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Vol. 81. Núm. 1.Julio 2014
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Vol. 81. Núm. 1.Julio 2014
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2013.09.018
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Relación entre el estado de gravedad previo y el pronóstico de la parada cardiaca intrahospitalaria
Relationship between previous severity of illness and outcome of in-hospital cardiac arrest
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M. Serrano, J. Rodríguez, A. Espejo, R. del Olmo, S. Llanos, J. del Castillo, J. López-Herce??
Autor para correspondencia
Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Red de Salud Maternoinfantil y del Desarrollo (Red SAMID), Madrid, España
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Tablas (3)
Tabla 1. Características de los pacientes y los tratamientos previos. Relación con la mortalidad
Tabla 2. Comparación entre los pacientes supervivientes y los fallecidos en relación con la gravedad del estado clínico y los tratamientos previos
Tabla 3. Riesgo de mortalidad en relación con los valores de láctico antes de la parada cardiaca
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Resumen
Objetivos

Analizar si el estado de gravedad previo, el láctico, la creatinina y el índice inotrópico se relacionan con la mortalidad de la parada cardiaca (PC) intrahospitalaria en niños y si un índice de predicción pronóstica diseñado para adultos tiene utilidad en pediatría.

Métodos

Se estudió a 44 niños de edades entre un mes y 18 años de edad que presentaron una PC en el hospital durante un período de 2 años. Se analizaron la relación entre las puntuaciones de gravedad PRIMS y PELOD, el láctico, la creatinina, el tratamiento previo con fármacos vasoactivos, el índice inotrópico con la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y la supervivencia.

Resultados

Un 90,3% de los pacientes recuperaron la circulación espontánea y un 59% sobrevivió al alta del hospital. Un 68,2% de los pacientes recibían inotrópicos previos a la PCR. Los pacientes fallecidos presentaban valores de lactato previos a la parada más elevados (3,4 mmol/L) que los supervivientes (1,4 mmol/L), p = 0,04. No existieron diferencias en las puntuaciones de PRISM, PELOD, los valores de creatinina, el tratamiento con inotrópicos, con adrenalina, el número de inotrópicos, o el índice inotrópico antes de la PCR entre fallecidos y supervivientes.

Conclusión

La elevación de ácido láctico previa a la parada cardiaca puede ser un indicador de mal pronóstico en la PC en los niños.

Palabras clave:
Parada cardiaca
Reanimación cardiopulmonar
Índice inotrópico
Fármacos inotrópicos
Ácido láctico
Creatinina
Gravedad clínica
Abstract
Objectives

To analyze the relationship between previous severity of illness, lactic acid, creatinine and inotropic index with mortality of in-hospital cardiac arrest (CA) in children, and the value of a prognostic index designed for adults.

Methods

The study included total of 44 children aged from 1 month to 18 years old who suffered a cardiac arrest while in hospital. The relationship between previous severity of illness scores (PRIMS and PELOD), lactic acid, creatinine, treatment with vasoactive drugs, inotropic index with return of spontaneous circulation and survival at hospital discharge was analyzed.

Results

The large majority (90.3%) of patients had a return of spontaneous circulation, and 59% survived at hospital discharge. More than two-thirds (68.2%) were treated with inotropic drugs at the time of the CA. The patients who died had a higher lactic acid before the CA (3.4 mmol/L) than survivors (1.4 mmol/L), P=.04. There were no significant differences in PRIMS, PELOD, creatinine, inotropic drugs, and inotropic index before CA between patients who died and survivors.

Conclusion

A high lactic acid previous to cardiac arrest could be a prognostic factor of in-hospital cardiac arrest in children.

Keywords:
Cardiac arrest
Cardiopulmonary resuscitation
Inotropic index
Inotropic drugs
Lactic acid
Creatinine
Severity of illness
Texto Completo
Introducción

Entre el 50 y el 70% de las paradas cardiacas (PC) intrahospitalarias ocurren en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)1–4.

Diversos autores han analizado las características de la PC y los factores que se relacionan con el pronóstico de la PC intrahospitalaria en niños1–9, pero no existen estudios que hayan valorado si el estado de gravedad antes de la PC se relaciona con la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y la supervivencia.

En adultos, se ha descrito un índice que permite predecir el pronóstico de la PC extrahospitalaria10, que ha sido valorado también para la parada intrahospitalaria11.

