La telemedicina es una disciplina en expansión. Debido a la importancia de la imagen, la dermatología es una de las especialidades en las que ha tenido una mayor implantación. En general, se dispone de 2 sistemas para la realización de teledermatología: uno diferido, de almacenaje, y otro en tiempo real, en el que los facultativos y los pacientes se comunican al mismo tiempo. La mayoría de los trabajos muestran mayor concordancia entre los diagnósticos virtual y presencial con los sistemas en tiempo real. Sin embargo, los sistemas de almacenaje son más factibles en la práctica clínica diaria, y por ello los más utilizados1,2.

Existen múltiples estudios que evalúan distintos aspectos de esta técnica como la satisfacción de los pacientes, la concordancia diagnóstica con respecto a la consulta presencial o la capacidad resolutiva. En general, la gran parte de estos trabajos evalúan el total de consultas recibidas, que abarcan fundamentalmente población adulta3,4. Y son pocas las observaciones centradas únicamente en población pediátrica.

Nuestro objetivo consistió en realizar un análisis descriptivo del tipo de patología que se consulta mediante teledermatología, la capacidad resolutiva de esta modalidad de consulta y los grados de acuerdo entre los diagnósticos emitidos por los diferentes facultativos que evalúan a un mismo paciente, todo ello centrado en la población pediátrica.

El trabajo consistió en un estudio observacional retrospectivo de las teleconsultas realizadas a pacientes de edad pediátrica a través de un sistema de teledermatología diferida en el Complejo Hospitalario de Pontevedra (EOXI Pontevedra-Salnés). La teledermatología se implantó de modo progresivo en Galicia a partir del año 2001, comenzando su funcionamiento en nuestro centro en mayo del 2011, por lo que el periodo de nuestro estudio abarcó de mayo de 2011 a enero de 2015. Las teleconsultas procedían de la atención primaria de Pediatría, que en la Comunidad Autónoma de Galicia comprende las edades desde 0 a 15 años incluidos. A través del programa SIGAP, los pediatras completaban un cuestionario que contenía los ítems básicos de la historia clínica (anamnesis, antecedentes personales y familiares, exploración física, sospecha diagnóstica y tratamientos previamente administrados) y adjuntaban una o varias imágenes clínicas. En el mismo programa y para cada teleconsulta, existía un espacio para la respuesta del dermatólogo, en el que se indicaba el diagnóstico y el plan terapéutico a seguir. El programa de teledermatología (SIGAP) está vinculado a la historia clínica electrónica (programa IANUS), lo que facilita el seguimiento de las consultas presenciales posteriores. Las teleconsultas, procedentes de 15 centros de salud, fueron evaluadas indistintamente por 6 dermatólogos diferentes. Las consultas presenciales se distribuyeron en las agendas de 8 dermatólogos según disponibilidad en las listas de espera.

Desde ambos programas informáticos (SIGAP e IANUS) se recogieron los siguientes datos: edad y sexo del paciente, centro de salud de procedencia, dermatólogos que respondieron la teleconsulta y la consulta presencial (en caso de requerirse), diagnóstico establecido por el pediatra, por el dermatólogo a través de la teleconsulta y el dado por el dermatólogo en la consulta presencial (en caso de haberse realizado), actitud a seguir indicada por el dermatólogo a través de la teleconsulta, motivo por el que se decidió remitir a consulta presencial, y grado de acuerdo entre los diferentes diagnósticos (entre el dado por el pediatra y por el dermatólogo a través de la teleconsulta, y entre el dado por el dermatólogo en la teleconsulta y el dado por el dermatólogo en la consulta presencial). El formulario de recogida de datos se muestra en la tabla 1.

Aquellos casos en que por motivos técnicos, errores informáticos o falta de algún componente de la teleconsulta (falta de imágenes, falta de historia clínica) se realizó una segunda teleconsulta para un mismo paciente, fueron considerados como teleconsultas redundantes y no se tuvieron en cuenta para el análisis de datos final.

