Introducción
La patología infecciosa en la edad pediátrica constituye la causa más importante de consulta extrahospitalaria. Según un informe elaborado por la Sección de Pediatría Extrahospitalaria de la Asociación Española de Pediatría, las enfermedades infecciosas constituyen el 64,7 % del total de consultas pediátricas, predominando la etiología vírica (35,8 %) frente a la bacteriana (26,1 [0,2 % corresponden a tuberculosis]), fúngica (1,4 %) y parasitaria (1,4 %)1. Atendiendo a datos de otro amplio estudio realizado por Romero et al2, la infección fue la causa de entre el 45 y el 50 % de las consultas pediátricas extrahospitalarias, siendo la infección respiratoria el cuadro más frecuente (68,7 %), seguido a distancia por las infecciones gastrointestinales (8 %), de piel y tejidos blandos (4,7 %) e infección del tracto urinario (ITU) (4 %) (fig. 1).
Figura 1. Etiología de la infección pediátrica extrahospitalaria. Porcentajes sobre el total de los patógenos.
La infección respiratoria en la infancia es de suma importancia, no sólo por su frecuencia constituye la causa principal de morbilidad tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, sino también por sus consecuencias3. La mayoría corresponden a afecciones del tracto respiratorio superior y son de curso benigno, pero aproximadamente el 5 % pueden implicar al tracto inferior. Además, algunos cuadros como la epiglotitis constituyen urgencias médicas que obligan a un ingreso hospitalario inmediato. En los países en vías de desarrollo aproximadamente el 25 % de la mortalidad infantil en menores de 5 años es atribuible a infecciones respiratorias agudas4, con tasas anuales de mortalidad que oscilan entre el 1,5/1.000 en Estados Unidos hasta 11-15/1.000 en Sudamérica y África5.
A la hora de abordar la microbiología de la infección respiratoria en este grupo de edad es importante matizar dos cuestiones en muchas ocasiones interrelacionadas, ya que en conjunto condicionan la necesidad de una adecuada valoración clínico-epidemiológica-microbiológica encaminada a una utilización de antimicrobianos racional y juiciosa con el fin de controlar una de las lacras más importantes de la infectología actual, la resistencia:
1. En términos generales un elevado porcentaje son de etiología vírica con evolución espontánea hacia la curación.
2. El diagnóstico etiológico es en muchas ocasiones arduo, debido fundamentalmente a la dificultad de obtención de muestras clínicas significativas (excepto si se utilizan técnicas muy agresivas, en general no recomendadas), la baja sensibilidad de algunas de estas muestras y la existencia de carencias técnicas para detectar determinados virus y bacterias. Por otra parte, la interpretación de los resultados suele resultar difícil debido a la complejidad de la diferenciación colonización/infección en muestras tomadas de superficies mucosas e incluso en muestras procedentes del tracto respiratorio inferior y contaminadas con microorganismos de la flora orofaríngea.
Etiología
En general, la etiología está sometida a los mismos cambios y tendencias observados en otros grupos de edad y en las enfermedades infecciosas en general, aunque con los condicionantes y factores predisponentes específicos de la población pediátrica (inmadurez inmunológica y anatómica, mayores tasas de resistencias, etc.). Así, a los patógenos clásicos, a los que podríamos denominar los "cuatro grandes" de la patología respiratoria (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis), es necesario añadir "nuevos patógenos" (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Alloiococcus otitidis, Turicella otitidis, etc.) y patógenos "olvidados" (Corynebacterium diphteriae, Bordetella pertussis, Mycobacterium tuberculosis). en general afectados por un aumento generalizado de resistencia a los antimicrobianos.
Etiología y resistencia a los antimicrobianos son pues dos conceptos inseparables en el momento actual. Al hablar de un patógeno determinado es imprescindible mencionar su ubicación dentro de la sensibilidad o resistencia a un determinado(s) antimicrobiano(s) debido a las implicaciones epidemiológicas y terapéuticas de este fenómeno. No es posible inferir el tratamiento adecuado sin un conocimiento profundo de la situación de la resistencia en el lugar y tiempo concretos.