El objetivo de este estudio ha sido analizar si el estado de gravedad previo, medido por las puntuaciones de gravedad pediátricas, la puntuación pronóstica de PC en adultos, otros marcadores como el ácido láctico y la creatinina, y los tratamientos que reciben los pacientes, como la ventilación mecánica y el tratamiento con fármacos inotrópicos, se relacionan con la mortalidad de la PC intrahospitalaria en niños.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio prospectivo observacional en el que se incluyó a los pacientes pediátricos de edades comprendidas entre un mes y los 18 años, que presentaron PC en la UCIP en el período comprendido entre diciembre del 2007 y diciembre del 2009. Los datos fueron recogidos de acuerdo con las recomendaciones Utstein12,13. Fueron excluidos los niños menores de un mes de edad y aquellos que solo presentaron parada respiratoria.

Se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, peso, causa y tipo de la PC, ventilación asistida, administración y dosis de fármacos inotrópicos, índice inotrópico, presión arterial, frecuencia cardiaca, ácido láctico, creatinina, las puntuaciones pronósticas pediátricas, Pediatric Risk of Mortality (PRISM)14 y Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD)15 previas a la PC y la puntuación pronóstica de parada cardiorrespiratoria10. Se anotaron los valores más cercanos a la PC siempre en las 24 h previas.

El índice inotrópico se calculó utilizando una modificación del propuesto por Gaies et al.16, en el que se eliminó de la fórmula la vasopresina, que no está comercializada en España, y se sustituyó por el isoproterenol. Puntuación de inotrópicos (μg/kg/min): dopamina + dobutamina + (adrenalina × 100) + (noradrenalina × 100) + (isoproterenol × 100) + (milrinona × 15). La puntuación pronóstica de la PC incluye las siguientes variables (ritmo electrocardiográfico inicial, tiempo transcurrido antes de iniciar las maniobras de RCP, duración de la RCP y creatinina previa)10.

La PC se definió como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y la respiración espontánea, que requirió masaje cardiaco y ventilación. La RCE se definió como la reaparición y el mantenimiento de pulso arterial central palpable durante al menos 20min. La supervivencia se consideró al alta del hospital.

El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS versión 18 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Los datos se expresan en medianas y el rango intercuartil, P25-P75 [RIQ]). Se analizó la relación de cada uno de los parámetros con la RCE y la supervivencia. Para comparar la comparación de porcentajes se utilizó la prueba de la ji al -cuadrado y para comparar las variables cuantitativas la prueba no paramétrica de Mann Whitney. Se realizó regresión logística univariante para analizar la relación de cada uno de los factores de riesgo con la mortalidad y se estudió la curva COR para estudiar la capacidad predictiva del láctico en relación con la mortalidad. Se consideró significativa una p menor de 0,05.

Resultados

Desde diciembre del 2007 hasta diciembre del 2009, se estudió a 44 pacientes (15 niñas y 29 niños) ingresados en la UCIP que presentaron una PC. La mediana de edad fue de 15 meses (RIQ 4-66 meses) y la de peso de 10kg (RIQ 4-18kg).

La tabla 1 resume las características de los pacientes y los tratamientos que estaban recibiendo antes de presentar la PC. La enfermedad cardiaca fue la causa más frecuente de PC. La PC ocurrió en la UCIP en un 70,4%: Un 61,4% estaba con ventilación mecánica en el momento de la PC y un 68,2% de los pacientes recibía inotrópicos. El valor mediana de lactato fue de 1,7 (RIQ 1,1-4,5) y el de creatinina 0,40mg/dL (0,2-0,7). El riesgo de mortalidad de acuerdo con la puntuación PRISM era del 7,6%, y el de PELOD del 1,3%.

Tabla 1.

Características de los pacientes y los tratamientos previos. Relación con la mortalidad

  Número  Porcentaje(%)  Mortalidad(%) 
Edad
< 1 año  21  47,7  38,1 
1-8 años  16  36,4  43,8 
> 8 años  15,9  42,9 
Sexo
Hombre  31  70,5  45,2 
Mujer  13  29,5  30,8 
Peso
< 10 kg  25  56,8  36 
> 10 kg  19  43,2  50 
Antecedentes patológicos
No  9,1  25 
Cardiopatía  31  70,5  41,9 
Desnutrición  18,2  50 
Malformación  15,9  42,9 
Respiratorio  13,6  33,3 
Prematuridad  11,4  40 
Digestivo  9,1  50 
Neurológico  4,5  50 
Hematoncológico  2,3  100 
Renal  2,3  100 
Tratamientos previos
Ventilación mecánica  27  61,4  44,4 
Fármacos inotrópicos  30  68,2  41,4 
Dopamina  29  65,9  37,9 
Milrinona  26  59,1  42,3 
Adrenalina  21  47,7  45,7 
Noradrenalina  6,8  44,4 
Dobutamina  4,5  100 
Isoproterenol  4,5  100 

En 40 pacientes (90%) se consiguió recuperar la circulación espontánea y 26 (59,1%) sobrevivieron al alta del hospital. No se pudo realizar análisis estadístico en relación con la RCE porque solo 4 pacientes no recuperaron la circulación espontánea.

