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Carta científica
Hepatitis autoinmune seronegativa, descripción de 2 casos en edad pediátrica
Seronegative autoimmune hepatitis: Description of two paediatric cases
Lorena Lahílla Cuelloa,, , Ignacio Ros Arnalb, Ruth García Romerob, Carlos Hörndler Argaratec
a Servicio de Pediatría, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
b Servicio de Pediatría, Unidad de Gastroenterología Pediátrica, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
El Texto completo solo está disponible en PDF
Sra. Editora:

La hepatitis autoinmune (HAI) clásica es una hepatitis crónica progresiva, de causa desconocida, ocasionada por la acción del sistema inmunitario sobre el hepatocito. Su diagnóstico se basa en hallazgos analíticos (hipertransaminasemia, hipergammaglobulinemia y presencia de autoanticuerpos) y en una biopsia hepática compatible: hepatitis de interfase, infiltración de células plasmáticas, formación de rosetas (transformación microacinar de los hepatocitos) y/o fibrosis, necrosis y cirrosis.

En los últimos años se ha descrito una nueva entidad, la HAI seronegativa, de la que existen pocas publicaciones en pediatría1,2. Se trata de una entidad similar a la HAI clásica, pero con la ausencia de autoanticuerpos y que puede aparecer asociada a otras enfermedades autoinmunes2,3. Cursa con signos clínicos y bioquímicos de hepatitis crónica, sin datos de otras posibles etiologías (infecciosa, metabólica, tóxicos, etc.). En los hallazgos analíticos se suele encontrar hipertransaminasemia y autoanticuerpos negativos, y en un 25% de los casos puede no aparecer hipergammaglobulinemia. La biopsia hepática debe ser compatible con HAI y estos pacientes presentan una buena respuesta al tratamiento inmunosupresor, al igual que en la HAI clásica4,5.

A propósito de esta nueva entidad descrita revisamos 2 casos de hepatitis crónica de causa desconocida con presencia de fibrosis en la biopsia hepática controlados en nuestra consulta de gastroenterología pediátrica, con el fin de establecer si podían ser compatibles con una HAI seronegativa.

Se trataba de un paciente varón de 12 años derivado a nuestra consulta por presentar hipertransaminasemia persistente de 2 años de evolución (GOT62-325U/l, GPT100-430U/l), detectada de manera casual en una analítica de rutina, y de una paciente mujer de 6 años diagnosticada de enfermedad celiaca 3 años antes, que presentaba hipertransaminasemia previa al diagnóstico, y la cual persistía posteriormente en las analíticas sanguíneas realizadas de control (GOT80-630U/l, GPT90-820), a pesar de la normalización de los marcadores de enfermedad celiaca.

En ambos casos se había realizado el estudio de hipertransaminasemia persistente sin poder establecer una etiología: bioquímica general con metabolismo del hierro normal, marcadores de enfermedad celiaca negativos (en el segundo caso normalizados desde el inicio de la dieta sin gluten). Coagulación sin alteraciones, función tiroidea normal, inmunoglobulinas normales. No existía ingesta de fármacos hepatotóxicos previa y se descartó etiología infecciosa, HAI clásica (autoanticuerpos negativos), déficit de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Wilson, deficiencia de lipasa ácida lisosomal, enfermedad muscular y metabólica. Se realizaron ecografías abdominales seriadas y una colangioRMN en las que no se objetivaron hallazgos patológicos. En ambos casos tras la negatividad de todos estos estudios, y ante la persistencia de la hipertransaminasemia, se realizó biopsia hepática describiéndose como fibrosis hepática idiopática.

Tras contactar con el servicio de anatomía patológica se planteó la posibilidad de HAI seronegativa y se procedió a la realización de una revisión enfocada de la histología de ambos casos. Esta mostró cirrosis e infiltración de células plasmáticas, hepatitis de interfase en el primer caso y necrosis en el segundo caso. No se observó formación de rosetas. En función de estos hallazgos descritos se comunica como compatible con HAI seronegativa. En la tabla 1 se detallan los hallazgos anatomopatológicos y las características clínicas de estos 2 pacientes.

Tabla 1.

Características clínicas y hallazgos anatomopatológicos de nuestros 2 pacientes

  Caso 1  Caso 2 
Edad  12 años  6 años 
Sexo  Varón  Mujer 
Antecedentes personales  Enfermedad celiaca 
Clínica  Asintomático  Asintomática 
Autoanticuerpos
Ac. antinucleares
Ac. antimitocondriales
Ac. anti músculo liso
Ac. anti células parietales
Ac. anti-DNA
Ac. anti LKM 1 (microsomas hígado/riñón)
Ac. anti LC1 (citosol hepático)
Ac. anti AMA-M2
Ac. anti F-actina
Ac. SLA (antígeno soluble hepático)/LP
Ac. anti gp210
Ac. anti sp100 
Negativos  Negativos 
IgG  En rango de normalidad  En rango de normalidad 
Anatomía patológica
Hepatitis de interfase
Infiltrado células plasmáticas
Formación de rosetas
Fibrosis, cirrosis
Necrosis 



No

No 

No

No

Sí 

Dados estos hallazgos en la revisión anatomopatológica, y habiéndose descartado previamente otras etiologías, se plantea la posibilidad de HAI seronegativa, por lo que, de acuerdo con la familia, se decide iniciar en ambos casos tratamiento corticoideo a 2mg/kg/día con pauta descendente hasta 2,5mg a días alternos, y se añade azatioprina a los 15 días a 0,5mg/kg/día con pauta ascendente hasta alcanzar los 2mg/kg/día.

A los 3 meses del inicio del tratamiento se observó normalización de las transaminasas (GOT y GPT), que se mantiene a los 6 meses, con dosis mínimas de tratamiento corticoideo. En la tabla 2 se detalla la evolución de las transaminasas en ambos casos.

Tabla 2.

Evolución de las transaminasas en nuestros 2 pacientes

    Previa realización de la biopsia hepática  Inicio del tratamiento  A los 3 meses de inicio del tratamiento  A los 6 meses de inicio del tratamiento 
Caso 1  GOT (U/l)  62-325  89  31  40 
  GPT (U/l)  100-430  163  58  35 
Caso 2  GOT (U/l)  80-630  82  26  33 
  GPT (U/l)  90-820  93  22  18 
Conclusiones

En nuestra experiencia la revisión histológica con el patólogo dirigida a la HAI seronegativa en casos de fibrosis no filiadas condujo a un nuevo diagnóstico y permitió un tratamiento eficaz para estos pacientes.

La HAI seronegativa es una entidad nueva poco descrita en edad pediátrica. Actualmente, ante una hepatitis crónica de causa inexplicable, se debe plantear una posible etiología autoinmune, sobre todo si existen antecedentes de otra enfermedad autoinmune como la enfermedad celiaca2,3, a pesar de encontrar los autoanticuerpos negativos. En estos casos se recomienda realización de biopsia hepática, y si esta es compatible con enfermedad autoinmune, inicio de tratamiento inmunosupresor de manera precoz, para evitar la progresión de la enfermedad hepática.

Bibliografía
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World J Hepatol, 6 (2014), pp. 464-476 http://dx.doi.org/10.4254/wjh.v6.i7.464
Autor para correspondencia. (Lorena Lahílla Cuello lorenalahilla@hotmail.com)
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