Anales de Pediatría Anales de Pediatría
CARTA CIENTÍFICA
Descripción de un brote de tuberculosis resistente a isoniacida en una comunidad de vecinos
Description of an isoniazid-resistant tuberculosis outbreak in a block of apartments
Blanca Ruíz de Zárate, David Gomez-Pastrana, , Elvira Pérez-Escolano, Carmen Aragón Fernández, María Dolores López Prieto
Unidad de Neumología Infantil, Hospital Materno Infantil Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
El Texto completo solo está disponible en PDF
Sra. Editora:

La resistencia a fármacos supone una dificultad añadida en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis (TB), habiéndose comunicado en España una tasa de resistencia a isoniacida (H) en niños de hasta el 9,6%1. Se presenta un brote de TB resistente a H incidiendo en el cribado de los contactos, así como las peculiaridades diagnósticas y terapéuticas de los casos pediátricos.

El caso índice fue un varón de 39 años con TB laríngea y pulmonar cavitada bacilífera, que cuidaba a niños de la comunidad de vecinos. Fue aislado en el hospital desde el diagnóstico y tratado con H, rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E). Siete semanas después se confirmó la resistencia a H (mutación S315T del gen katG), suspendiéndose esta y añadiendo estreptomicina (S) y moxifloxacino. Presentó una rotura fibrilar muscular que motivó la suspensión del moxifloxacino, completando finalmente 12 meses de tratamiento.

En el estudio de contactos se realizó prueba de tuberculina (PT) y en aquellos con induración menor de 5mm, se repitió a los 2 meses. En niños hasta 14 años, se realizó QuantiFERON® (Cellestis, Victoria, Australia) y radiografía (Rx) de tórax. A aquellos con PT5mm y Rx normal, se les hizo una ecografía mediastínica para detección de posibles adenopatías no visibles en la Rx, considerando patológicas las mayores de 1cm.

Se estudió a 16 adultos y 15 niños. Ninguno era inmigrante ni estaba vacunado con BCG. Seis niños tuvieron PT=0mm (tabla 1) y recibieron quimioprofilaxis primaria con H hasta que se comprobó en todos que la segunda PT también era negativa.

Tabla 1.

Datos epidemiológicos, clínicos y radiológicos de los niños estudiados

Relación con caso índice y nivel de cercanía  Edad (años)  Prueba de tuberculina (induración en mm)  QuantiFERON®  Radiología tórax  Diagnóstico 
O3  14  Negativo  Normal  No infección 
O2  10  25  Positivo  Normal  ITB 
O2  Negativo  Normal  No infección 
O1  25  Positivo  Normal
(Eco tórax: adenopatía subcarinal) 
ITB 
F3  Negativo  Normal  No infección 
F3  Negativo  Normal  No infección 
F3  Negativo  Normal  No infección 
F3  Negativo  Normal  No infección 
F2  12  18  Positivo  Normal  ITB 
F2  17  Negativo  Normal  ITB 
F1  14  20  Positivo  Normal  ITB 
F1  22  Positivo  Normal  ITB 
F1  20  Positivo  Normal  ITB 
F1  20  Positivo  Anormal  ETB 
F1  10  Positivo  Normal  ITB 

F: familiar; O: ocio; 1: contacto íntimo, más de 6 h al día; 2: contacto diario, menos de 6 h al día; 3: contacto esporádico, no diario.

Ocho niños con PT ≥5mm y Rx tórax normal fueron catalogados de infección tuberculosa latente (ITBL), iniciaron HR hasta que se conoció la resistencia, completando posteriormente hasta 6 meses de R (6R). Uno de ellos presentó en la ecografía mediastínica una adenopatía subcarinal de 2,3cm siendo clasificado y tratado por protocolo de este estudio como ITBL. Permaneció asintomático y la adenopatía desapareció en la ecografía tras 4 meses del tratamiento. Una niña presentó una hipertransaminasemia asintomática que se solucionó con la suspensión y reintroducción progresiva de la medicación. Un adolescente incumplió el tratamiento de forma recurrente completando finalmente 5R.

El QuantiFERON® fue negativo en los niños sin infección y positivo en aquellos con ITBL, a excepción de una niña de 8 años con PT=17mm y contacto estrecho con el caso índice.

Un niño de 4 años con PT=20mm y adenopatías en la Rx fue clasificado como enfermedad tuberculosa (ETB) iniciando HRZE. Sus muestras fueron negativas y tras conocerse la resistencia a H en la fuente de contagio, completó 6RZE. Posteriormente, fue seguido en consulta durante un año.

Respecto a los adultos estudiados, 10 tuvieron la primera PT positiva y uno más la segunda. Todos tuvieron Rx normal, fueron catalogados de ITBL y recibieron 4R.

España presenta una tasa de resistencia a H > 4%, por lo que en los casos de ETB se deben utilizar 4 fármacos inicialmente a no ser que se conozca que la cepa es sensible a H2. Las pautas recomendadas son 6-9 RZE, 2 RZES/7 RE o 2 RZE/7-10 RE, pudiéndose incluir una quinolona los 2 primeros meses3,4. En nuestro niño con ETB se comenzó con 4 fármacos y se completaron tan solo 6RZE al utilizar Z durante todo el tratamiento y por la poca carga de enfermedad.

En nuestra unidad realizamos la pauta de ITBL con 3HR permitiendo disminuir el tiempo de tratamiento, mejorar el cumplimiento y cubrir inicialmente la posibilidad de resistencia a H. En los casos con resistencia documentada a H debe utilizarse 4-6 R3,5.

A 6 niños se administró quimioprofilaxis primaria con H de forma ineficaz al desconocer en ese momento la resistencia al fármaco, aunque afortunadamente en todos la segunda PT fue también negativa.

El diagnóstico de resistencia se retrasó 7 semanas. El GenoType MTBDRplus® (Hains Life Science, Nehren, Alemania) identifica de forma rápida la mayor parte de las mutaciones responsables de la resistencia a R (rpoB) e H (inhA y katG) facilitando la detección precoz de resistencia.

El QuantiFERON® tuvo buena concordancia con la PT para el diagnóstico de la ITBL aunque presentó un falso negativo. Esta técnica apoya el diagnóstico de la ITBL sobre todo en pacientes vacunados e inmunodeprimidos aunque no debe sustituir a la PT.

El paciente con PT=23mm, asintomático, con Rx de tórax normal pero con una adenopatía en la ecografía mediastínica fue catalogado y tratado en este estudio como ITBL y no como ETB con buena evolución ecográfica. Estas adenopatías en el niño asintomático solo visibles por tomografía computarizada o ecografía no parecen específicas de enfermedad6.

Bibliografía
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Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre la tuberculosis resistente a fármacos
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Rifampin preventive therapy for tuberculosis infection: Experience with 157 adolescents
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D. Gómez-Pastrana,A. Carceller-Blanchard
¿Debe realizarse una tomografía computarizada torácica a los niños con infección tuberculosa sin enfermedad aparente?
An Pediatr., 67 (2007), pp. 585-593

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