Anales de Pediatría Anales de Pediatría
ORIGINAL
Calidad asistencial en la atención inicial al trauma pediátrico
Quality of initial trauma care in paediatrics
Vicente Ibáñez Pradasa,, , Rut Pérez Montejanob
a Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
Recibido 10 noviembre 2016, Aceptado 15 febrero 2017
Resumen
Introducción

En nuestro país la asistencia al trauma no se presta en centros específicos, lo que expone a los profesionales sanitarios a un contacto esporádico con este tipo de pacientes. El objetivo de este estudio es evaluar la calidad de la asistencia inicial prestada a los pacientes antes de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de un centro de tercer nivel tras el inicio de un programa formativo en trauma pediátrico, como medida indirecta del aumento de profesionales con formación específica.

Material y métodos

Se seleccionaron 2 cohortes de pacientes correspondientes a los ingresos en UCIP por trauma durante los 4 años previos al inicio de los cursos de formación (grupo 1, periodo 2001-2004) y durante los 4 últimos años (grupo 2, periodo 2012-2015), tras haber formado a cerca de 500 profesionales. Se registró el mecanismo lesional, equipo que presta la asistencia inicial, puntuación en el score de Glasgow (GCS) en la atención inicial, y puntuación en el índice de trauma pediátrico (ITP) en la atención inicial. La calidad de la asistencia se evaluó mediante 5 indicadores: uso de collarín cervical, obtención de una vía venosa, intubación orotraqueal si GCS ≤ 8, sondaje gástrico si ITP ≤ 8, y número de actuaciones realizadas entre las primeras 4 medidas recomendadas (control cervical, administración de oxígeno, canalización de vía periférica y administración de fluidos). Se comparó el porcentaje de cumplimiento de los indicadores en ambos periodos. Una p<0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

Se analizó a 218 pacientes; 105 en el grupo 1 y 113 en el grupo 2. Los grupos mostraron diferencias tanto en el mecanismo lesional como en el equipo que presta la asistencia inicial. En los últimos años se aprecia una disminución de los accidentes de tráfico (28% vs. 6%; p: 0,0001), así como un aumento de los casos atendidos en centros de baja complejidad (29,4% vs. 51,9%; p: 0,008). También disminuyeron los pacientes en coma (29,8% vs. 13,5%; p: 0,004) o con trauma grave (48,5% vs. 29,7%; p: 0,005). De los indicadores analizados solo se observó mejoría en el uso de collarín cervical (17,3% vs. 32,7%; p: 0,01), sin modificarse el porcentaje de pacientes en los que no se realiza ninguna acción en la asistencia inicial (19% vs. 11%; p: 0,15).

Conclusiones

Aunque con mejoras aisladas, el desarrollo de un programa formativo específico no se ha traducido en una mejora global de la calidad asistencial en este tipo de pacientes. La formación en trauma debe complementarse con medidas de refuerzo para conseguir una aplicación sistemática del algoritmo de actuación.

Abstract
Introduction

Trauma care in Spain is not provided in specific centres, which means that health professionals have limited contact to trauma patients. After the setting up of a training program in paediatric trauma, the aim of this study was to evaluate the quality of the initial care provided to these patients before they were admitted to the paediatric intensive care unit (PICU) of a third level hospital (trauma centre), as an indirect measurement of the increase in the number of health professionals trained in trauma.

Material and methods

Two cohorts of PICU admissions were reviewed, the first one during the four years immediately before the training courses started (Group 1, period 2001-2004), and the second one during the 4 years (Group 2, period 2012-2015) after nearly 500 professionals were trained. A record was made of the injury mechanism, attending professional, Glasgow coma score (GCS), and paediatric trauma score (PTS). Initial care quality was assessed using five indicators: use of cervical collar, vascular access, orotracheal intubation if GCS ≤ 8, gastric decompression if PTS≤8, and number of actions carried out from the initial four recommended (neck control, provide oxygen, get vascular access, provide IV fluids). Compliance was compared between the 2 periods. A P<.05 was considered statistically significant.