Esta situación se encuentra magnificada en el campo pediátrico debido a que estos pacientes constituyen un reservorio importante de resistencia relacionado con dos fenómenos principales: el elevado consumo de antimicrobianos en esta edad (además en numerosas ocasiones para cuadros víricos) y el impacto epidemiológico de instituciones ampliamente utilizadas actualmente como las guarderías, donde patógenos y resistencias difunden y de ahí al hogar diseminándose a toda la población. Recientemente el Center for Disease Control (CDC) y la American Academy of Pediatrics han emitido una serie de recomendaciones encaminadas a reducir el consumo de antimicrobianos en la infancia y a frenar la aparición y diseminación de resistencias, fundamentalmente en cuadros como el catarro común, otitis media, sinusitis y faringoamigdalitis6.
El paradigma de patógeno comunitario, resistente y principal causante de procesos infecciosos respiratorios, es S. pneumoniae, primera causa de otitis media aguda (OMA) y de neumonía adquirida en la comunidad. Hasta hace 25 años la sensibilidad de este microorganismo a la penicilina era la norma. Sin embargo, Appelbaum en 1977 y Jacobs en 1978 comunicaron el aislamiento de cepas con resistencia de alto nivel a penicilina en Sudáfrica, país que ha mantenido elevadas cotas de resistencia. A partir de este momento, los aislamientos han sido cada vez más frecuentes y más extendidos geográficamente hasta el punto de poder hablar, en el momento actual, de una distribución mundial y tendencia creciente. En España, la resistencia a penicilina se comienza a registrar en 1979, cifrándose en la actualidad en torno al 50-65 % de los aislamientos incluyendo cepas resistentes (22-41 %) e intermedias (25-29 %). Además, se está observando un fenómeno preocupante: el desplazamiento hacia la alta resistencia, de forma que hoy día la resistencia a penicilina se establece, en un elevado porcentaje de casos, a partir de cepas con alta resistencia. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación parenterales se sitúa alrededor del 10 % y la situación de los macrólidos no es mucho más optimista, pues el 35 % de las cepas muestran resistencia a eritromicina que implica resistencia a todos los macrólidos destacando el fenotipo constitutivo (93,7 %)7-9.
En cepas aisladas de pacientes con OMA la resistencia de S. pneumoniae a penicilina se cifra en el 90,5 % incluyendo cepas intermedias (concentración mínima inhibitoria [CMI] de 0,1-1 μg/ml), 52,4 %, y resistentes (CMI ≥ 2 μg/ml), 38,1 % en niños que habían recibido antibioticoterapia previa y en el 50 % 28,6 % con sensibilidad intermedia y 21,4 % resistentes en aquellos que no la habían recibido10. La resistencia a macrólidos se sitúa en torno al 35 % en niños que no habían recibido antibioticoterapia previa frente al 62 % en aquellos que sí la habían recibido. La resistencia a cotrimoxazol fue de 62 y 81 %, respectivamente, en ambos grupos10.
S. pneumoniae no es el único microorganismo afectado por la resistencia, ya que aproximadamente el 30 % de las cepas de H. influenzae y más del 90 % de M. catarrhalis son productoras de betalactamasas11, y S. pyogenes, el principal agente bacteriano productor de faringoamigdalitis resulta sensible a los betalactámicos en su totalidad, mientras que muestra una resistencia a macrólidos del 30 %, correspondiendo más del 90 % al fenotipo M12.
Microbiología de los diferentes tipos de infecciones respiratorias agudas en la infancia
Dentro de las infecciones respiratorias agudas es posible establecer una diferenciación según las regiones anatómicas afectadas. Así, entre las infecciones agudas que afectan al tracto respiratorio superior destacan la rinitis, la faringoamigdalitis, la otitis media y la sinusitis. La laringotraqueobronquitis, traqueítis, bronquiolitis y neumonía adquirida en la comunidad son los cuadros más representativos de vías respiratorias bajas. Los cuadros crónicos tienen menor representatividad destacando, en el momento actual, la tuberculosis.
