáticas        Lobar, multilobar, segmentaria, subsegmentaria, intersticial, perihiliar, nodular, miliar  Pleuritis, derrame pleural, cavitación, neumatocele, neumotórax  Enfermedades subyacentes (mucoviscidosis, tumores) 
    Crónica  Progresiva  Moderada      Otras 
      Recurrente  Grave       

Tomada y adaptada de Harris et al27.

Tabla 4.

Clasificación de NAC por gravedad clínica

Leve-moderada  Grave 
Lactantes   
Temperatura<38,5°C  Temperatura>38,5°C 
FR<5rpm  FR>70rpm 
Retracciones leves  Retracciones moderadas a severas 
Ingesta normal  Aleteo nasal 
  Cianosis 
  Apnea intermitente 
  Quejido 
  Ayunas 
  Taquicardia 
  Tiempo de recapilarización>2 s 
Niños mayores   
Temperatura<38,5°C  Temperatura>38,5°C 
FR<50rpm  FR>50rpm 
Disnea moderada  Dificultad respiratoria severa 
No vómitos  Aleteo nasal 
  Cianosis 
  Quejido 
  Signos de deshidratación 
  Taquicardia 
  Tiempo de recapilarización ≥ 2 s 

Adaptada de Harris et al27.

Historia clínica y exploración física de las neumonías adquiridas de la comunidad

La historia clínica debe aportar aquellos aspectos de la enfermedad actual y del niño útiles para el diagnóstico, tales como vacunaciones, uso reciente de antibióticos, asistencia a guarderías, viajes, exposición a enfermedades infecciosas, etc. La edad y los antecedentes de enfermedades concomitantes podrían tener además un valor pronóstico y considerarse entre los criterios de hospitalización.

La presentación clínica de la NAC puede variar con la edad, el agente causal y la extensión de la enfermedad28 tras analizar una serie de estudios que valoraban la fiabilidad diagnóstica de los datos clínicos, encuentran que los diversos estudios emplean diferentes criterios, por lo que esto podría justificar la disparidad de resultados. En cualquier caso, las manifestaciones clínicas son diversas y podrían ocasionalmente estar ausentes, principalmente en neonatos y lactantes menores.

Los niños con NAC pueden presentar fiebre, taquipnea, disnea o dificultad respiratoria, tos, sibilancias y/o dolor torácico. Ocasionalmente se acompañan de dolor abdominal y/o vómitos, y cefalea. Cuando predomina la clínica de infección del tracto respiratorio superior asociada a sibilancias generalizadas y fiebre de poca entidad en niños, se considera que probablemente no tienen una neumonía. La fiebre y la tos son los signos referidos más constantes, si bien cualquiera de ellos puede estar ausente29.

La fiebre es un signo importante de NAC en lactantes. Se ha descrito que la fiebre elevada (38,4°C) en las primeras 72 h tras un ingreso, se asocia con más frecuencia a una etiología bacteriana o mixta y, a un mayor nivel de gravedad de la enfermedad, aunque no se ha encontrado valor clínico al patrón de fiebre previa a la valoración inicial del niño17. La fiebre no es un parámetro que aislado resulte útil para el diagnóstico de neumonía. Por otra parte a la ausencia de fiebre se le ha atribuido un valor predictivo negativo del 97%.

La tos, más fácilmente evidenciable en niños mayores, puede ser seca o productiva, asumiendo como productiva en muchas ocasiones, y especialmente en los menores, la que simplemente nos impresiona de movilizar secreciones. La tos no es una característica inicial en la neumonía bacteriana porque los alvéolos tienen pocos receptores tusígenos, de manera que la tos comienza cuando tras el inicio de la lisis los detritos irritan los receptores de las vías aéreas.

El dolor torácico es un síntoma generalmente referido por el niño mayor y más raramente como una impresión de los cuidadores del niño menor. Aislado tiene poco valor como diagnóstico de neumonía30. Suele asociarse a pleuritis y/o derrame pleural.

En las neumonías localizadas en lóbulos superiores podemos encontrar a veces signos de meningismo.

En los niños más pequeños se ha demostrado que los signos clínicos generales de afectación del tracto respiratorio inferior que obtenemos en la exploración física tales como aleteo nasal, taquipnea (tabla 5), disnea y retracciones son más específicos para el diagnóstico de infección respiratoria de vías aéreas bajas que la fiebre y la tos. En los lactantes, las retracciones y/o la FR >50rpm han demostrado tener un valor predictivo positivo del 45% y un valor predictivo negativo del 83% para evidencia radiológica de consolidación, con sensibilidad y especificidad del 74 y el 67%, respectivamente, aunque son menos sensibles y específicas en las fases iniciales de la enfermedad (menos de 3 días de duración)31. La sensibilidad de la taquipnea y tiraje es menor en mayores de 3 años. Las retracciones supraesternales, subcostales o intercostales indican una mayor gravedad.

Tabla 5.

Definición de taquipnea según edad (OMS)

Edad (meses)  < 2  2-12  12-59  > 60 
Frecuencia respiratoria (rpm)  > 60  > 50  > 40  > 30 

La FR debe medirse, de forma idónea, durante 60 s y mientras el niño está despierto y sin llorar.

Aunque la neumonía se puede presentar sin taquipnea, se ha descrito una correlación entre la gravedad de la neumonía y el grado de taquipnea. Recientemente, Clark et al.32 realizaron un estudio que confirma la importancia de la FR como un signo valorable de neumonía y encontraron una correlación significativa entre FR y saturación de O2.

