Anales de Pediatría Anales de Pediatría
Original
Evaluación de una técnica de diagnóstico molecular Xpert EV (Cepheid®) en la meningitis por enterovirus
Evaluation of an Xpert EV (Cepheid®) molecular diagnostic technique for enteroviral meningitis
Natalia Alonso Péreza,, , Belén Sagastizabal Cardelusa, Luis Manuel Prieto Tatoa, Sara Guillén Martína,b, Ana González Torralbac, Isabel García Bermejoc, José Tomás Ramos Amadora
a Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
b Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
Recibido 25 mayo 2016, Aceptado 26 septiembre 2016
Resumen
Introducción

Las técnicas de biología molecular han demostrado ser útiles en la detección del enterovirus en niños con meningitis aséptica. El objetivo de nuestro estudio fue analizar cambios en la práctica clínica tras la introducción de una técnica de RT-PCR a tiempo real, ensayo Xpert EV (Cepheid®), para la detección de enterovirus en muestras de líquido cefalorraquídeo de niños con sospecha de meningitis vírica.

Métodos

Estudio retrospectivo de los niños mayores de 1año diagnosticados de meningitis por enterovirus en un hospital de tercer nivel desde noviembre de 2006 a febrero de 2013. Se comparó el periodo previo a la introducción del ensayo Xpert EV (Cepheid®) (grupo1: noviembre 2006-agosto de 2010) con el periodo posterior (grupo2: septiembre 2010-febrero 2013). Se compararon las características clínicas, los tiempos de estancia media y los costes por hospitalización.

Resultados

Se incluyeron 41 pacientes con una mediana de edad de 64meses (rango intercuartílico, 28-96). En el grupo2 se incluyeron 26 pacientes (63,4%). No hubo diferencias epidemiológicas, de gravedad, ni de laboratorio estadísticamente significativas entre los pacientes valorados en ambos grupos. Se observó una disminución significativa en la duración de estancia media hospitalaria en el grupo2 (48h vs 40,5h, p=0,039) y una disminución significativa en el gasto por paciente hospitalizado (779,77€ vs. 656,05€, p<0,05).

Conclusiones

La incorporación de la técnica Xpert EV (Cepheid®) permitió disminuir la estancia y el gasto asociado a hospitalización en niños con meningitis por enterovirus.

Abstract
Introduction

Polymerase chain reaction (PCR) assays have shown to be useful and quick for the diagnosis of enterovirus in aseptic meningitis. The aim of our study was to analyse the changes in clinical practice after the introduction of a real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) technique using the Xpert EV (Cepheid®) assay for the qualitative detection of enterovirus RNA in cerebrospinal fluid specimens from children with suspected viral meningitis.

Methods

A retrospective study was performed in children older than 1year, diagnosed with enterovirus meningitis in a third level hospital from November 2006 to February 2013. The first period, before the availability of Xpert EV (Cepheid®) (Group1, November 2006-August 2010) was compared with the later period (Group2, September 2010-February 2013). Clinical characteristics, the mean length of stay, and the cost per inpatient cases, were compared between the 2periods.

Results

Forty-one patients (60.9% male) were included, with a median age of 64 months (interquartile range 28-96). Twenty-six patients (63.4%) were included in Group2. There were non-statistically significant differences in the epidemiological, disease severity, and laboratory characteristics between both periods of study. A significant difference was observed in the mean length of stay, with it being shorter in Group2 (48hours vs 40.5hours, P=.039), and a significant lower inpatient cost per case (€779.77 vs €656.05, P<.05).

Conclusion

Xpert EV (Cepheid®) assay was useful for decreasing the length of hospital stay and the costs associated with hospitalisation in children with enterovirus meningitis.