Tracto respiratorio superior
Catarro común
La etiología del catarro común es vírica destacando rinovirus, virus respiratorio sincitial (VRS), parainfluenzavirus y coronavirus, entre otros.
Los síntomas están bien establecidos (congestión y secreción nasal, estornudos, conjuntivitis, etc.) por lo que el tratamiento no debe plantear ninguna duda y deben prescribirse únicamente analgésicos y antitérmicos13.
Faringoamigdalitis
La faringoamigdalitis es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia representando aproximadamente el 20 % de las consultas por infección respiratoria aguda.
La etiología en la mayoría de los casos es vírica: adenovirus, virus de Epstein-Barr, coxsackie, rinovirus, coronavirus, influenzavirus, parainfluenzavirus, etc. Entre las de etiología bacteriana, destaca la producida por S. pyogenes. Mucho menos frecuente es la implicación de otras bacterias como estreptococos de los grupos C y G, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum o Neisseria gonorrhoeae14. Aunque existe consenso en que S. pyogenes es la bacteria más frecuente (su implicación se cifra en torno al 25 %), es difícil cuantificar los faringoamigdalitis provocadas por este microorganismo debido a la variabilidad en los trabajos publicados (edad, geografía, estación del año, características clínicas, estado de portador sano, etc.).
En contra de lo establecido, no existe una diferenciación clínica clara entre la faringoamigdalitis que responde a etiología por S. pyogenes y la originada por otras causas bacterianas, virales e incluso no infecciosas. Por ello, es muy importante la realización de un diagnóstico etiológico encaminado al tratamiento adecuado, fundamentalmente por la trascendencia de los posibles síndromes postestreptocócicos.
Respecto a S. pyogenes cabe señalar que, a pesar de la sensibilidad constante a penicilina, es frecuente el fracaso terapéutico bien por pautas terapéuticas incorrectas, por fenómenos de "patogenicidad indirecta" que suponen la protección de S. pyogenes por las betalactamasas producidas por otros microorganismos de la flora (los tratamientos previos con penicilina inducen un incremento del número de bacterias productoras de betalactamasas demostrado al estudiar las amígdalas extirpadas por cuadros recurrentes en las que la proporción de bacterias productoras de betalactamasas es muy elevada [70-80 %]) o por tolerancia a la penicilina.
Otitis media
La OMA es una de las infecciones más frecuentes en la edad pediátrica. Numerosos estudios ponen de manifiesto que el 75 % de los niños presentan en algún momento un episodio de OMA. Aproximadamente el 10 % de los lactantes padecen un episodio de OMA antes de cumplir 3 meses15, el 62 % de los niños padecen al menos un episodio de OMA en el primer año de vida y, de ellos, el 17 % sufren tres o más episodios. Además, a los 3 años, el 82 % de los niños han presentado al menos un episodio y el 46 % tres o más episodios16.
En sentido estricto, la otitis media es una inflamación que afecta a la mucosa del oído medio. Sin embargo, es frecuente que tanto las celdas mastoideas adyacentes como la mucosa tubárica sufran algún grado de inflamación.
La clasificación de las otitis medias es un tema controvertido, ya que muchas de ellas como la clásica de Klein15 que propone la división en miringitis, otitis media aguda supurada, otitis media secretora, otitis media crónica supurada no engloban todas las situaciones observadas como la OMA recurrente. Por ello, las clasificaciones más actuales pretenden aunar criterios clínicos y anatomopatológicos con análisis evolutivos catalogando la patología infecciosa del oído medio en:
Miringitis. Inflamación aguda limitada a la membrana timpánica que puede estar relacionada con otitis media y/o externa.
Otitis media aguda. Inflamación episódica del oído medio, clínicamente florida. Con comienzo brusco, duración breve y etiología infecciosa demostrable en 4 de cada 5 casos.
Otitis media secretora. Inflamación del oído medio, que por lo general cursa con síntomas mínimos y con derrame (seromucoso) de la cavidad del oído medio. En esta entidad existe una clara disociación clínico/etiológica ya que a pesar de no existir signos y síntomas significativos de infección es posible la recuperación de microorganismos en 3 de cada 4 casos.