Las sibilancias como hallazgo de la auscultación son más frecuentes en los niños menores, probablemente porque se detectan con mayor probabilidad en las infecciones virales que en las bacterianas o mixtas.

En otros hallazgos a la auscultación, como los estertores crepitantes, se ha descrito una sensibilidad del 75% y una especificidad del 75% para diagnóstico de NAC33.

La evaluación de la oxigenación es un buen parámetro indicativo de la gravedad de la enfermedad. La cianosis indica hipoxia grave, pero con frecuencia no está presente en niños con hipoxia. La FR no es sensible ni específica para identificar hipoxia. En lactantes menores de un año, una FR de 70rpm tiene una sensibilidad del 63% y especificidad del 89% para hipoxemia34.

Derrame pleural paraneumónico: clasificación y manifestaciones clínicasIntroducción

El DPP y el EP son complicaciones de las neumonías bacterianas. Se estima que entre el 0,6-2% del global de las neumonías progresan a EP35–38 y en las ingresadas encontraremos un DPP hasta en el 40%14,36. En países desarrollados no suele ocasionar mortalidad, pero sí es causa de hospitalización prolongada y precisa, en muchos casos, técnicas invasivas para su resolución14,39. La mortalidad en niños sanos, en EE. UU. con NAC que se complica con derrame puede llegar al 3%38.

En los últimos años se han publicado múltiples estudios que indican un importante aumento de los EP, sobre todo en Europa y en Estados Unidos, sin poder concretar una sola causa subyacente, relacionándose, entre otras, con el curso epidémico de los serotipos más agresivos14,35,36,40 y con la aparición de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente, aunque este aumento ya se comenzó a detectar antes de la comercialización de la misma14,37,39,41.

El S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes y S. aureus son los microorganismos principalmente implicados. Las infecciones pulmonares por anaerobios también se asocian a derrame pleural, pero su curso suele ser más subagudo14,41.

Definiciones

En la tabla 6 se reflejan las diversas definiciones de los diversos tipos de derrames pleurales42.

Tabla 6.

Definición de los diversos tipos de derrames pleurales

DPP simple  Acumulación de líquido pleural exudativo, asociado a infección pulmonar ipsolateral 
DPPno complicado  Acumulación de líquido pleural no infectado y que habitualmente no necesita tubo de toracostomía 
DPPcomplicado  Acumulación de líquido pleural, habitualmente infectado que precisa tubos de toracostomía para su resolución 
Empiema  Presencia de pus en el espacio pleural 

Tomada de Ham y Light42.

ClasificacionesFisiopatológica

La formación del DPP es un proceso continuo, en el que se diferencian 3 fases, descritas por Light42,43.

En un primer momento, la inflamación del parénquima pulmonar se extiende a la pleura visceral ocasionando una reacción pleural, sin derrame (pleuritis seca), que provoca roce y dolor pleural. Se sugiere que en ocasiones el proceso se autolimita en este punto. Si la afectación pleural progresa, se inician las fases de formación del DP:

  • Fase 1: fase exudativa, en esta fase el líquido pleural tiene una glucosa y un pH normales.

  • Fase 2: fase intermedia o fibrinopurulenta, se inicia con un aumento de la fibrina, polimorfonucleares, neutrófilos, y la LDH, con descensos en la glucosa y el pH. Debido a los depósitos de fibrina se empiezan a formar compartimentos en el espacio pleural.

  • Fase 3: fase organizativa en la que hay un desarrollo fibroblástico que se extiende desde la pleura visceral a la parietal provocando la formación de una «cáscara» pleural (paquipleuritis) que puede ser restrictiva, afectando a la función pulmonar.

Orientadas al pronóstico y tratamiento

En 1995, Light publica una clasificación de los DPP y EP basado en sus características físicas y bioquímicas, para orientar las distintas opciones de tratamiento (tabla 7)43. Por su parte, el American College of Chest Physicians realizó en el año 2000, otra clasificación pronóstica y terapéutica44 recientemente modificada, en adultos, por Porcel y Light45 recogida en la tabla 8.

Tabla 7.

Clasificación y características de los derrames pleurales paraneumónicos y el empiema

Clasificación  Tipo de derrame  Características 
Clase 1  Derrame paraneumónico no significativo  Pequeño <10mm en Rx 
Clase 2  Derrame paraneumónico no complicado  >10mm. Glucosa>40mg/dl. pH>7,2. LDH<1.000. Gram y cultivos negativos 
Clase 3  Derrame complicado leve  7,0<pH<7,2; LDH>1.000. Glucosa>40mg/dl y/o Gram o cultivos negativos 
Clase 4  Derrame complicado simple  pH<7,0; LDH>1.000. Glucosa<40mg/dl y/o Gram o cultivos positivosNo compartimentosNo pus 
Clase 5  Derrame complicado complejo  pH<7,0; LDH>1.000. Glucosa<40mg/dl y/o Gram o cultivos positivos. Compartimentos.No pus 
Clase 6  Empiema no complicado  Pus libre 
Clase 7  Empiema complicado  Pus con compartimentos múltiples 

Tomada y modificada de Light43.

Tabla 8.

Categorización del riesgo de mal pronóstico en pacientes con infección pleura

Anatomía del espacio pleural  Bacteriología del LP  pHa del LP  Categoría  Riesgo de mala evolución  Necesidad de drenaje 
Mínimo derrame libre de <5cm (vista lateral)  Desconocido  Desconocido  Muy bajo  No 
Derrame moderado, libre(>5cm y <50% del hemitórax)  Negativo  >7,20  Bajo  No 
Derrame grande (>50% del hemitórax) o compartimentado  Gram o cultivo positivos  <7,20  Moderado  Sí 
Irrelevante  Pus    Alto  Sí 

Tomada de Porcel y Light45.

a

Si no disponemos del pH, debe usarse la glucosa con corte en 60mg/dl.