Results

A total of 218 patient records were analysed, 105 in Group 1, and 113 in Group 2. The groups showed differences both in injury mechanism and in initial care team. A shift in injury mechanism pattern was observed, with a decrease in car accidents (28% vs 6%; P<.0001). Patients attended to in low complexity hospitals increased from 29.4% to 51.9% (P=.008), and their severity decreased when assessed using the GCS ≤ 8 (29.8% vs 13.5%; P=.004), or PTS≤8 (48.5% vs 29.7%; P=.005). As regards quality indicators, only the use of neck collar improved its compliance (17.3% to 32.7%; P=.01). Patients who received no action in the initial care remained unchanged (19% vs 11%%; P=.15).

Conclusions

Although there are limited improvements, the setting up of a training program has not translated into better initial care for trauma patients in our area of influence. Trauma training should be complemented with other support measures in order to achieve a systematic application of the trauma care principles.

Palabras clave
Lesiones, Soporte vital avanzado en trauma, Centro de trauma, Simulación con pacientes, Calidad asistencial
Keywords
Injuries, Advanced trauma life support care, Trauma centres, Patient simulation, Quality of healthcare
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Introducción

Los accidentes constituyen la primera causa de mortalidad infantil en mayores de un año de edad en los países desarrollados. En EE. UU. más de 8,7 millones de niños son atendidos anualmente en los servicios de urgencias por este motivo, con más de 7.000 fallecidos/año, y la mejora en la asistencia a estos pacientes constituye una prioridad de salud pública1. España carece de un registro nacional sobre trauma, aunque sí existe un registro a nivel europeo (The European Injury Database)2. En ausencia de datos oficiales, salvo los registros de mortalidad ofrecidos por el Instituto Nacional de Estadística, 2 estudios realizados en distintos hospitales pediátricos ofrecen una aproximación igual de preocupante, estimándose que por cada fallecido se generan 160 ingresos hospitalarios y 2.600 visitas a urgencias3-5.

Nuestro país carece de centros específicos de asistencia al trauma pediátrico, por lo que la asistencia suele prestarse bien en el lugar del accidente por los equipos de ambulancias medicalizadas (UVI móvil), bien en el hospital o centro de salud más cercano, lo que expone a los profesionales sanitarios de estos centros a una patología potencialmente letal pero con la que tienen un contacto esporádico. Además de la baja incidencia, la atención prestada en los primeros minutos condiciona el resultado final en lo que se ha denominado «la media hora de oro», por lo que una actuación correcta resulta de vital importancia. El programa Advanced Trauma Life Support (ATLS) constituye el estándar de actuación ante una víctima de trauma desde que en los años 80 fue adoptado por el American College of Surgeons como programa formativo para la atención de estos casos6. Este programa ofrece un algoritmo de actuación similar al de la RCP pediátrica (ABCDE para el trauma) que sistematiza las acciones a realizar en los primeros momentos.

La versión pediátrica de este curso llegó a nuestro país en 1987 de la mano de la Sociedad Española de Cirugía Pediátrica con el curso AITP (atención inicial al trauma pediátrico), que replica la sistemática formativa del ATLS pero adaptándola a la población pediátrica7. El curso consta de una fase a distancia y una presencial en la que los alumnos se enfrentan a diversas estaciones prácticas en un entorno de simulación y un examen final con actores caracterizados. En nuestro centro se imparte desde el año 2004 y desde entonces se han formado más de 500 profesionales, tanto médicos como de enfermería, de los ámbitos hospitalario y extrahospitalario (tabla 1). El objetivo de este trabajo es evaluar la calidad de la asistencia inicial prestada a los pacientes recibidos en un centro de tercer nivel, como medida indirecta del aumento de profesionales formados en atención al trauma.

Tabla 1.