Otitis media aguda recurrente. Episodios agudos repetidos en el tiempo y separados por períodos de curación entre episodios.
Otitis media persistente. Inflamación crónica con derrame permanente en la cavidad del oído medio y con episodios frecuentes de agudización.
Otitis media crónica. De acuerdo con esta clasificación, la otitis media aguda puede aparecer de tres formas diferentes: aislada, en el marco de una otitis recurrente o como agudización de un cuadro persistente. En cualquiera de los tres casos, los agentes etiológicos más significativos son S. pneumoniae y H. influenzae, responsables de aproximadamente el 80 % de los casos en los que se obtiene un cultivo positivo. S. pneumoniae se aísla en el 30-40 % de los cultivos de material obtenido por paracentesis y los serotipos detectados con mayor frecuencia son: 3, 6, 14, 18, 19, 23. Respecto a H. influenzae (15-27 %), la mayoría de los aislamientos corresponden a cepas no capsuladas y menos del 10 % al serotipo b. En la bibliografía anglosajona, M. catarrhalis ocupa el tercer lugar en términos de frecuencia ( ≈11 %) aunque, en España su hallazgo es excepcional17. Esta diferencia parece estar relacionada con la baja colonización por M. catarrhalis de las vías respiratorias superiores durante la infancia en nuestro medio (80 % frente a 0,44 %)18. S. pyogenes, aunque sólo representa el 3-5 % de los aislamientos (obtenidos por paracentesis), ocuparía en España el tercer puesto17. Su importancia además ha sido puesta de manifiesto en estudios realizados en otras latitudes en los que representa el 13 % de los aislamientos, siendo uno de los patógenos más aislados después de S. pneumoniae y H. influenzae. Este microorganismo parece asociarse a una mayor probabilidad de perforación y destrucción timpánica19.
Otras bacterias implicadas con menor frecuencia son Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, M. pneumoniae y C. pneumoniae. En niños menores de 3 meses, aunque S. pneumoniae y H. influenzae continúan siendo las principales bacterias relacionadas, no es raro el aislamiento de S. aureus y bacilos gramnegativos, fundamentalmente en menores de 15 días y en niños ingresados en unidades de neonatología.
Aunque la OMA se ha considerado la infección bacteriana por excelencia, el papel de los virus no debe ser subestimado, ya que tendencias actuales consideran la OMA como una complicación bacteriana de una infección vírica de vías respiratorias altas. Así, esta relación ha sido demostrada en más de 1.000 niños con infección respiratoria aguda de vías superiores, ya que el 28-50 % desarrollaron OMA20.
Utilizando los métodos sistemáticos de un laboratorio de microbiología clínica en el 20-30 % de los casos no se logra la detección de algún patógeno, en el 55 % se recuperan bacterias, en el 6 % se detectan virus y, aproximadamente en el 20 % se obtienen resultados mixtos bacterias/virus21,22. La introducción de técnicas diagnósticas aportadas por la biotecnología como la reacción en cadena de la polimenasa (Polimenase Chain Reaction -PCR-) supone mayores tasas de detección de genoma vírica hasta en el 60-90 % en nasofaringe y el 50-80 % en fluido del oído medio23-26.
Se han asociado a OMA tanto con entidad propia como en el marco de una infección mixta los siguientes virus: VRS (57-74 % de las muestras de oído medio), influenza (42 %) y parainfluenza (tipos 1, 2 y 3) (52 %), rinovirus (64 %), enterovirus (11 %), adenovirus (4 %) y coronavirus (36 %). Citomegalovirus y herpes simple se detectan con menor frecuencia23,26.