Clínica

Frecuentemente, nos encontraremos ante un paciente previamente sano, con al menos 4 días de evolución y menor de 5 años36,41. La clínica de un DPP es similar a la de la neumonía, pero cuando hay derrame el estado general suele empeorar, existiendo con más frecuencia, dolor pleurítico que afecta a la movilidad del hemotórax afectado, requiriendo analgesia39.

Algunas veces se trata de un niño que está diagnosticado y correctamente tratado de neumonía y en 48 h no presenta mejoría. Este paciente debe ser evaluado para descartar complicaciones38,39.

En la exploración encontraremos: disminución de la movilidad del hemitórax afectado, matidez en la percusión, ruidos respiratorios apagados o disminuidos y si la afectación es importante baja saturación de O239.

Métodos diagnósticosBiomarcadores

Sería importante distinguir entre la etiología bacteriana y la viral para establecer un tratamiento adecuado, no utilizar antibióticos de forma innecesaria, y evitar las posibles complicaciones de las neumonías bacterianas. Por ello, las pruebas inespecíficas y los reactantes de fase aguda para conocer la etiología y/o la gravedad de las NAC son motivo de numerosos estudios.

El recuento de leucocitos, la velocidad de sedimentación (VSG), la proteína C reactiva (PCR), las interleucinas (IL) y la procalcitonina (PCT) son de utilidad limitada, pero su correcto empleo podría ser de ayuda para una aproximación diagnóstica17,46.

Recuento de leucocitos

Aunque de forma clásica, se ha dicho que la leucocitosis (> 15.000/mm3) con desviación a la izquierda sugiere una etiología bacteriana de la neumonía17; estos hallazgos no son específicos y pueden aparecer también en las neumonías víricas y faltar en algunas neumonías bacterianas. El valor del número de neutrófilos como marcador de infección bacteriana tiene una especificidad discreta y sólo valores muy elevados permitirían una cierta predicción47.

Velocidad de sedimentación globular

Es un mal marcador de infección aguda por lo lento de su ascenso y por su escasa sensibilidad y especificidad para diferenciar entre etiología bacteriana y viral. Solo aumentos de la VSG por encima de 100 tienen utilidad como marcador de infección bacteriana. Su lenta elevación y descenso invalidan este parámetro como reactante de fase aguda con poder discriminatorio.

Proteína C reactiva

Aunque está elevada en un gran número de procesos inflamatorios/infecciosos, su utilidad para el diagnóstico etiológico de las NAC es limitada46. En la serie de Virkki et al.48 una PCR superior a 80mg/l fue muy indicativa de etiología bacteriana con una buena especificidad (72%) pero con baja sensibilidad (52%).

En un metaanálisis en el que se analizaron 8 estudios realizados en 1.230 niños49 se vio que un valor de PCR superior a 40-60mg/l se asociaba a etiología bacteriana, pero estas cifras tenían un valor predictivo positivo de sólo un 64%. La PCR podría ser útil para distinguir la neumonía bacteriana de la viral50.

En niños hospitalizados por NAC, la PCR está más elevada en las NAC bacterianas. A partir de 60mg/l, la sensibilidad era del 88%, con una especificidad del 44%51. No todos los autores están de acuerdo con esta afirmación y no encuentran diferencias de la PCR entre las NAC neumocócicas (26,8mg/l), por Mycoplasma/Chlamydia (31,8mg/l), virales (26,1mg/l) y las de etiología desconocida (24,9mg/l)52. En una revisión sistemática en 2005, Van der Meer53 encuentra que la PCR no tiene suficiente especificidad y sensibilidad como para orientar la etiología de la infección respiratoria.

Aunque la PCR no está indicada de forma rutinaria en el manejo de las NAC no complicadas54, una cifra superior a 60 mg/l podría orientar hacia una etiología bacteriana51.

Procalcitonina

La cifra normal de PCT en individuos sanos es <0,1ng/ml46,54.

Distintos estudios realizados en niños observan que la elevación de la PCT se relaciona con etiología bacteriana de las NAC55 y en un estudio publicado en España, una PCT superior o igual a 2ng/ml se asociaba a neumonía bacteriana con un elevado valor predictivo y especificidad, mientras que niveles inferiores a 0,5ng/ml orientaban hacia una neumonía de etiología no bacteriana56. En un estudio realizado en niños hospitalizados con NAC, la edad >5 años y la PCT >1ng/ml fueron los únicos predictores independientes de etiología bacteriana, aunque no fueron útiles para distinguir entre neumonía neumocócica y neumonía producida por gérmenes atípicos26, datos que se confirman en otros estudios54,57,58.

En niños hospitalizados con NAC, la PCT fue mejor marcador que la PCR o la VSG para el diagnóstico de neumonía bacteriana57.

Se ha intentado valorar la utilidad de la PCT como criterio orientativo para el inicio de la antibioterapia en las NAC. El estudio ProCAP, realizado con 302 pacientes adultos con NAC para valorar la utilidad de una terapia guiada por PCT, demostró que el grupo al que se aplicó dicho protocolo recibió menos antibióticos (85 vs 99%) y además tuvo un 55% menos días de tratamiento (5 vs 12) que el grupo estándar59). Una cifra superior a 0,5ng/ml es muy sugestiva de infección bacteriana, por lo que podría ser aconsejable el inicio de antibioterapia46.