En la tabla 2 se comparan los parámetros de los pacientes fallecidos y supervivientes en relación con la gravedad del estado clínico y los tratamientos previos a la PC. No existieron diferencias en los valores de las puntuaciones pediátricas de gravedad PRISM y PELOD en la puntuación pronóstica de PC de adultos, ni en los valores de creatinina entre los niños fallecidos y los supervivientes. No existieron diferencias en la mortalidad en relación con el tratamiento con inotrópicos (sobrevivió el 64,3% de los pacientes que no recibían inotrópicos y el 58,6% de los que los recibían). Los pacientes que recibían adrenalina tuvieron una menor supervivencia (52,4%) que los que no la recibían (65,2%), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Tampoco existieron diferencias estadísticamente significativas en relación con el número de fármacos inotrópicos, aunque ninguno de los 4 pacientes que recibían 4 o más inotrópicos sobrevivió a la PC.

Tabla 2.

Comparación entre los pacientes supervivientes y los fallecidos en relación con la gravedad del estado clínico y los tratamientos previos

  SupervivientesMediana (RIQ)Mediana  FallecidosMediana (RIQ)Mediana 
PRIMSRiesgo de mortalidad, %  10,9 (4,6-16,2)  7,6 (5,3-11,4)  0,53 
PELODRiesgo de mortalidad, %  1,3 (0,1-16,2)  1,3 (0,1-16,2)  0,90 
Puntuación pronósticade PC de adultos  26,9 (3,5-66,6)  24,7 (0,8-39)  0,31 
Lactato (mmol/L)  1,4 (1-3,7)  3,4 (1,2-13,8)  0,04 
Índice inotrópico  20 (0-45)  20 (0 -65,2)  0,90 
Creatinina (mg/dL)  0,3 (0,2-0,6)  0,4 (0,2-0,5)  0,67 
Inotrópicos  65,3%  70,5%  0,98 
Adrenalina  42,3%  55,5%  0,54 
> 2 inotrópicos  42,3%  55,5%  0,54 
Ventilación mecánica  57,6%  66,6%  0,75 

PC: parada cardiaca; PELOD: puntuación de fallo multiorgánico; PRIMS: puntuación pronóstica de riesgo de mortalidad; RCP: reanimación cardiopulmonar; RIQ: rango intercuartil.

Los valores de ácido láctico antes de la PCR en los pacientes fallecidos fueron significativamente más elevados que los de los supervivientes. La tabla 3 resume el riesgo relativo de mortalidad de los valores de láctico antes de la parada mayor de 1,5 mmol/L y de 4 mmol/L. En la curva ROC, el área bajo la curva fue de 0,69 (intervalo de confianza 0,51-0,87), p = 0,05. El punto de corte de 4 mmol/L clasificó bien al 66,7% de los pacientes.

Tabla 3.

Riesgo de mortalidad en relación con los valores de láctico antes de la parada cardiaca

  Mortalidad  Riesgo relativo  IC del 95% 
Láctico < 1,5 mmol/L  29,4%       
Láctico > 1,5 mmol/L  42,9%  1,8  0,29-11,16  0,52 
Láctico > 4 mmol/L  66,7%  4,8  0,97-23,54  0,05 

IC: intervalo de confianza.

Láctico > 4: sensibilidad: 50%, especificidad: 80%, valor predictivo positivo: 63,4%, valor predictivo negativo: 69,7%.

Discusión

Varios estudios han analizado la relación entre las características del paciente (edad, sexo) y las enfermedades subyacentes, el estado funcional clínico y neurológico y las causas de la parada y las características de la reanimación cardiopulmonar (RCP) con el pronóstico de la PC en adultos y niños1-9. Sin embargo, pocos han estudiado la relación entre el estado clínico previo del paciente y el pronóstico. Nuestro estudio es el primero que analiza la relación entre la gravedad clínica y el pronóstico en la PC en la UCIP.