Distribución de los alumnos por especialidad (marzo 2004-marzo 2016)

  N (%) 
UVI móvil médico  73 (15) 
UVI móvil DUE  64 (13) 
Residente pediatría/cirugía pediátrica  170 (34,5) 
Pediatra  90 (18,2) 
DUE hospitalaria  56 (11,3) 
Traumatólogo  15 (3) 
Anestesista  11 (2,2) 
Cirujano pediátrico  6 (1,2) 
Médico de familia  6 (1,2) 
Cirujano plástico  2 (0,4) 
Total  493 
Material y métodos

Estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) por lesiones producidas por trauma. Se seleccionaron 2 cohortes históricas: un primer periodo correspondiente a los 4 años previos al inicio de los cursos de formación (2001-2004, grupo 1) y un segundo periodo correspondiente a los 4 últimos años de actividad (2012-2015, grupo 2). El curso AITP está abierto a cualquier profesional sanitario y se imparte en 2 convocatorias anuales de 25 alumnos cada una (20 en sus inicios). Consta de una fase a distancia en la que los alumnos reciben el manual con el contenido teórico y una presencial de 2 días de duración. En la fase presencial se realiza un breve repaso de la teoría y se imparten las distintas estaciones prácticas, que abarcan la totalidad de acciones y decisiones a seguir en este tipo de pacientes: manejo básico y avanzado de vía aérea, canalización de vías periféricas, tratamiento de lesiones con riesgo inminente de muerte en animal de experimentación anestesiado (neumotórax a tensión, hemotórax masivo, taponamiento cardiaco), colocación de collarín cervical e inmovilización del paciente para su traslado, extricación, interpretación de exploraciones radiológicas y categorización y triaje de pacientes. Además de la formación individual, se evalúa también el desempeño en grupo mediante ejercicios de accidentes con múltiples víctimas. El curso finaliza con un examen teórico y otro práctico sobre actores (niños caracterizados) en los que el alumno debe mostrar las habilidades adquiridas resolviendo distintos escenarios clínicos.

Las variables para el presente estudio fueron, además de las demográficas, el mecanismo de lesión, el equipo que presta la asistencia inicial, el score de Glasgow (GCS) en la atención inicial y el índice de trauma pediátrico (ITP) (pediatric trauma score).

Para valorar la calidad de la asistencia inicial se evaluaron 4 indicadores clínicos cualitativos de uso común en estudios de este tipo8,9 y que tienen en cuenta el cumplimiento de actuaciones consideradas como obligatorias en la atención al trauma: uso de collarín cervical, obtención de una vía venosa, intubación orotraqueal si GCS ≤ 8 y sondaje gástrico si trauma grave (ITP ≤ 8). También se incluyó un quinto indicador que recoge el número de actuaciones realizadas de entre las primeras 4 medidas de actuación recomendadas: control cervical, administración de oxígeno, canalización de vía periférica y administración de fluidos intravenosos.

Los datos se obtuvieron a partir de los informes de urgencias en aquellos casos atendidos en centros hospitalarios, o bien a partir del parte de asistencia que deben completar los equipos de ambulancias medicalizadas en el que se recogen las actuaciones realizadas.

Para el análisis de los datos, la comparación entre variables categóricas se realizó mediante el test de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher. Las variables continuas se compararon mediante el test t de Student o U de Mann-Whitney en función del cumplimiento de los criterios de normalidad. La significación estadística se mantuvo en la habitual p<0,05.

Resultados

La muestra de estudio fue de 218 pacientes; 105 pacientes pertenecientes al grupo 1 (periodo 2001-2004) y 113 al grupo 2 (periodo 2012-2015). Durante ambos periodos el número de ingresos en UCIP por trauma grave se mantuvo estable, con una media de 26 ingresos/año y un rango entre 20 y 32 casos.

La comparación entre grupos mostró una distribución similar en cuanto a sexo y edad, con el habitual predominio del sexo masculino entre los pacientes afectados por trauma (tabla 2). Los grupos no fueron comparables ni en cuanto al mecanismo lesional, el equipo asistencial o el porcentaje de pacientes graves. En los últimos años se observó una disminución de los afectados por accidentes de tráfico como ocupantes de vehículo y un aumento de las caídas casuales y accidentes de bicicleta, al tiempo que disminuyeron los casos atendidos por los equipos de UVI móvil y aumentaron los tratados en centros de baja complejidad. También se halló una menor incidencia de pacientes en coma (GCS ≤ 8) o con trauma grave (ITP ≤ 8), posiblemente en relación con la disminución de afectados por accidentes de alta energía.