Se ha evaluado la utilidad de la PCT para valorar la gravedad de la NAC en niños60, confirmándose que a mayor elevación de la PCT mayor gravedad de la NAC, sin encontrar una relación entre cifra de PCT y etiología de la misma. Recientemente, se ha comprobado que la PCT puede ser útil como indicador de riesgo de bacteriemia en la NAC61.

En resumen, cifras de PCT superiores 2ng/ml tienen una especificidad del 80% como predictoras de NAC de etiología bacteriana55,62, sobre todo si se asocia a una elevación del resto de los marcadores63. Cuanto más elevada esté la PCT, mayor posibilidad de gravedad de la NAC60,64.

Interleucina 6

Michelow et al.17 investigaron un panel de 15 citocinas en 55 pacientes con NAC. Cuarenta y tres niños tuvieron un diagnóstico etiológico y, de todas ellas, la IL-6 fue la única que estaba asociada significativamente al aumento de los leucocitos, a niveles elevados de procalcitonina y a consolidación en la radiografía de tórax; sin embargo, no hubo ninguna correlación con la etiología.

En el estudio realizado por Toikka et al.62 en 126 niños hospitalizados por NAC, se midieron los niveles de PCR, PCT e IL-6, y se compararon con el diagnóstico final según fuese etiología bacteriana o viral y se vio que la PCR y la PCT estaban elevadas de forma significativa en el grupo de etiología bacteriana (96mg/l y 2,09ng/ml) frente a la etiología viral (54mg/l y 0,56ng/ml), pero el valor de la IL-6 no era significativo.

En la actualidad, al no ser accesible de forma rutinaria en la mayoría de los centros, no se recomienda su uso.

En resumen, la mayoría de los biomarcadores tiene un papel limitado en las NAC para distinguir entre etiología bacteriana o viral si los utilizamos de forma aislada63, pero si todos, o la mayoría de estos marcadores están elevados, la etiología bacteriana es muy probable.

Diagnóstico microbiológico de la neumonía adquirida en la comunidad

Las técnicas microbiológicas permiten identificar y caracterizar el agente etiológico de la NAC. Sin embargo, debido a la escasa sensibilidad de los estudios microbiológicos, la dificultad en obtener una muestra adecuada y la escasa relación coste/beneficio, no se recomienda realizar estudios microbiológicos de forma rutinaria a los niños diagnosticados de NAC. En cambio, en los niños que requieren ingreso hospitalario o en aquellos que presenten alguna complicación, sí es importante intentar llegar a un diagnóstico etiológico64. Para ello se dispone de las siguientes técnicas:

Hemocultivo

Dado que la neumonía neumocócica no suele cursar con bacteriemia, la tasa de hemocultivos positivos es menor del 10%, por lo que su rendimiento es muy escaso65.

Cultivo bacteriano nasofaríngeo

No proporciona ninguna información ya que la presencia de bacterias en la nasofaringe no es indicativa de infección de la vía aérea inferior.

Líquido pleural

El cultivo del líquido pleural es con frecuencia negativo ya que cuando se obtiene la muestra, el paciente suele haber recibido tratamiento antibiótico previo. Su rendimiento es superior en caso de empiema.

Detección de antígenos bacterianos

La detección de antígeno de neumococo en orina no es útil para el diagnóstico diferencial de la neumonía neumocócica en los niños debido a que el test puede ser positivo en los portadores de S. pneumoniae y en los que han recibido recientemente vacunación antineumocócica66. Puede tener cierta utilidad como predictor negativo de infección neumocócica en el niño mayor.

La detección de antígeno neumocócico en líquido pleural tiene, en algunos estudios, una sensibilidad y una especificidad mayor del 90%67.

La detección de antígeno soluble de Legionella en orina tiene una sensibilidad (60-90%) y especificidad elevadas (99%), y está indicada en brotes epidémicos o en neumonías graves68.

Detección de antígenos virales respiratorios

Se basan en la utilización de anticuerpos monoclonales dirigidos frente a distintos antígenos virales, detectando los virus no viables presentes en la muestra. Los tests de inmunofluorescencia (IF) permiten obtener resultados en el día, aunque se requiere un microscopio de fluorescencia y personal entrenado en la observación de este tipo de preparaciones69. El enzimoinmunoanálisis (EIA) es la base de los tests rápidos de gripe y de virus respiratorio sincitial (VRS), con una sensibilidad entre el 60 y el 80%, y una especificidad>90%, ofreciendo el resultado en unos 15 min, con un rendimiento máximo durante el pico epidémico de la enfermedad.

Técnicas moleculares de diagnóstico rápido

Incrementan significativamente la sensibilidad del diagnóstico microbiológico en muestras de sangre o líquido pleural70, diferenciando en el caso de S. pneumoniae los distintos serotipos implicados en el desarrollo de la enfermedad71.

Las técnicas moleculares han permitido también revaluar el papel de los virus respiratorios como agentes causales de NAC en el niño. Destacan por su sencillez y versatilidad las pruebas de PCR multiplex o las basadas en microchips arrays, que pueden llegar a identificar más de 10 patógenos virales en pocas horas72.

En la tabla 9 se refieren las características diferenciales de las técnicas directas para el diagnóstico microbiológico de la neumonía adquirida en la comunidad.

Tabla 9.

