Anales de Pediatría Anales de Pediatría
CARTA CIENTÍFICA
Paracetamol: tratamiento útil de elección para el ductus arterioso persistente en prematuros de muy bajo peso
Paracetamol: Useful treatment of choice for persistent arterial duct in very low weight premature newborns
Raquel Gálvez Criado, Silvia Rodríguez Blanco, Ignacio Oulego Erroz, Aquilina Jiménez González, Paula Alonso Quintela
Servicio de Pediatría, Complejo Asistencial Universitario, León, España
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Sra. Editora:

La existencia de un ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo (DAPhs) en recién nacidos prematuros (RNPT) se asocia a dependencia de la ventilación mecánica, displasia broncopulmonar (DBP), enterocolitis necrosante (ECN), acidosis metabólica, hemorragia intraventricular (HIV), hemorragia pulmonar y leucomalacia periventricular1. Por ello es frecuente en estos pacientes provocar el cierre farmacológico de dicha estructura, habitualmente mediante la utilización de inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa (COX), indometacina e ibuprofeno. Debido a que no se trata de fármacos exentos de efectos adversos, se siguen buscando otras estrategias, entre las que se incluye el paracetamol, como alternativa eficaz y segura. Comunicamos nuestra experiencia.

En nuestra Unidad, se indican medidas activas de cierre del DAP en RNPT sintomáticos o con datos ecográficos de repercusión hemodinámica moderada/severa y baja probabilidad de cierre espontáneo. Como primera opción utilizamos el ibuprofeno por vía intravenosa. En los últimos 4 años hemos empleado el paracetamol de forma satisfactoria, por vía oral o intravenosa, en 15 RNPT. Todos presentaban un DAPhs con contraindicación o fracaso del uso de ibuprofeno. Los padres fueron informados de que se trataba de un uso fuera de guía, para el que dieron su autorización. La tabla 1 recoge las características básicas de los pacientes. La edad gestacional media fue de 26 + 4 semanas (mediana: 26 + 6; rango: 24 + 6-29 + 1) y peso medio al nacimiento de 928 g (mediana: 980 g; rango: 480-1.480 g). La principal indicación para el tratamiento con paracetamol (7/15) fue la existencia de una HIV reciente, que era de alto grado en 6/15. Tres pacientes presentaron una ECN y 2 fallecieron. En la tabla 2 se resumen las características ecográficas de los DAP y los principales datos relacionados con el tratamiento. La mitad de los pacientes habían sido tratados con ibuprofeno previamente. La dosis de paracetamol usada fue 15mg por kilogramo cada 6 h. Se consideró cierre exitoso tanto si se producía el cierre total del DAP como si pasaba de DAPhs a DAP mínimo sin repercusión y sin precisar posteriormente ningún otro tratamiento. En nuestra serie, el éxito se consiguió en 10/15 pacientes, precisando cirugía los 5 pacientes en los que no se consiguió el cierre. Ninguno de los pacientes tuvo a corto plazo efectos secundarios atribuibles al tratamiento con paracetamol.

Tabla 1.

Características de los pacientes

Paciente  PRN (g)  Edad
gestacional
(semanas) 
Sexo  Corticoide
antenatal 
CRIB II  HIV
(grado) 
ECN  Alta
vivo 
990  28+5  Varón  Completo  Sí (II)  No  Sí 
480  27+4  Mujer  Completo  Sí (IV)  Sí  Sí 
1.080  27  Varón  No  Sí (III)  No  Sí 
800  25+5  Varón  Completo  Sí (I)  No  Sí 
1.000  26+2  Mujer  Completo  No  Sí  No 
980  26+6  Varón  Incompleto  Sí (III)  No  Sí 
700  24+6  Mujer  Completo  Sí (III)  No  Sí 
1.250  27+5  Varón  Incompleto  No  No  Sí 
1.480  29+1  Varón  Completo  No  No  Sí 
10  820  25  Varón  Completo  Sí (III)  Sí  Sí 
11  980  26+6  Varón  Incompleto  Sí (III)  No  No 
12  840  25+5  Varón  Completo  No  No  Sí 
13  690  27+5  Mujer  Completo  No  No  Sí 
14  660  27+3  Mujer  Completo  No  No  Sí 
15  1.170  26+6  Varón  Incompleto  Sí (II)  No  SÍ 
Tabla 2.