Tabla 2.

Características de la muestra de estudio

  Grupo 1
N=105
n (%) 
Grupo 2
N=113
n (%) 
Sexo
Masculino  68 (64,8)  75 (66,4)  0,80
Femenino  37 (35,2)  38 (33,6) 
Mecanismo lesional
Caída casual  19 (18)  44 (39)  0,0001
Precipitado  22 (21)  11 (10) 
Vehículo motor (ocupante)  30 (28,6)  7 (6,4) 
Vehículo motor (peatón)  19 (18)  17 (15,5) 
Bicicleta  8 (7,6)  13 (11,8) 
Aplastamiento  4 (3,8)  8 (7,3) 
Golpe directo  2 (1,9)  6 (5,5) 
Otros  1 (1)  4 (3,6) 
Equipo asistencial
Centro de trauma. Urgencias  14 (13,7)  8 (7,4)  0,008
Centro de trauma. UCIP  3 (2,9) 
Otro hospital  30 (29,4)  56 (51,9) 
Centro de Salud  5 (4,9)  2 (1,9) 
UVI móvil  49 (48)  39 (36) 
SVB.  1 (1)  3 (2,8) 
Gravedad
Pacientes con GCS ≤ 8  31 (29,8)  15 (13,5)  0,004 
Pacientes con ITP < 8  50 (48,5)  33 (29,7)  0,005 
  Media (DE) 
Edad (años)  7,2 (4,3)  6,6 (4,3)  0,3 
Escala de coma de Glasgow  11,5 (4,2)  13,08 (3,4)  0,006 
Índice de trauma pediátrico  7,9 (3,1)  9,3 (3,1)  0,002 

Por lo que respecta a la calidad de la asistencia, aunque el porcentaje de cumplimiento de los indicadores cualitativos aumentó en todos los casos (tabla 3), solo se alcanzaron diferencias estadísticamente significativas en el uso de medidas de control cervical (p: 0,01), con cifras cercanas a la significación para la canalización de vía periférica (p: 0,054). El indicador que mostró menor mejoría fue el uso de sondaje gástrico descompresivo (p: 0,14), a pesar de que su porcentaje de uso se duplicó en el grupo 2 (del 12 al 24%).

Tabla 3.

Indicadores de calidad en la asistencia inicial

Variable  Periodo 1  Periodo 2 
  n (%) 
Canalización de vía periférica  78 (75)  94 (85,5)  0,054 
Uso de collarín cervical  18 (17,3)  35 (32,7)  0,01 
Intubación orotraqueal (IOT) si GCS ≤ 8  17 (54,8)  12 (80)  0,09 
Sondaje gástrico si trauma grave (ITP ≤ 8)  6 (12)  8 (24,2)  0,14 
Número de actuaciones iniciales entre las siguientes
Control cervical       
Administración de oxígeno       
Canalización de vía periférica       
Administración de fluidos iv       
20 (19,8)  11 (11,3)  0,15
9 (8,9)  13 (13,4) 
34 (33,7)  32 (33) 
27 (26,7)  21 (21,7) 
11 (10,9)  20 (20,6) 

Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en el indicador «número de actuaciones iniciales», con un porcentaje similar de pacientes en los que no se realizó ninguna acción en la asistencia inicial (19% en el grupo 1, 11% en el grupo 2). Esta variable mostró una correlación negativa estadísticamente significativa tanto con la GCS (r: – 0,40; p: 0,0001), como con el ITP (r: –0,357; p: 0,0001), de forma que a mejor estado neurológico o menor gravedad aparente, menor número de actuaciones sobre el paciente. Este indicador solo se calculó en aquellos casos con información disponible sobre las 4 actuaciones evaluadas, por lo que fue el más sensible a la pérdida de información. En el grupo 1 se calculó sobre 101 casos (96% de la muestra), mientras que en el grupo 2 se calculó sobre 97 casos (85% de la muestra). Un análisis adicional suponiendo que en los casos con falta de datos las acciones se habían realizado correctamente (worst case analysis) mostró resultados similares, manteniéndose la relación inversa entre GCS e ITP con el número de acciones realizadas (r:–0,41; p: 0,01 para GCS; r:–0,34; p: 0,01 para ITP).