Características diferenciales de las técnicas directas para el diagnóstico microbiológico de la neumonía adquirida en la comunidad

  Ventajas  Desventajas 
Cultivo bacteriano  Alta especificidadAlta reproducibilidadAlta disponibilidad en los centros sanitariosTécnicas sencillasCoste relativamente bajoPermite la determinación de resistencias y de factores de virulencia  Baja sensibilidad.Lento, resultados 3-7 díasNecesidad de un volumen mínimo de muestra, que puede no ser accesible en el niño pequeño 
Cultivo viral  Alta especificidadBuena reproducibilidad  Limitada sensibilidadSólo disponible en laboratorios de referencia. Realización complejaCoste elevadoLento, resultados 3-21 díasNecesidad de un volumen mínimo de muestra, que puede no ser accesible en el niño pequeño 
Técnicas moleculares  Buena sensibilidadBuena especificidadRapidez, resultados 3-8 hEn algunos casos, puede permitir la determinación de resistencias y de factores de virulenciaNecesidad de poco volumen de muestra para resultados óptimos  Necesidad de laboratorio especializadoCoste elevado 
Inmunofluorescencia directa  Técnicas relativamente sencillas y rápidas. Resultados 2-4 hDisponible para virus respiratoriosCoste relativamente bajo  Puede dar reacciones cruzadas entre patógenos relacionadosInterpretación subjetiva, reproducibilidad bajaSolo aplicable a muestras respiratorias 
Inmunocromatografía seca  Técnicas muy sencillasTécnicas muy rápidas, resultados en menos de 1 hSin necesidad de aparatajePueden realizarse en la cabecera del enfermoAlta disponibilidad en los centros sanitarios  Limitada sensibilidadEspecificidad variable según patógeno. La técnica aplicable a neumococo en muestra de orina de falsos positivos en niñosElevado costeNo disponible para todos los patógenos 

Fuente: elaboración propia.

Métodos serológicos

El diagnóstico serológico de los virus respiratorios necesita generalmente la extracción de dos muestras de suero: la primera en la fase aguda de la enfermedad y la segunda en la fase de convalecencia. Esto representa una gran dificultad, ya que muchos de los virus respiratorios, además de ser muy prevalentes, producen reinfecciones, por lo que en muchos casos no se podrá demostrar una verdadera seroconversión ni un aumento significativo de los títulos. Su mayor utilidad se da en los estudios seroepidemiológicos. En la tabla 10 se indican las características de cada una de las técnicas serológicas73.

Tabla 10.

Características diferenciales de las técnicas utilizadas en los estudios seroepidemiológicos de la infección respiratoria viral

  Ventajas  Desventajas 
Fijación del complemento  Permite demostrar la circulación de virus de diferentes tipos (p. ej., gripe A y gripe B)  Baja sensibilidadLaboriosoDifícilmente reproducible 
Inhibición de la hemaglutinación  Establece la presencia de anticuerpos frente a diferentes tipos e incluso subtipos de virus (p. ej., gripe A H3N2, gripe A H1N1)  Falsos (+) por presencia en el suero de reactantes inespecíficosRealización e interpretación compleja y subjetivaEscasa reproducibilidad entre laboratoriosPoco sensible 
Inmunofluorescencia indirecta y ELISA  Técnicas relativamente sencillas y rápidas  Numerosas reacciones cruzadas entre virus relacionados por los que su aplicación es muy limitada 
Neutralización  Los títulos de los anticuerpos neutralizantes son fiables y representan el estado real de protección  Sólo aplicable a virus respiratorios capaces de crecer en cultivos celulares 

Tomada de Calvo et al73.

En el caso de las infecciones por bacterias atípicas (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Coxiella burnetti, L. pneumophila), aunque se han desarrollado técnicas basadas en la PCR74, el diagnóstico serológico sigue siendo fundamental. En el caso de M. pneumoniae, se realiza fundamentalmente por técnicas de ELISA, cuya principal limitación radica en que en la reinfección no hay respuesta de IgM, sino una rápida elevación de IgG. Además, la IgM puede persistir elevada durante meses o años, de modo que en el niño o en el adulto joven la detección de IgM puede no corresponder a una infección reciente. Por ello, en la primoinfección las técnicas de detección de IgM tienen una buena sensibilidad y especificidad, mientras que en las reinfecciones la falta de detección de IgM específica no permite descartar una infección aguda por M. pneumoniae75. En muchas ocasiones, en la infección aguda, la IgM no se positiviza hasta los 10-14 días del inicio de los síntomas, por lo que habría que repetir la técnica ante la sospecha76.

En el caso de las dos especies del nuevo género Chlamydophila, compuesto por C. pneumoniae y C. psittaci, la microinmunofluorescencia es la única técnica recomendada en la actualidad para su diagnóstico sistemático77.

Métodos de imagen: radiología simple, ecografía y tomografía computarizada

La radiografía de tórax (RxT) es la prueba radiológica básica para establecer el diagnóstico de neumonía. Debe realizarse con estándares técnicos adecuados, incidiendo expresamente en la correcta colimación y la dosis de radiación adecuada a la edad del paciente, debe tener calidad diagnóstica suficiente y minimizar la radiación. La proyección utilizada habitualmente en pediatría es anteroposterior (AP), dado que el diámetro frontal del tórax pediátrico no magnifica las estructuras; en pacientes mayores puede usarse la proyección postero-anterior (PA). En pediatría, es poco frecuente realizar la proyección lateral, ya que aumenta la dosis de radiación y no proporciona más información significativa. Puede justificarse en los casos en que la proyección AP no sea concluyente, existan dudas diagnósticas o se sospechen adenopatías. Otras proyecciones, como el decúbito lateral con rayo horizontal, no tienen sentido en la actualidad.

Existen dos patrones radiológicos principales de neumonía: alveolar e intersticial (fig. 1) y, aunque clásicamente cada uno se ha relacionado con un tipo de infección, bacteriana, por un lado, y vírica o por Mycoplasma, por otro, de forma respectiva, ninguno es exclusivo de una etiología concreta78.