Palabras clave
Meningitis aséptica, Enterovirus, Reacción en cadena de la polimerasa
Keywords
Aseptic meningitis, Enterovirus, Polymerase chain reaction
El Texto completo solo está disponible en PDF
Introducción

Los enterovirus son la causa más frecuente de meningitis asépticas en la infancia1. Las meningitis producidas por este virus suelen ser de curso benigno y requieren habitualmente solo tratamiento sintomático. Sin embargo, la dificultad de diferenciarlas de una meningitis bacteriana en la valoración inicial puede conllevar la administración innecesaria de antibióticos, el ingreso hospitalario y un aumento de la estancia en el hospital2-4. Actualmente las técnicas de biología molecular para la detección de enterovirus en el líquido cefalorraquídeo (LCR) han demostrado una alta sensibilidad y especificidad y, debido a la rapidez de los resultados, están desplazando al cultivo viral5,6, más lento y condicionado a la viabilidad de los virus en la muestra clínica. En este sentido, existen métodos totalmente automatizados, como es el ensayo Xpert EV (Cepheid®), que emplea el sistema GeneXpert® Dx.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar los cambios en la práctica clínica tras la introducción de esta técnica para el estudio de enterovirus en LCR en niños con sospecha de meningitis vírica.

Métodos

Estudio descriptivo retrospectivo de los niños mayores de 1año y menores de 15años, previamente sanos, diagnosticados de meningitis por enterovirus en el Hospital Universitario de Getafe desde noviembre de 2006 a febrero 2013. Se recogieron los datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio de las historias clínicas de los pacientes con resultado positivo para enterovirus, así como del tiempo de hospitalización y de la administración de antibioterapia. Se aplicó el score de Boyer modificado basado en los parámetros clínicos y analíticos a cada paciente, tal y como previamente ha sido descrito8.

Desde septiembre de 2010 el diagnóstico de meningitis por enterovirus se basó en un resultado positivo de la técnica Xpert EV (Cepheid®). A partir de esa fecha esta técnica estuvo disponible en nuestro Servicio de Microbiología. Previamente el diagnóstico se realizaba por técnicas moleculares convencionales remitiendo la muestra a un laboratorio de referencia con un tiempo medio de respuesta entre 7 y 10días.

La técnica Xpert EV (Cepheid®) se utilizó según las indicaciones del fabricante y estaba disponible en horario de 8:00 a 20:00h todos los días, salvo los domingos, cuyo horario de petición era entre las 8:00a.m. y las 13:00p.m.

La muestra de LCR es guardada a 4°C en nevera hasta su procesamiento y posteriormente es conservada a −20°C. Los resultados eran comunicados inmediatamente a los pediatras.

Xpert EV (Cepheid®) emplea el sistema GeneXpert® Dx: en un mismo cartucho de reacción se integra la preparación de la muestra, la extracción del ARN viral, la transcripción reversa (RT) y la amplificación de ácidos nucleicos, así como la detección de la secuencia diana por PCR en tiempo real. Este método simplifica el diagnóstico microbiológico y permite obtener resultados de forma rápida y fiable en 2,5h.

Se comparó el periodo previo a la introducción de la técnica Xpert EV de Cepheid® grupo1 (noviembre 2006 a agosto 2010) con el posterior, grupo2 (septiembre 2010 a febrero 2013).

Se calculó el gasto generado por paciente en base a los costes de la estancia media de hospitalización en la planta del Servicio de Pediatría (337,55€/día) en los 2periodos, y en el segundo periodo se añadió el coste que suponía la determinación de enterovirus en LCR por la técnica Xpert EV (Cepheid®) (80€/muestra).

Las variables cuantitativas fueron expresadas en medianas y rangos y comparadas mediante el test de U de Mann Whitney. Las variables cualitativas fueron expresadas en porcentajes y comparadas mediante el test de Fisher. Los resultados con p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis se realizó con el programa estadístico SPSS 20.0.