La mayoría de los pacientes en los que no se realizaron medidas de atención inicial presentaban traumatismo craneoencefálico (TCE) asociado a fractura craneal con complicación hemorrágica (hematoma subdural, epidural, intraparenquimatoso o subaracnoidea).

Discusión

Es un hecho bien conocido que los programas de formación mediante simulación constituyen una herramienta muy útil para la adquisición de habilidades y rutinas que serían muy difíciles de alcanzar en aquellos procesos con baja prevalencia y alta mortalidad10, como es el caso de la enfermedad por trauma. Nuestros datos revelan como en los últimos años los hospitales de baja complejidad son los principales responsables de la atención a estos pacientes, posiblemente como consecuencia de la progresiva disminución de los accidentes de tráfico, por lo que cualquier profesional que atienda a población pediátrica puede verse expuesto ante un caso de este tipo. No abundan los datos acerca del resultado en la práctica de los cursos de formación. Las evaluaciones en entornos de simulación9,11 suelen mostrar una mejora de los parámetros en evaluaciones pre/posformación, pero no sería realista suponer la misma mejoría en un entorno real. Dos trabajos previos han estudiado la relación entre formación y práctica real en nuestro medio, uno en población pediátrica, realizado por en el Hospital Gregorio Marañón7, y otro en adultos realizado en varios hospitales catalanes (proyecto TRAUMACAT)8. El estudio sobre la población pediátrica centró su análisis exclusivamente en la atención prestada por los equipos de UVI móvil, demostrando una mejora de todos los indicadores, posiblemente como reflejo de su mayor especialización en la atención a estos pacientes. El estudio realizado sobre población adulta evaluaba el desempeño en el box de Urgencias, aunque el 75% de su muestra había sido trasladada y, por tanto, atendida inicialmente por ambulancias medicalizadas, además de que limitó el estudio a víctimas de accidentes de alta energía.

Respecto a los indicadores para la evaluación de la calidad de la asistencia, diversos autores han señalado la dificultad para establecer estándares globales para la auditoría de datos12. La mortalidad no se considera un resultado adecuado debido a que muchas lesiones presentan baja probabilidad de muerte pero alta probabilidad de incapacidad, planteándose su sustitución por otros, como la presencia de shock, sepsis, neumonía asociada al ventilador o retraso indebido en la atención13, aunque estos indicadores evalúan también la calidad de la asistencia hospitalaria y no solo la extrahospitalaria. Por lo que respecta a esta última, los indicadores utilizados en nuestra serie se ajustan a las actuaciones propuestas por el algoritmo de actuación AITP, aunque pueden encontrarse otros en función tanto de la edad del paciente como de los distintos programas formativos. Así, el programa propuesto por el hospital de Cincinnati, dirigido a grupos (equipos), registra variables como el tiempo transcurrido hasta la monitorización electrocardiográfica y el ATLS, dirigido a población adulta, registra como indicador de estabilidad hemodinámica antes de un traslado a radiología la presencia de una frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto, una situación no extrapolable a la población pediátrica.

En nuestra serie, el sondaje gástrico en el paciente grave es el indicador que muestra menor mejoría, posiblemente porque sea visto como una maniobra agresiva para el paciente pediátrico, sobre todo si no hay alteración del estado de consciencia, una situación ya detectada en estudios similares14. Respecto a la variable «número de actuaciones realizadas», resulta significativo que tenga una relación inversa con la afectación neurológica, lo que denota una valoración incorrecta del riesgo que presentaban estos pacientes. La puesta en marcha del algoritmo de trauma no debería relacionarse con la puntuación del Glasgow, sino con la historia clínica del paciente. Debe recordarse que al igual que una puntuación baja en la GCS es un factor de riesgo para presentar lesión intraabdominal, una puntuación alta no la descarta, o que los pacientes pediátricos pueden mantener la estabilidad hemodinámica durante horas a pesar de una rotura de víscera sólida. Cerca de un 30% de los pacientes del grupo 1 y del 25% de los pacientes del grupo 2 recibieron ninguna o una única acción médica en la atención inicial. Un análisis más detallado de los diagnósticos al ingreso en UCIP de estos casos mostró un predominio de TCE asociado a fractura craneal con complicación hemorrágica (hematoma subdural, epidural, subaracnoidea), pero también hallamos casos con roturas de víscera sólida o fracturas múltiples, incluida la pelvis. En consecuencia, la mejor asistencia posible es la adherencia al programa de atención al trauma hasta que la realización de las exploraciones complementarias esté completa y sea posible categorizar adecuadamente al paciente.