Figura 1.
(0.1MB).

Rx de tórax AP de NAC con patrón bacteriano (A) y patrón vírico (B). A) Condensación basal derecha que borra hemidiafragma homolateral (signo de la silueta) preservando la línea paracardial, compatible con foco único de neumonía con patrón bacteriano en LID. Mínimo derrame pleural acompañante (flecha). B) Engrosamiento peribronquial bilateral en localización parahiliar junto a atelectasia segmentaria en LSD (flecha), con elevación de la cisura menor. Discreto atrapamiento aéreo bilateral (9 y 10 espacios intercostales derecho e izquierdo, respectivamente). Todo ello es compatible con neumonía con patrón viral.

El patrón alveolar se caracteriza por consolidación lobar o segmentaria con o sin broncograma aéreo o alveolograma en la imagen. El derrame pleural (DP) casi siempre se asocia a neumonía bacteriana79–81.

El patrón intersticial se caracteriza por infiltrados parahiliares bilaterales, difusos e irregulares, atrapamiento aéreo y/o atelectasias segmentarias o subsegmentarias por tapones mucosos y engrosamiento peribronquial. El patrón intersticial también se puede observar en neumonías no virales, como las provocadas por Mycoplasma, Ch. pneumoniae y Legionella82.

La presentación radiográfica mixta, combinando características de los anteriores patrones, es también una forma no infrecuente de presentación de las NAC82.

El DP se identifica en la RxT como un aumento de densidad homogéneo con amplia base de contacto en la pared torácica y borde superior cóncavo cuando es un derrame libre. El borde superior pierde esa forma cuando el derrame está encapsulado o si hay condensación pulmonar asociada. Si el derrame es pequeño puede presentar una localización subpulmonar, que se manifiesta en el lado derecho como una curvatura cuyo vértice cóncavo en vez de ser central es lateral, y en el derrame subpulmonar izquierdo como un aumento del espacio entre la cámara gástrica y el borde diafragmático39,83. La ecografía es la siguiente prueba diagnóstica que se debe realizar siempre ante la sospecha de DP. Sirve para confirmar su existencia, proporciona información superior a la tomografía computarizada (TC) en cuanto a la naturaleza del derrame (simple o complicado —desde septos móviles a patrón en panal por loculaciones múltiples—), determina la cuantía de este, valora el diagnóstico de empiema mediante la vascularización pleural, valora la movilidad del hemidiafragma adyacente a la condensación, puede ser de ayuda en la orientación del tratamiento y localiza el punto de punción, si es necesario83.

La ecografía (fig. 2) también aporta datos, junto a la ecografía Doppler color, sobre el parénquima: broncograma ecográfico (distorsionado o preservado), homogeneidad o heterogeneidad de la condensación, zonas avasculares o de ecogenicidad disminuida por necrosis, áreas murales vascularizadas en relación con abscesificación, etc.83,84. Es una técnica incruenta y puede realizarse sin molestias para el paciente. Su repetición debe consensuarse con el pediatra en base a la evolución clínica.

Figura 2.
(0.29MB).

Estudio ecográfico del derrame y el parénquima pulmonar. A) Derrame pleural simple, ocupación del espacio pleural por líquido hipoecogénico, sin aparente presencia de septos o tabiques. No hay engrosamiento pleural. B) Derrame complicado de importante cuantía (aplana hemidiafragma, señalado con flecha y texto), con líquido ecogénico ocupando la cavidad pleural (DP) y engrosamiento mamelonado de la pleura (junto a la señalización del DP). Visualización del parénquima subyacente atelectasiado, homogéneo (P). C) Derrame complicado con septos y loculaciones, patrón en panal (c). D) Estudio ecográfico con Doppler color del parénquima subyacente a un derrame pleural complicado. Se evidencia el broncograma aéreo lineal, ecogénico (flecha) y la vascularización pulmonar, que en el caso mostrado, rodea a una zona redondeada hipoecogénica heterogénea compatible con foco de necrosis.

La TC (fig. 3), preferentemente con contraste intravenoso, es la tercera prueba diagnóstica en orden de realización85. Existe cierta controversia en su uso; hay escuelas que la recomiendan en determinadas situaciones84,86, así como otras no la aconsejan como estudio de rutina83. Es por esto que debe consensuarse en cada caso específico. La radiación que provoca no es despreciable y eleva el coste del estudio, por lo que debe realizarse con una técnica cuidadosa y adecuada, y con las indicaciones precisas83,87. Con las nuevas máquinas de TC es muy infrecuente necesitar sedación para realizar el estudio a estos pacientes.

Figura 3.
(0.11MB).

Caso ejemplo. Paciente de 2 años con sospecha de NAC. En la RxT (A) se observa ocupación casi total del hemitórax derecho, morfología de derrame hasta vértice y parénquima escasamente ventilado. Efecto masa con desplazamiento contralateral de la silueta cardiaca y escoliosis antiálgica de convexidad izquierda. A continuación, se realiza una ecografía torácica con sonda lineal (B) observando patrón complejo de derrame y broncograma aéreo distal desestructurado (líneas blancas ecogénicas ramificadas). Ante la progresión del cuadro clínico y con los hallazgos radiológicos, se realiza TC de tórax con contraste intravenoso (C) dos días después. Se identifica derrame derecho con el engrosamiento y mínimo realce de las capas pleurales, indicativo de empiema. Se observa una colección líquida parenquimatosa en LID con realce mural compatible con absceso (asterisco). Pequeños neumatoceles dispersos por el parénquima condensado así como broncograma aéreo deformado. Desplazamiento mediastínico contralateral (desviación del receso pleural anterior hacia el hemitórax izquierdo (flecha).