Para la agrupación de los diagnósticos se consideraron 7 grupos de enfermedades: patología inflamatoria, infecciosa, tumoral benigna, tumoral maligna, lesiones pigmentadas benignas, lesiones pigmentadas malignas y «otros diagnósticos». Aunque esta clasificación era arbitraria, nos permitiría obtener un mayor número de pacientes en cada grupo para poder establecer comparaciones.

En cuanto a la actitud a seguir indicada por el dermatólogo que realizó la teleconsulta, las opciones posibles fueron «alta» (se daba una indicación sin que el paciente requiriese una evaluación dermatológica «cara a cara») o «remisión a consulta presencial» (habiéndose dado o no una indicación de tratamiento, se indicaba solicitar una cita para valoración dermatológica presencial, con mayor o menor prontitud según el juicio diagnóstico). Los motivos que llevaron a indicar una derivación a consulta presencial se clasificaron en necesidad de tratamiento, de seguimiento o de confirmación diagnóstica y/o pruebas complementarias, imágenes de baja calidad o falta de imagen dermatoscópica. También se recogieron aquellos casos en los que en la teleconsulta se indicó «alta» pero los pacientes fueron derivados igualmente a consulta presencial a criterio del pediatra.

Se definió grado de acuerdo total si los diagnósticos emitidos para un mismo proceso (dados por el pediatra y el dermatólogo evaluador de la teleconsulta, o dados por el dermatólogo evaluador de la teleconsulta y el dermatólogo que realizó la consulta presencial) eran iguales. Se consideró acuerdo parcial si se emitían varios diagnósticos diferenciales y al menos uno de ellos coincidía con el «gold standard». En el caso del diagnóstico realizado por el pediatra y por el dermatólogo evaluador de la teleconsulta, se consideró como «gold standard»el dado por el dermatólogo. En el caso de los diagnósticos emitidos por el dermatólogo evaluador de la teleconsulta y el que realizó la consulta presencial, se consideró «gold standard» el dado por este último y reforzado por las pruebas complementarias (dermatoscopia, toma de muestras para estudios microbiológicos, histología) en caso de que hubieran sido necesarias.

Durante el periodo de realización del estudio, no existía en nuestro servicio una consulta monográfica de dermatología pediátrica. Sin embargo, todos los dermatólogos que evaluaron las consultas virtuales y presenciales contaban con más de 15 años de experiencia o bien tenían gran interés en la dermatología pediátrica, habiendo realizado rotaciones de meses de duración en centros de referencia en dicha subespecialidad.

Para la realización del estudio, se solicitaron los permisos pertinentes para el acceso a la historia clínica de los pacientes.

El análisis de datos se realizó con el programa SPSS, versión 22 (IBM Statistics, Chicago, EE. UU.).

A través de los registros hospitalarios, se obtuvieron datos de 218 teleconsultas. Tras eliminar las teleconsultas redundantes (n=28) y aquellas en que se perdieron los datos por motivos informáticos (n=7), se evaluaron finalmente 183 teleconsultas.

La edad media ± desviación estándar de la población de estudio fue de 9 ± 5 años y el 44% (81/183) fueron varones.

Teniendo en cuenta el diagnóstico emitido por el dermatólogo en la teleconsulta, el grupo más frecuente de diagnóstico fue la patología inflamatoria (39%, 66/169), seguida de las lesiones pigmentadas benignas (23%, 39/169) y de la patología infecciosa (20%, 34/169) (fig. 1). Ninguna de las consultas perteneció a los grupos de lesiones pigmentadas malignas ni tumores malignos. En la tabla 2 se indican las patologías evaluadas de modo detallado según los diagnósticos emitidos por el dermatólogo evaluador de la teleconsulta. Un 23% (42/183) de los pediatras no indicaron la sospecha diagnóstica en el formulario de la teleconsulta. En 9 de las 183 teleconsultas (5%), el dermatólogo evaluador no estableció un diagnóstico debido a que no se había cumplimentado el formulario de la historia clínica o a mala calidad de la imagen. En todos esos casos se indicó remitir a consulta presencial o realizar una segunda teleconsulta.