La existencia de un programa de simulación en una determinada región no implica que la calidad de la atención prehospitalaria sea necesariamente mejor respecto a otras zonas15 al tiempo que, hasta ahora, no se ha podido establecer una relación directa entre la atención prestada por profesionales formados en atención al trauma y una mejora en los resultados16, principalmente por la ausencia de estudios rigurosos. Aun así, la formación mediante simulación ha demostrado aumentar la confianza y las habilidades individuales para el manejo de situaciones médicas complejas. A pesar de que se ha estimado que los alumnos de estos cursos mantienen sus conocimientos durante un periodo de 6 años17, posiblemente no sea realista confiar solo en los cursos de formación para conseguir una mejora global de resultados. Estrategias complementarias como la desarrollada por el programa TRAUMACAT, que combina charlas informativas con la distribución de carteles informativos en el área de urgencias, o la utilización de un checklist18 en la atención a estos pacientes, pueden contribuir a disminuir el número de acciones omitidas en la atención inicial.

Por último, deben señalarse algunas limitaciones del estudio relacionadas con su carácter retrospectivo. En primer lugar, no podemos establecer una relación directa entre los cursos de formación y los datos analizados, ya que no era posible saber si el profesional (o los profesionales) que realizó la atención había recibido formación en manejo del trauma, además de que solo el 50% de nuestros alumnos trabajaban en el ámbito geográfico dependiente del hospital. Teniendo en cuenta que nuestro centro es el único hospital de la provincia con dotación de centro de trauma, es razonable asumir que la información obtenida es una buena medida para evaluar el grado de formación en nuestro medio.

En segundo lugar, existe un sesgo en la selección de pacientes, ya que solo se analizó a los pacientes ingresados en UCIP, quedando sin analizar el resto de ingresos en sala. La muestra utilizada es la habitual en los estudios de calidad asistencial en trauma, además de que la inclusión de los ingresados sin necesidad de UCIP hubiera introducido otro sesgo, ya que solo se hubieran podido analizar los admitidos en nuestro centro, quedando excluidos los ingresados en centros de baja complejidad y disminuyendo así la validez externa de los resultados.

Por último, también debe señalarse que los grupos no eran comparables, por lo que el análisis univariante puede verse influenciado por terceras variables, así como por el limitado tamaño muestral en algunas de las variables analizadas al restringir el análisis a los subgrupos con GCS o ITP ≤ 8. No es descartable que el tamaño de las muestras comparadas sea el responsable de la falta de significación estadística a pesar del aumento absoluto del porcentaje de cumplimiento en 4 de los 5 indicadores analizados.

En conclusión, nuestros resultados muestran un aumento de la proporción de casos de trauma atendidos en centros no especializados al tiempo que disminuye su gravedad. La implantación de los cursos AITP no se ha traducido en una mejora global de los indicadores de calidad asistencial en los pacientes recibidos en un centro de tercer nivel, a excepción de medidas concretas, como el uso de collarín cervical. Los cursos de formación deberán combinarse con otros recursos como la publicidad de los resultados, el uso de listas de comprobación u otras medidas de refuerzo para conseguir una aplicación sistemática de las pautas de actuación actualmente recomendadas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al grupo AITP Valencia.

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Trabajo presentado en la Jornada Conmemorativa del XXV Curso de AITP-Valencia. Avanzando en la formación del politrauma pediátrico. Valencia, 3 de marzo del 2016.

Autor para correspondencia.
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