La TC es de utilidad en la valoración del parénquima; detecta y define con mayor precisión las lesiones como necrosis (neumonía necrotizante), cavidad parenquimatosa de otra etiología, neumatocele, absceso, fístula broncopleural; complementa a la ecografía en la valoración cualitativa y cuantitativa del empiema; determina con precisión la localización del tubo de drenaje y valora los fallos de reexpansión del parénquima una vez drenadas las colecciones pleurales83,87.

En la tabla 11 se trata de correlacionar los datos etiológicos, clínicos, radiológico y de laboratorio, en un intento de realizar una clasificación etiológica de las NAC.

Tabla 11.

Correlación etiología-clínica-radiología-laboratorio

  NAC típica (neumococo, H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes)  NAC atípica: viral (VRS, adenovirus...)  NAC atípica (Mycoplasma, Chlamydia) 
Edad habitual  Cualquier edad, pero principalmente<3-5 años  <3-4 años  >4-5 años 
Inicio  Brusco  Insidioso  Insidioso 
Fiebre  >39°C  <39°C  <39°C 
Estado general  Afectado  Conservado  Conservado 
Antecedente familiares  No  Simultáneos  Distantes 
Tos  Productiva  Productiva+–  Irritativa 
Síntomas asociados  Raros (herpes labial)  Conjuntivitis, mialgias  Cefalea, mialgias 
Auscultación  Hipoventilación y crepitantes localizados  Crepitantes y sibilancias bilaterales  Crepitantes y/o sibilancias uni o bilaterales 
Radiografía de tórax  Condensación (con o sin derrame)  Infiltrado intersticial, hiperinsuflación, atelectasia  Variable, predomina el infiltrado intersticialMenos frecuente, condensación 
Hemograma  Leucocitosis con neutrofilia  Variable  Suele ser normal 
PCR (mg/l)  >80-100  <80  <80 
PCT (ng/ml)  ><<
Broncoscopia

La fibrobroncoscopia (FB) no es una técnica de aplicación rutinaria en la NAC, ya que la mayoría seguirá un curso favorable. Esta reservada a los casos graves o potencialmente graves, los que tienen una evolución tórpida y/o presentan anomalías radiológicas persistentes o neumonías recurrentes en la misma localización. También está indicada en pacientes inmunodeprimidos en los que, cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial, es preciso investigar y tratar de averiguar cuál es el agente causal88.

Globalmente, las indicaciones de la FB en pediatría están bastante bien establecidas89,90. Cuando se utiliza, como en el caso de las NAC, para fines diagnósticos, se asocia al lavado broncoalveolar (LBA), permitiendo de esa forma, la obtención de muestras para su análisis.

La sensibilidad y la especificidad de las muestras obtenidas varían en función del microorganismo causal, de la técnica empleada y del grado de inmunodepresión del niño. El aislamiento de algunos gérmenes permite asumir que son responsables etiológicos de la neumonía, como es el caso de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), VRS, influenza o Mycoplasma, pero el aislamiento de otros puede significar, únicamente, su presencia como comensal o contaminantes de las vías aéreas. En estos casos se requieren técnicas adicionales, como cultivos cuantitativos (deben efectuarse recuentos de colonias, considerando positivas las muestras con >104UFC/ml) y biopsia bronquial para el correspondiente estudio citológico91.

Cuando no hay antecedentes de patología previa, en niños inmunocompetentes, aunque los datos de las diferentes series pueden variar, en el caso de las infecciones pulmonares graves y que requieren asistencia en unidad de cuidados intensivos, el estudio de la inflamación y la identificación del agente causal es la razón que con mayor frecuencia justifica la FB y el LBA92. En un estudio reciente, incluso en edades tempranas en las que la aspiración de cuerpo extraño es frecuente, la neumonía fue la primera razón para la realización de FB93. En otro estudio realizado también en el ámbito de cuidados intensivos, la neumonía/atelectasia en pacientes sin enfermedad subyacente fue la indicación más frecuente de FB (46%)94, en línea con lo observado por otros estudios95.

El rendimiento clínico de esta técnica y su aportación al diagnóstico son mayores en pacientes inmunodeprimidos (80%) y afectados de cáncer que en pacientes inmunocompetentes. Como sugieren algunos autores, la tasa de aislamiento de gérmenes en este último grupo aumentaría si la FB y LBA se realizasen más precozmente94.

El cepillado bronquial es otra técnica para la obtención de muestras por medio de la FB, pero su rentabilidad diagnóstica no supera al LBA, por lo que su uso ha quedado un tanto relegado en el ámbito pediátrico91.

Tanto la FB como el LBA son técnicas seguras, que pueden ser aplicadas a niños de cualquier edad o condición. Las complicaciones son mínimas y pasajeras (desaturaciones, crisis de tos, ascensos febriles). Para minimizarlas es importante la selección apropiada de los pacientes, la ejecución de la técnica por una persona experimentada que pueda realizarla con rapidez y una monitorización y oxigenación adecuada del paciente96.

Evolución y control evolutivo

En los casos no complicados, el 90% de los pacientes queda afebril a las 48 h de iniciar el tratamiento antibiótico, mientras que solo una pequeña proporción necesita ingreso hospitalario97.