Resultados

Durante el periodo de estudio se incluyeron 41 pacientes (60,9% varones) con una mediana de edad de 64meses (rango intercuartílico, 28-96meses). Veintiséis pacientes (63,4%) fueron incluidos en el segundo periodo. Veinticinco pacientes (60,9%) fueron diagnosticados entre los meses de abril a julio. La clínica de presentación más frecuente fue: cefalea (89,45%), vómitos (88,95%) y fiebre (71,25%)

No se encontraron diferencias epidemiológicas, clínicas ni de laboratorio estadísticamente significativas entre los pacientes valorados en el primer periodo respecto a los del segundo, salvo que los pacientes diagnosticados en el segundo periodo presentaban con menos frecuencia rigidez de nuca y/o signos meníngeos en la valoración inicial (tabla 1). Además, cuando los pacientes eran analizados según el score de Boyer modificado no observamos diferencias entre los grupos (score3: 0% en el periodo1 vs 7.6% en el periodo2, p>0,05). No se obtuvo ningún crecimiento bacteriano en los cultivos de LCR.

Tabla 1.

Características clínicas y hallazgos de laboratorio de los niños diagnosticados de meningitis por enterovirus en los dos periodos

  Primer periodo (grupo control)
(n=15) 
Segundo periodo (grupo RT-PCR enterovirus)
(n=26) 
Características clínicas
Edad (meses), mediana (RIQ)  63 (28-96)  65 (28-96)  ns 
Sexo varón, n (%)  10 (66,6)  15 (57,7)  ns 
Fiebre > 38¿C, n (%)  11 (73,3)  18 (69,2)  ns 
Cefalea, n (%)  13 (86,6)  24 (92,3)  ns 
Vómitos, n (%)  14 (93,3)  22 (84,6)  ns 
Dolor abdominal, n (%)  1 (6,6)  6 (23,1)  ns 
Diarrea, n (%)  1 (6,6)  1 (3,8)  ns 
Rigidez de nuca, n (%)  15 (100)  19 (73,1)  < 0,01 
Signos meníngeos, n (%)  13 (86,6)  16 (61,5)  0,03 
Síndromes pospunción, n (%)  7 (46,6%)  6 (23)  ns 
Score de Boyer modificado ≥ 3, n (0%)  0 (0%)  2 (7,6%)  ns 
Hallazgos de laboratorio
Hemograma y bioquímica en sangre
Leucocitos (células/mm3), mediana (RIQ)  12.700 (8.200-20.300)  11.500 (5.240-21.200)  ns 
Hb (g/dl), mediana (RIQ)  12,9 (11,6-14,1)  12,8 (12-15)  ns 
PCR (mg/l), mediana (RIQ)  14,5 (0,5-53,8)  17,5 (1-136,2)  ns 
PCT (ng/ml), mediana (RIQ)  0,1 (0-0,5) (n=6)  0,2 (0-6,1) (n=14)  ns 
Bioquímica de LCR
Leucocitos en LCR/mm3, mediana (RIQ)  95 (10-415)  63,5 (7-672)  ns 
Polimorfonucleares en LCR %, mediana (RIQ)  49 (10-97)  68,5 (7-95)  ns 
Glucosa en LCR (mg/dl), mediana (RIQ)  63 (49-79)  58 (43-77)  ns 
Proteínas en LCR (mg/dl), mediana (RIQ)  29 (17-74)  35 (14-87)  ns 

LCR: líquido cefalorraquídeo; ns: no significativo; RIQ: rango intercuartílico.

RT-PCR enterovirus, reacción en cadena a la polimerasa a tiempo real (Xpert EV de Cepheid®).

En el análisis comparativo de ambos grupos se obtuvo una disminución estadísticamente significativa en la mediana de horas de estancia hospitalaria de los pacientes (48h en el grupo1 vs 40,5h en el grupo2, p=0,039).

Solo 2 pacientes (13,3%) en el primer periodo y 2 pacientes (7,6%) en el segundo periodo recibieron antibioterapia de amplio espectro. Se observa una tendencia a menor uso de antibióticos en el segundo periodo sin alcanzar la significación estadística (4,7días vs 1día).

Asociado al tiempo de estancia hospitalaria, se observa una disminución significativa en el gasto por paciente hospitalizado: 779,77€ (98,35-1.362,85) vs 656,05€ (0-1.489,93) (p<0,05).