Características ecográficas del DAP y relacionadas con su tratamiento

Paciente  Tamaño DAP (mm/kg)  Relación Ai/Ao  Tratamiento previo ibuprofeno  Inicio paracetamol (días de vida + peso)  Paracetamol (días)  Motivo  Éxito  Cirugía 
1,8  –  Sí (1 dosis)  7
900 g 
HIV +
Trombocitopenia 
Sí  No 
–  No  8
550 g 
HIV  Sí  No 
2,59  1,6  No  7
1.140 g 
HIV  Sí  No 
2,5  1,7  Sí (1 ciclo)  27
960 g 
HIV +
Fracaso terapéutico 
No  Sí 
1,6  1,6  Sí (1 ciclo)  14
1.100 g 
Fracaso terapéutico  Sí  No 
2,75  2,7  No  3
880 g 
HIV  Sí  No 
3,57  2,5  No  10
710 g 
HIV  No  Sí 
1,44  1,8  No  15
1.280 g 
Riesgo ECN  Sí  No 
1,55  2,3  Sí (2 ciclos)  21
1.760 g 
Fracaso terapéutico  Sí  No 
10  3,9  1,56  No  4
820 
Hemorragia pulmonar + trombocitopenia  No  Sí 
11  2,93  1,3  Sí (2 ciclos)  13
1.680 g 
Trombocitopenia + sepsis  Sí  No 
12  2,3  Sí (1 ciclo)  19
1.000 g 
Sepsis  No  Sí 
13  2.33  Sí (2 ciclos)  15
770 g 
Sepsis  No  Si 
14  2,6  1,46  No  9
760 g 
Trombocitopenia  Sí  No 
15  2,56  1,8  No  3
1.770 g 
HIV  Sí  No 

Desde que Hammerman et al.2 descubrieran de forma accidental que el paracetamol produce el cierre del DAP en RNPT, se han realizado diversas publicaciones proponiéndolo como alternativa a pacientes con fracaso terapéutico o contraindicación de los fármacos de primera línea. Recientemente, diversos ensayos clínicos3,4 parecen confirmar que el paracetamol es tan eficaz como el ibuprofeno, con una tasa de cierre del DAP cercana al 75%, algo superior a la obtenida en nuestra pequeña muestra (10/15, 66,7%); sin embargo, es aún un tratamiento con un uso muy marginal, casi anecdótico, en nuestro medio. El paracetamol se postula actualmente como una alternativa eficaz y tal vez más segura que los tradicionales inhibidores de la COX, cuyo uso se ve limitado por sus contraindicaciones y efectos secundarios (fallo renal, ECN, hiperbilirrubinemia grave, sepsis, coagulopatía, hemorragia, etc.). Hasta el momento, los efectos secundarios a corto plazo del paracetamol han resultado mínimos, contando con la ventaja añadida de ser teóricamente más eficaz en condiciones de hipoxia (frecuentes en RNPT) al actuar sobre el componente peroxidasa de la COX5. No obstante, se precisan más ensayos clínicos para determinar su no inferioridad al tratamiento con indometacina o ibuprofeno y su seguridad, sobre todo a largo plazo. Por un lado, los RNPT tienen más riesgo de hepatotoxicidad debido a su inmadurez y la dosis empleada es superior a la analgésica o antipirética (45-60mg/kg/día vs. 30-40mg/kg/día). Además, a largo plazo, algunas series lo han relacionado con trastornos del espectro autista y alteraciones en el neurodesarrollo, recomendándose un seguimiento y la evaluación neuropsicológica exhaustiva en los niños sometidos a este tratamiento6. En nuestra pequeña serie todos los supervivientes han mostrado un adecuado desarrollo psicomotor, incluidos 2 que ya han alcanzado los 2 años de edad corregida.

Bibliografía
1
W.E. Benitz,and COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN
Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants
Pediatrics., 137 (2016), pp. e20153730
2
C. Hammerman,A. Bin-Nun,E. Markovitch,M.S. Schimmel,M. Kaplanl,D. Fink
Ductal closure with paracetamol: A surprising new approach to patent ductus arteriosus treatment
Pediatrics, 128 (2011), pp. e1618-e1621 http://dx.doi.org/10.1542/peds.2011-0359
3
K. Allegaert,B. Anderson,S. Simons,B. van Overmeire
Paracetamol to induce ductus arteriosus closure: Is it valid?
Arch Dis Child, 98 (2013), pp. 462-466 http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2013-303688
4
M.Y. Oncel,S. Yurttutan,O. Erdeve,N. Uras,N. Altug,S.S. <et al=""></et> Oguz
Oral paracetamol versus oral ibuprofen in the management of patent ductus arteriosus in preterm infants: A randomized controlled trial
5
A. Ohlsson,P.S. Shah
Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low-birth-weight infants
Cochrana Database of Systematic Reviews, 3 (2015), pp. CD010061
6
M.E. Pérez Domínguez,S. Rivero Rodríguez,F. García-Muñoz Rodrigo
El paracetamol podría ser útil en el tratamiento del ductus arterioso persistente en el recién nacido de muy bajo peso
An Pediatr., 82 (2014), pp. 362-363
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