Una vez diagnosticada la neumonía e iniciado el tratamiento, se recomienda una valoración clínica por parte del pediatra a las 48 h9,98. Si no hay signos de haberse producido una mejoría (persistencia de la fiebre, empeoramiento del estado general, disnea, etc.), hay que considerar algunas posibilidades que expliquen esa evolución, tales como que el diagnóstico no sea el correcto, que el tratamiento no sea efectivo (inadecuada cumplimentación y/o dosis incorrecta, presencia de resistencias), que hayan surgido complicaciones (empiema, absceso pulmonar), que el agente causal sea un virus u otro menos frecuente (M. tuberculosis, Actinomyces spp., hongos, protozoos), que presente una inmunodeficiencia no conocida, que la etiología no sea infecciosa y/o que haya una obstrucción bronquial asociada, habiendo que valorar e investigar todas estas variables9,98,99.

En los casos en los que el empeoramiento sea evidente, será necesario recurrir a exploraciones complementarias, desde las más simples a las más complejas (nueva RxT, hemograma, VSG, PCR, hemocultivo, detección de antígenos virales, serología, test de tuberculina, FB, LBA, TC, etc.), con el fin de valorar la existencia de posibles complicaciones y conocer la etiología si es preciso, además de considerar la hospitalización para profundizar en la investigación y aplicar tratamiento intravenoso y de soporte100.

A veces, puede no haber una mejoría, pero tampoco un claro empeoramiento, en cuyo caso habrá que sopesar el añadir otro antibiótico para ampliar la cobertura (cubriendo neumococo y bacterias atípicas). Si se sospecha resistencia o la existencia de otro germen, la recomendación sería cambiar de antibiótico.

Con el tratamiento adecuado, en la mayoría de los casos la evolución clínica va a ser favorable. Es posible que persista algo de tos residual durante un tiempo determinado, dependiendo de la etiología, como ocurre en el caso de los virus o de agentes como el M. pneumoniae. Aún así, la recuperación, cuando se trata de un niño previamente sano, suele ser completa y sin secuelas en la mayoría de los casos101. De forma general se puede afirmar que no son necesarios controles analíticos cuando la evolución es normal y el paciente permanece asintomático.

Aunque la recuperación clínica suele ser rápida en la mayoría de los casos, es cierto que los cambios radiológicos tardan en normalizarse entre 3-7 semanas en la mayoría de los casos. Por ello constituye una práctica bastante habitual el que, además del seguimiento clínico, se realice una radiografía de control a las 3-4 semanas. Sin embargo, tal indicación no está del todo clara, motivo por el que se han realizado algunos estudios para tratar de dilucidar este aspecto. En tres de ellos, que aportan en total 182 pacientes, se concluye que el seguimiento radiológico no es necesario en pacientes asintomáticos y que, en caso de estar indicada, recomiendan realizar la radiografía a las 4 semanas del alta. Dos estudios posteriores incluyen un mayor número de pacientes, contribuyendo así mejor a la determinación de alguna conclusión. El primero de ellos81 incluye a 196 niños hospitalizados, afectados de NAC, a los que se realizó una RxT de control a las 3-7 semanas del alta, observándose cambios (infiltrados, atelectasias, etc.) en el 30% de los casos. Se les realizó una revisión 8-10 años después, en la que se incluía un cuestionario que los padres debían cumplimentar. En ningún caso se observaron alteraciones relacionadas con la neumonía. Veintiséis niños presentaron una nueva neumonía, 7 de los cuales tenían asma y 6 una enfermedad subyacente. Para los autores del estudio no estaría indicada la radiografía de control rutinario si el paciente ha evolucionado favorablemente.

En el otro estudio102, en el que incluyen a 245 pacientes previamente sanos, se comparan dos grupos de pacientes. A los de uno de ellos (n=133) se les realiza una radiografía de control y al otro (n=112) no, con un seguimiento de un año. En el primer grupo resultó que en 106 de los casos la radiografía fue normal y patológica en 27, de los cuales solamente 3 sujetos tuvieron problemas clínicos, posiblemente relacionados con la neumonía padecida. Dos de los 106 casos con radiografía normal tuvieron problemas posteriormente. Por otra parte, de los 112 casos a los que no se realizó la radiografía de control, 10 tuvieron problemas pero la mayoría los tuvieron a lo largo de las primeras 4 semanas, por lo que no se hubieran beneficiado del control radiológico.

Considerados ambos grupos, únicamente 5 pacientes (2%) obtendrían algún beneficio con el control radiológico, 4 de los cuales tenían una enfermedad pulmonar crónica. Por tanto, el mayor beneficio del control radiológico sería la detección precoz de algún tipo de enfermedad crónica.

Tomando en consideración estos estudios, y en consonancia con otras recomendaciones9, se puede afirmar que el seguimiento radiológico rutinario no es necesario en aquellos pacientes que permanecen asintomáticos tras haber presentado una NAC. Una radiografía estaría justificada en el caso de persistencia de los síntomas, antecedentes de neumonías recurrentes, atelectasias, neumonía redonda, empiema, neumatocele, absceso pulmonar u otra patología concomitante.

En conclusión, cuando hay respuesta clínica positiva al tratamiento antibiótico por vía oral no se precisa control analítico ni radiológico. Cuando no hay respuesta clínica inicial, hay que remitir al hospital, realizar exploraciones complementarias básicas (RxT, hemograma, VSG, PCR, Mantoux) y valorar el ingreso hospitalario.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autoría

Nota de los coordinadores: salvo los dos coordinadores, el orden del resto de los autores participantes es exclusivamente alfabético, habiendo participado por igual en la elaboración del presente documento.

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Autor para correspondencia. (A. Andrés Martín Anselmo.andres@gmail.com)
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