Ante esta situación "etiológica", la controversia respecto a la necesidad de instaurar tratamiento antimicrobiano, la restricción de la obtención de muestras por timpanocentesis a casos de fallo terapéutico y la baja rentabilidad de otras muestras, numerosos trabajos han intentado establecer una relación clínico-etiológica encaminada a favorecer el diagnóstico empírico correcto y, en consecuencia, un tratamiento adecuado. De esta forma se ha establecido una asociación entre la implicación de S. pneumoniae con cuadros clínicos más intensos (fiebre más elevada, otalgia más intensa y tímpano más enrojecido, abombado y protruyente), prolongados y con mayores probabilidades de complicaciones27. Otros estudios no muestran una correlación tan evidente aunque corroboran, en las de etiología bacteriana, la asociación entre OMA neumocócica y signos y síntomas clínicos más intensos28.
Por otra parte, la evolución hacia la curación sin tratamiento es menor en la OMA neumocócica que en las de otra etiología. Así, para algunos autores, S. pneumoniae sería el patógeno hacia el que deben dirigirse todos los esfuerzos terapéuticos. En trabajos ya considerados clásicos como el de Howie se demostró que tras 3-6 días de la obtención de un cultivo positivo de secreción del oído medio, se produce la erradicación bacteriológica en el 48 % de los casos si el agente implicado es H. influenzae, y sólo en el 16 % de los casos cuando se aísla S. pneumoniae29. Además, la ausencia de respuesta al tratamiento es más frecuente si S. pneumoniae está implicado, y fundamentalmente si muestra resistencia a penicilina30.
Desde el punto de vista microbiológico, además, es necesario abordar dos aspectos: el rendimiento de las muestras clínicas en el diagnóstico y la relación entre colonización rinofaríngea y OMA.
Aunque la muestra de elección es la punción, en gran parte de los casos únicamente se realiza cultivo del contenido del conducto auditivo externo (en caso de otorrea). El valor de esta muestra es muy cuestionable debido a la contaminación por microorganismos de la flora, sin valor etiológico. Recientemente, Brook31 defiende que el cultivo del material procedente de otorrea puede ser orientativo si se aísla S. pneumoniae o H. influenzae, aunque la negatividad no asegura la ausencia de participación, como demuestra su aislamiento mediante punción-aspiración del oído medio.
Tras el nacimiento, la colonización de la nasofaringe es rápida siendo la composición y proporciones de bacterias relativamente estables entre niños sanos, si bien existen fluctuaciones dependientes fundamentalmente de los contactos familiares. En niños que acuden a guarderías la colonización es superior debido a la influencia del entorno, más rico microbiológicamente hablando. Atendiendo a S. pneumoniae, el estado de portador se adquiere de forma muy temprana y la proporción de portadores muy variable en diferentes estudios oscila entre el 3,5 y el 70 %32,33, con medias que oscilan entre el 25 y el 55 %34.
En el 15 % de los casos un portador desarrolla una otitis media en el primer mes desde la colonización. Un estudio de Dagan et al35 demuestra la existencia de colonización en el 74 % en niños con OMA frente al 27 % en sanos. Faden reconoce el 44 % de colonización en niños sanos frente al 91 % en niños con OMA. En el caso de H. influenzae la colonización se cifra en el 65 % en niños sin patología frente al 95 % en niños con OMA36. Otros estudios no encuentran diferencias significativas37.
Otitis media secretora. En la otitis media secretora existe una clara disociación clínico-etiológica, ya que a pesar de no existir signos y síntomas significativos de infección es posible la recuperación de microorganismos en 3 de cada 4 casos. Utilizando técnicas de biología molecular, en el 77 % de los casos es posible la detección de genoma de uno de los siguientes microorganismos: S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis38. Además, muchos niños que padecen una otitis media secretora presentan de forma periódica una OMA, generalmente ante catarros nasales.
Nuevos patógenos descritos en esta entidad son A. otitidis, T. otitidis y Corynebacterium auris.
Sinusitis
La sinusitis es consecuencia, en el 0,5-5 % de los casos, de una infección vírica de vías respiratorias altas. La etiología es similar a la de la OMA (S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis)39.