Discusión

En nuestro estudio, la implementación del ensayo Xpert EV de Cepheid® se asoció significativamente a una disminución del tiempo de estancia hospitalaria y de los costes sanitarios asociados.

En los últimos años son numerosos los estudios que reconocen el valor de la aplicación de las técnicas de PCR para el diagnóstico de meningitis por enterovirus. Aunque ya en los años noventa aparecen las primeras publicaciones, es en el año 2000 cuando 2 estudios americanos evalúan directamente su utilización y observan una reducción en el tiempo de estancia hospitalaria, en el uso de antibióticos y en el coste sanitario tras la introducción de estas técnicas3,9.

En los últimos años la disponibilidad y el mayor acceso a técnicas rápidas —en algunos casos automatizadas— de RT-PCR han permitido un uso más generalizado. Los datos publicados en Europa y en Estados Unidos muestran este beneficio en disminución de tiempo de estancia hospitalaria y costes7,10-13.

En España, 2 publicaciones recientes han evaluado estas técnicas de RT-PCR (Cepheid® Xpert EV), con muy buenos resultados14,15. En el estudio de Menasalvas et al.14 hasta el 25% de los pacientes fueron dados de alta desde urgencias, tras un resultado positivo, y la mediana de estancia hospitalaria fue de 3,5días (4,5días en neonatos versus 2,3días en niños mayores de 2años). Sin embargo, este estudio no se evaluó el impacto de la introducción de la técnica con un grupo control. En el estudio de Carrasco et al.15, donde se comparan 37niños con meningitis aséptica seleccionados prospectivamente tras la introducción de Cepheid® Xpert EV con datos históricos de 29niños diagnosticados de meningitis aséptica, se observó que la introducción de esta técnica se asoció con una disminución significativa en el uso de antibióticos y tiempo de administración, pero esta diferencia no fue significativa para el tiempo de ingreso.

El estudio del gasto sanitario que presentamos es un estudio de gasto directo, asociado al tiempo de ingreso. Una limitación del estudio es que no se ha realizado un análisis económico detallado, y los resultados obtenidos se basan en la consideración de unos costes medios por hospitalización mantenidos a lo largo del tiempo. Este tipo de análisis, aunque muy sencillos, habían sido empleados previamente por otros autores10,16. Este análisis puede no representar de forma adecuada el ahorro real asociado al uso de estas técnicas, aunque sí refleja la reducción de coste asociada a la hospitalización, que probablemente sea de mayor importancia en el caso de las meningitis asépticas. Previamente, en otros países ya se había señalado el posible ahorro en tiempo de ingreso y también económico asociado al uso de estas técnicas, con estudios de gastos similares10,15,17.

El tiempo de estancia hospitalaria de estos pacientes se ha relacionado con el tiempo que se tarda en emitir un resultado positivo de la técnica18. Una limitación de nuestro estudio es que la técnica no está disponible de forma continuada, por lo que durante las noches, y los fines de semana, la estancia hospitalaria de los pacientes puede alargarse hasta que se obtenga el resultado. Otra posible limitación de nuestro estudio es que, aunque a priori no existe un procedimiento de actuación diferente a la hora de dar el alta hospitalaria entre el personal sanitario del servicio de pediatría, podría existir en algunos casos una disparidad de criterios que haga que este factor sí haya podido influir parcialmente en los resultados obtenidos. Aun así hemos podido observar un beneficio de la técnica, incluso en estas circunstancias.

Nuestro estudio tiene otras limitaciones observadas en los estudios retrospectivos. Los datos que hacen referencia a la estancia hospitalaria son codificados electrónicamente a la entrada y salida del paciente, por lo que el tiempo de estancia hospitalaria del paciente, aun siendo recogido de forma retrospectiva, creemos que representa un dato fiable.

Como conclusión, la incorporación del ensayo Xpert EV de Cepheid® ha permitido disminuir la estancia hospitalaria y el gasto asociado a esta estancia de forma significativa en niños con meningitis por enterovirus en nuestro medio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia.
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