Figura 1.

Distribución de diagnósticos según lo indicado por el dermatólogo evaluador de la teleconsulta.

(0,05MB).

Algo más de la mitad de las teleconsultas (52%, 91/183) se resolvieron a través del programa virtual, mientras que el 48% requirió una visita presencial (84/183). Los porcentajes de altas o remisiones según el grupo de patología se muestran en la fig. 2. El grupo en el que se evitó un mayor porcentaje de remisiones fue el de la patología infecciosa (67%), seguido de los grupos de patología inflamatoria y lesiones pigmentadas benignas, ambos con igual porcentaje de altas (56%).

Figura 2.

Capacidad resolutiva de la teledermatología según los diferentes grupos de patología.

(0,08MB).

El motivo más frecuente que llevó al dermatólogo que realizó la teleconsulta a indicar una consulta presencial fue la necesidad de una «confirmación diagnóstica» en la consulta «cara a cara» (52%, 49/94). La distribución de esta y las otras razones se muestran en la figura 3.

Figura 3.

Motivos para remitir a consulta presencial. Para la realización de este gráfico se han tenido en cuenta las teleconsultas que se remitieron a consulta presencial (n=84) y las que finalmente acudieron a dicha consulta presencial a criterio del pediatra (n=10).

(0,07MB).

La concordancia diagnóstica fue mayor entre el diagnóstico virtual emitido por el dermatólogo en la teleconsulta y el diagnóstico realizado en la consulta presencial de dermatología (total 55% [36/65], parcial 34% [22/65], no correlación 11% [7/65]), que entre el diagnóstico indicado por el pediatra y el emitido por el dermatólogo en la teleconsulta (total 56% [75/133], parcial 10% [13/133], no correlación 34% [45/133]).

Existen pocos estudios que evalúen el uso de la teledermatología en edad pediátrica. Además, estos trabajos son heterogéneos en cuanto a las edades que comprenden y los objetivos que evalúan1,2,5–7.

En términos generales, y al igual que aplicada a la población de todos los rangos de edad, la teledermatología pediátrica se ha mostrado útil como herramienta de filtro, con la subsiguiente disminución de consultas presenciales y acortamiento de los tiempos entre derivación e intervención. Permite un mayor acceso a la atención especializada y una disminución del tiempo de viaje de los pacientes al hospital. También se han puesto de manifiesto sus capacidades formativas2,7.

La comparación entre la frecuencia de patologías consultadas mediante teledermatología y la observada en la consulta presencial es difícil debido a las diferencias en las clasificaciones diagnósticas en cada uno de los trabajos. En los países desarrollados, la dermatitis atópica, los nevus melanocíticos y las verrugas víricas suelen ser los motivos predominantes de consulta presencial. Trabajos en población pediátrica española observaron que los eccemas de cualquier origen constituían el motivo de consulta presencial más frecuente en una unidad monográfica de dermatología pediátrica, seguidos de la patología infecciosa (en la que predominaban las verrugas, los molluscum y la escabiosis), los nevus y los tumores (benignos y malignos)3. Más recientemente, otro estudio epidemiológico determinó que el grupo de tumores (representado fundamentalmente por los nevus melanocíticos) se posicionaba en un primer lugar, seguido de las infecciones (con predominio de las verrugas víricas) y los eccemas (dermatitis atópica como grupo más frecuente)4. En teledermatología, y basándose en el diagnóstico emitido por el dermatólogo en la teleconsulta, la dermatitis atópica, los nevus, las verrugas vulgares y los molluscum son también los diagnósticos más frecuentes5,6. Igualmente, en nuestro trabajo, predominaron los grupos de patología inflamatoria (representada mayoritariamente por eccemas), lesiones pigmentadas benignas e infecciones (predominantemente verrugas víricas). Estos hallazgos indican que los motivos de consulta a través de la teledermatología tienen una distribución de patologías similar a lo que se deriva a través de la modalidad presencial5.