Existe controversia respecto a la rentabilidad de las muestras clínicas en el diagnóstico etiológico. La punción-aspiración-cultivo supone la muestra de elección y conduce al diagnóstico definitivo, aunque su realización es infrecuente por su carácter invasivo y sólo está indicada en pacientes graves, ante ausencia de respuesta terapéutica, inmunodepresión y presencia de complicaciones sépticas intraorbitales o intracraneales40. El aislamiento de cualquier patógeno en esta muestra se considera diagnóstico. No existe consenso respecto a la rentabilidad de cultivos del hiato medio o de la bulla etmoidal como muestras de sustitución de la punción.
Tracto respiratorio inferior
Laringotraqueobronquitis
La laringotraqueobronquitis (croup) constituye la causa más frecuente de obstrucción aguda parcial del flujo aéreo en la infancia, con un pico entre los 6 meses y los 2 años. La etiología suele ser vírica: virus parainfluenza tipos 1, 2 y 3 (los más importantes), influenza, VRS, adenovirus, etc. Entre las de etiología bacteriana destaca B. pertussis.
Traqueítis
En ocasiones, son etiquetadas como croup cuadros de traqueítis que responden generalmente a etiología por S. aureus, Streptococcus spp. y H. influenzae. Menos frecuente es el hallazgo de bacilos gramnegativos, M. catarrhalis, S. agalactiae o Chlamydia trachomatis.
Epiglotitis
La epiglotitis es un cuadro grave que requiere tratamiento hospitalario. El agente etiológico más importante es H. influenzae, responsable de prácticamente la totalidad de los casos. La implicación de otros microorganismos como S. pneumoniae, S. pyogenes o S. aureus es muy rara.
Bronquitis
Las bronquitis en la infancia están casi exclusivamente producidas por virus. Entre las causas bacterianas destaca M. pneumoniae.
Bronquiolitis
Las bronquiolitis son frecuentes en niños de 2-10 meses (1-2 % de los niños). El agente etiológico predominante es el VRS. En determinadas situaciones pueden estar implicados los virus parainfluenza, rinovirus, influenza o adenovirus.
Neumonía adquirida en la comunidad
La neumonía adquirida en la comunidad constituye una de las causas más importantes de mortalidad infantil. La máxima incidencia se produce entre 1 y 5 años y durante la estación invernal. La mayoría de las neumonías adquiridas en la comunidad del niño son de etiología vírica. Son procesos en los que existe una gran dificultad diagnóstica, agravada en el niño, que depende sobre todo de la obtención de muestras clínicas válidas. Es muy difícil lograr la expectoración de un paciente pediátrico y el rendimiento de los hemocultivos es bajo (< 15 %), sobre todo en las de etiología neumocócica en niños inmunocompetentes. Además, las técnicas invasivas (lavado broncoalveolar, muestras obtenidas por toracocentesis, etc.) quedan restringidas para casos graves o cuando la evolución es muy desfavorable y en pacientes críticos. El valor del frotis faríngeo es nulo. La aspiración nasofaríngea para la detección de antígenos virales (VRS, gripe, adenovirus, parainfluenza) no asegura la etiología del cuadro neumónico. La serología para Mycoplasma y Chlamydia, aunque de ayuda, tampoco confirma el diagnóstico. La detección de antígenos en orina no es concluyente. Los criterios clínicos sólo son orientativos y no permiten un etiquetado riguroso. Así, en condiciones ideales se logra diagnóstico etiológico en sólo el 50-60 % de los casos, aunque en ocasiones no supera el 10 %.
En la mayoría de los casos las infecciones son endógenas, producidas por microorganismos de la flora orofaríngea. No obstante, la etiología varía en función de determinados factores entre los que sobresale la edad. Durante los tres primeros años de vida destacan los virus. Tras ellos, S. pneumoniae, H. influenzae (no tipificable fundamentalmente) y C. trachomatis (en los primeros meses de vida). Otros patógenos implicados son S. aureus, M. catarrhalis, M. pneumoniae, S. pyogenes y B. pertussis. En mayores de 3-5 años predominan S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y los virus respiratorios. Con menos frecuencia se recuperan H. influenzae, C. burnettii (con marcado carácter regional), S. pyogenes, S. aureus y Legionella pneumophila (tabla 1) (fig. 2)41,42,43.
Figura 2. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad.