Puntuaciones pronósticas de gravedad

Las puntuaciones PRISM y PELOD1–9 son indicadores pronósticos validados para niños que ingresan en unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, no hay estudios previos que hayan analizado su valor pronóstico en niños que presentan una PC.

En adultos, 2 estudios han encontrado que el Apache II y el Apache III en las primeras 24 h tras la PC son capaces de predecir la mortalidad a los 30 días11,17. En nuestro estudio, ni el PRISM ni el PELOD medidos antes de ocurrir la PC fueron capaces de predecir la mortalidad, aunque no se analizó el valor pronóstico de estas puntuaciones tras presentar la PC, ya que el objetivo del estudio fue analizar los indicadores pronósticos previos a suceder la PC.

Índice pronóstico de parada cardiaca

El índice pronóstico de PC extrahospitalaria en adultos integra algunos parámetros del estado previo (creatinina), ritmo electrocardiográfico inicial y características de la RCP (tiempo de inicio de la RCP y duración de la RCP). Un estudio en adultos ha encontrado que este índice es capaz de predecir también el pronóstico de la PC intrahospitalaria en adultos11. En nuestro estudio, esta puntuación no demostró capacidad pronóstica. Esto puede ser porque algunos de los parámetros que son esenciales en la PC extrahospitalaria y en la intrahospitalaria fuera de la UCIP, como el tiempo entre la PC y el inicio de la RCP, tienen un escaso valor de discriminación en las PC que ocurren en la UCIP ya que en ellas el inicio de la RCP es casi inmediato. Por otra parte, esta puntuación ha sido diseñada para adultos y, salvo la duración de la RCP, que también es el indicador pronóstico más importante en niños, en estos pacientes los factores pronósticos son diferentes de los adultos.

Láctico

El ácido láctico es uno de los marcadores más utilizados en los pacientes críticos para diagnosticar la hipoperfusión y/o hipoxia tisular y controlar la evolución del tratamiento, ya que ha demostrado su capacidad pronóstica y es fácil y rápido de medir. Sin embargo, el láctico también puede elevarse sin ser signo de hipoperfusión tisular tras la administración de adrenalina y con la hiperglucemia que frecuentemente existe tras la PC18.

El lactato tras la PC es un indicador pronóstico de mortalidad en los pacientes que se han recuperado de una PC porque probablemente reflejen la gravedad del síndrome de isquemia repercusión. Varios estudios han encontrado que el lactato en las primeras 48 h tras la PC es menor en los supervivientes y en los pacientes sin daño neurológico19–21.

Nuestro estudio es el primero que analiza el valor pronóstico del lactato previo a la PC. Nuestros resultados muestran que el ácido láctico fue el único indicador de gravedad previo capaz de predecir el pronóstico en los niños que presentan una PC. La capacidad de predicción fue de un 69,5%, a pesar del relativo pequeño número de pacientes estudiado.

Función renal (creatinina)

La insuficiencia renal es un importante factor de mortalidad en los pacientes críticos y ha demostrado ser uno de los indicadores pronósticos de mortalidad en los estudios de PCR extrahospitalaria en adultos y, por este motivo, la creatinina sérica ha sido incluida en la puntuación pronóstica de PCR en adultos10.

De Vos et al., en adultos, encontró que la insuficiencia renal previa es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes que presentan una PC22. En niños, la insuficiencia renal previa a la PC era un factor predictor de mortalidad en la PC en la UCIP2 y en pacientes tras cirugía cardiaca9. Sin embargo, en nuestro estudio no existieron diferencias significativas en los valores de creatinina previa a la parada entre los supervivientes y los fallecidos.

Este hecho podría explicarse por el hecho de que la creatinina puede no ser un indicador adecuado de la función renal en los niños en estado crítico, ya que la elevación de la creatinina puede ser tardía o ser menor debido a la malnutrición que frecuentemente presentan estos pacientes. Además, los pacientes que presentan una insuficiencia renal aguda son tratados precozmente con técnicas de depuración extrarrenal y pueden, en el momento de la PC, tener valores de creatinina normales, como ocurrió en 2 de nuestros casos. Por otra parte, los valores normales de creatinina varían en relación con la edad. Por tanto, la creatinina previa a la PC debería ser sustituida por la clasificación de la función renal de acuerdo con los criterios AKIN o PRIFLE23.

En niños, tras la RCE de una PC, una diuresis > 1ml/kg/h es un indicador de buen pronóstico24. En adultos, los niveles de creatinina tras la PC son indicadores pronósticos y la evolución de la creatinina en las primeras 24 h tras la PC (un descenso horario de 0,2mg/dL de los niveles de creatinina) es un indicador de buen pronóstico25.