En la población adulta, diversos trabajos nacionales describen el tipo de patología consultada a través de teledermatología. En un estudio que incluía a 917 pacientes, se observó una mayor frecuencia de patología tumoral benigna (48%), seguida de la patología tumoral maligna (32%), sin especificarse los grupos de diagnóstico restantes (20%). Las queratosis seborreicas y nevus melanocíticos, en el primer grupo, y las queratosis actínicas seguidas del carcinoma basocelular, en el segundo, fueron los diagnósticos más frecuentes8. En un trabajo posterior, pero con menor número de pacientes (n=100), predominó la patología inflamatoria (22%), seguida de la tumoral (20%) (mayor porcentaje de tumores benignos) y a mayor distancia, de la infecciosa (8%). Los diagnósticos más prevalentes en cada uno de los grupos fueron los eccemas, los nevus melanocíticos y queratosis seborreicas, y las verrugas víricas, respectivamente9.

En cuanto al porcentaje de derivaciones, Chen et al. observaron las teleconsultas realizadas en 429 niños menores de 12 años. Solo al 6% se les indicó acudir a consulta presencial y a un 1% se les solicitó una segunda teleconsulta5. Los resultados de nuestro trabajo distan mucho de estas cifras y se asemejan más al porcentaje de altas observado en teleconsultas en población predominantemente adulta, que oscilan entre el 20 y el 74% según las series10–14.

La concordancia diagnóstica entre la teleconsulta y la consulta presencial es elevada. En estudios que evalúan la población de todas las edades, los grados de acuerdo oscilan entre el 60 y el 80% considerando acuerdo total y el 70 y el 90% considerando acuerdo parcial9,15. Igualmente, en población pediátrica estos porcentajes son altos. En un trabajo que incluyó a 135 pacientes menores de 18 años se observó un grado de acuerdo entre la teleconsulta y el diagnóstico presencial del 82%. La tasa era menor (69%) en caso de que un dermatólogo realizase la teleconsulta y otro distinto la consulta presencial1. La determinación de este segundo cálculo se basó en la hipótesis de que uno siempre tiene tendencia a concordar consigo mismo1. Sin embargo, esto no supuso un problema en nuestro trabajo, ya que las teleconsultas y las consultas presenciales se distribuyeron de modo aleatorio entre todos los dermatólogos participantes.

De modo similar a nuestros hallazgos, otros trabajos han mostrado grados de acuerdo más bajos entre el facultativo que emitió la teleconsulta y el dermatólogo evaluador de la misma (acuerdo del 58% [48% total, 10% parcial])5.

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio destacamos que se ha asumido el diagnóstico establecido por el dermatólogo que evaluó la teleconsulta como cierto al compararlo con el emitido por el pediatra. Creemos que esto no afecta en gran medida a los resultados obtenidos dado el elevado grado de acuerdo (del 89% considerando total y parcial) entre los diagnósticos emitidos por ambos dermatólogos. También puede ocurrir que el juicio diagnóstico establecido por el pediatra influya en cierta medida en el diagnóstico realizado por el dermatólogo en la teleconsulta. Asimismo, debemos destacar el número bajo de pacientes incluidos, que dificulta las comparaciones entre subgrupos. Por otro lado, el diseño retrospectivo de nuestro trabajo, basado únicamente en la revisión de datos informatizados, no ha permitido la valoración de otros aspectos de esta técnica, como el grado de satisfacción de los padres o de los pediatras que emitieron las teleconsultas. Por último, nuestros resultados son solo extrapolables a nuestro Sistema Nacional de Salud o aquellos con estructura similar.

Como conclusión, hemos observado que las patologías consultadas a través de teledermatología presentan una distribución similar a las consultas presenciales. Aproximadamente, la mitad de las teleconsultas no requieren evaluación presencial posterior, con mayor porcentaje de evitación en el grupo de patología infecciosa. El grado de acuerdo entre el dermatólogo que realiza la teleconsulta y el que realiza la consulta presencial es elevado.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.