Administración de fármacos vasoactivos e índices inotrópicos

Varios autores han encontrado que los pacientes que recibían tratamiento vasoactivo en el momento de la PC presentan una mayor mortalidad26–28. Tian et al.29 en un estudio en adultos encontró una diferencia significativa en la supervivencia entre los pacientes que recibían fármacos vasoactivos en el momento de la PCR y aquellos que no. Por otra parte, los pacientes que recibían 2 o más fármacos vasoactivos tuvieron una menor supervivencia que los que recibían solo uno (6,4% frente al 11,5%, p < 0,0001). En niños, el tratamiento previo con fármacos vasoactivos y de adrenalina también es un indicador predictivo de mortalidad en la PC intrahospitalaria4,8 y en la UCIP1,2.

Por otra parte, diversos estudios han utilizado índices inotrópicos para cuantificar el soporte hemodinámico en niños tras cirugía cardiaca y han encontrado que un mayor índice inotrópico se relaciona con una mortalidad más elevada16,30–32. Sin embargo, el índice inotrópico no había sido previamente utilizado para evaluar el pronóstico de las PC en niños.

En nuestro estudio, en contra de lo esperado, no hemos encontrado diferencias significativas en la supervivencia entre los pacientes que recibían fármacos inotrópicos antes de la PC y aquellos que no los recibían. Tampoco se han encontrado diferencias en relación con la adrenalina, ni en el número de fármacos inotrópicos ni en la dosis, analizada mediante el índice inotrópico.

Una de las posibles razones por las que los resultados de nuestro estudio difieren del resto puede residir en las características de la muestra estudiada. Un porcentaje importante de los pacientes incluidos en nuestro estudio (45,4%) estaban en el postoperatorio de cirugía, por lo que recibían fármacos inotrópicos, y quizás esta pueda ser en parte la razón por la que el tratamiento inotrópico en estos pacientes no sea una buena medida diferenciadora en cuanto al pronóstico. Nuestros resultados coinciden con los encontrados por Parra et al.7 en niños ingresados en una UCI pediátrica cardiológica y Ortmann et al. en niños con cardiopatía9 apoyan esta hipótesis. Estos autores tampoco encontraron diferencias en la RCE y supervivencia entre los pacientes que recibían fármacos vasoactivos9 o adrenalina7 antes de la PC y los que no los recibían.

Sin embargo, el índice inotrópico, que intenta medir la intensidad del tratamiento inotrópico, debería haber podido diferenciar entre los pacientes con mayor alteración hemodinámica antes de la PC y, por tanto, a aquellos con menores posibilidades de supervivencia.

Son necesarios estudios multicéntricos más amplios que evalúen la utilidad de otros índices inotrópicos como indicadores pronósticos en los niños con PC y realizar un análisis diferenciado de los pacientes en el postoperatorio de cirugía cardiaca.

Limitaciones

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. El tamaño muestral es relativamente pequeño y el estudio fue realizado en un único centro hospitalario, en el que un porcentaje importante de los pacientes eran postoperatorios de cirugía cardiaca. Se ha utilizado la puntuación PRISM que solo ha sido validada para analizar el riesgo de mortalidad en las primeras 24 h de ingreso en la UCIP para valorar la gravedad clínica de los pacientes.

Por otra parte, el objetivo de nuestro estudio no ha sido valorar todos los factores pronósticos de la PC en niños en la UCIP, sino la utilidad de algunos indicadores pronósticos. Por ese motivo, no se han incluido en el análisis otros factores que influyen significativamente en el pronóstico como la edad, sexo, tipo de PC, ritmo electrocardiográfico o la duración y características de la RCP.

Concluimos que los niños que fallecen tras una PCR tienen un ácido láctico previo a la parada más elevado que los supervivientes. El ácido láctico previo a la PC, por su sencillez y rapidez de determinación, podría ser un buen indicador pronóstico de la PCR en niños. Son necesarios estudios que confirmen estos resultados y valoren si existe un valor de ácido láctico que pueda discriminar con fiabilidad los pacientes que fallecen de los supervivientes.

Los valores de creatinina, las puntuaciones pronósticas pediátricas (PRIMS y PELOD) previas a la PCR, el índice inotrópico y la puntuación pronóstica de PC en adultos no son útiles para predecir la supervivencia de los niños que presentan una PCR intrahospitalaria. Es, por tanto, necesario desarrollar puntuaciones pronósticas específicas de la PC intrahospitalaria en niños.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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