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Carta científica
DOI: 10.1016/j.anpedi.2018.02.021
Monitorización del tratamiento del hipogonadismo hipogonadotropo en el lactante
Monitoring of the treatment of hypogonadotropic hypogonadism in the infant
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María Álvarez Casaño
Autor para correspondencia
mariaac22@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Juan Pedro López Siguero
Servicio de Endocrinología Pediátrica, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
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Tabla 1. Evolución del primer caso
Tabla 2. Evolución del segundo caso
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Este documento pretende ser ante todo práctico, mostrando a través de 2 casos clínicos cuándo es el mejor momento para suspender el tratamiento con gonadotropinas en lactantes con hipogonadismo.

El desarrollo y la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal se inicia en el segundo trimestre de la vida intrauterina (con función fundamentalmente diferenciadora) y continúa hasta la edad final de fertilidad en el ser humano.

El hipogonadismo (especialmente el hipogonadotrófico) es un modelo ideal para el estudio de la regulación hormonal integrada del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (sobre todo en el caso del testículo en el lactante)1.

En la etapa del lactante, denominada también «minipubertad»2, se produce una elevación de los niveles de esteroides sexuales y gonadotropinas de forma similar a lo que ocurre en la pubertad, aunque con menor intensidad. Este período de «activación del eje» tiene una duración de unos 6 meses en el varón y 2-3 años en la niña. En el varón, este período ejerce una influencia crítica, no solo en el desarrollo de los genitales externos, sino en la diferenciación de las células de Sertoli y por ello en la función reproductiva posterior.

Ya que los pacientes del sexo femenino no muestran ninguna alteración fenotípica, su diagnóstico a esta edad es difícil, salvo que muestren una insuficiencia pituitaria global. En todo caso el tratamiento a esta edad se realiza exclusivamente en el sexo masculino.

El tratamiento con gonadotropinas es el más fisiológico que se puede utilizar durante el primer año de vida. El primer niño tratado se publicó en 20023, iniciando tratamiento a los 8 meses con buena respuesta de crecimiento del testículo, pero no del pene, que precisó una terapia ulterior con testosterona.

La utilización de FSH recombinante y HCG durante los 6-7 primeros meses de vida estimularán la función de las células de Sertoli (se puede titular el efecto midiendo la inhibina B y AMH) y las de Leydig mientras existan (valorando su efecto con la medida de testosterona o INSL3).

Con frecuencia estos lactantes asocian al micropene una criptorquidia con testes de pequeño volumen. El tratamiento con gonadotropinas en esta edad puede aumentar las concentraciones de gonadotropinas intratesticulares sin temor a inducir espermatogénesis o de afectar negativamente el número de las células de Sertoli, ya que estas no expresan el receptor de andrógenos hasta los 5 años de vida. El tratamiento con FSH aumentará el volumen testicular (y los niveles de AMH e inhibina B) y el de HCG, los niveles de testosterona y de INSL3.

Sin embargo, la experiencia es aún escasa con esta pauta terapéutica, existiendo una falta de protocolización en la dosificación y duración del tratamiento.

El tratamiento debe iniciarse lo antes posible (importante un diagnóstico precoz) e idealmente durante los 6 primeros meses de vida. Aunque existe poca bibliografía sobre la dosificación, se postula comenzar simultáneamente con FSH (37,5-75UI) 2-3 veces por semana SC y HCG (250-500UI) 2 veces por semana SC4.

La terapia se mantiene al menos hasta los 6-7 meses, hasta lograr una eficacia clínica óptima (volumen testicular y pene de longitud normal) o disminución de los niveles de testosterona (que supondría una disminución de la masa de células de Leydig)5,6.

Presentamos el primer caso clínico; lactante varón que presenta hipoglucemia neonatal y micropene, diagnosticándose de hipogonadismo hipogonadotropo. Se inicia tratamiento con gonadotropinas (tabla 1) al mes y medio de vida, manteniéndose hasta los 6 meses, momento en el que se constata que, a pesar de permanecer con tratamiento con gonadotropinas, la testosterona desciende de manera manifiesta. Ello indica el final de la «minipubertad» y, por tanto, el momento ideal para finalizar el tratamiento.

Tabla 1.

Evolución del primer caso

Edad  1,5 meses  3,5 meses  6 meses  Un año y 2 meses  Un año y 10 meses 
Testosterona  0,04ng/ml  6,62ng/ml  0,81ng/ml  0,025ng/ml  <0,07ng/ml 
Tamaño del pene  18×5mm  36×11mm  45×12mm  40×11mm  40×11mm 
Volumen testicular  1ml  2ml
Escroto rugoso y pigmentado 
2ml
Escroto rugoso y pigmentado 
2ml
Escroto rugoso y pigmentado 
2ml
Escroto rugoso y pigmentado 
Tratamiento  Se inicia  Sin cambios  Se suspende el tratamiento  —  — 
Gonadotropinas  HCG 250UI
2 veces/sem 
HCG 250UI
2 veces/sem 
—  —  — 
  FSH 37,5UI 3 veces/sem  FSH 37,5UI 3 veces/sem       

Igualmente, el segundo paciente es un varón diagnosticado de hipogonadismo hipogonadotropo y se inicia tratamiento con HCG y FSH a los 15 días de vida. Se monitoriza el tratamiento mediante la determinación de testosterona, la cual presenta una elevación brusca al 5.° mes de vida, por lo que se disminuye la dosis a la mitad. Igualmente, la testosterona desciende bruscamente al 8.° mes de vida, por lo que se suspende el tratamiento (tabla 2).

Tabla 2.

Evolución del segundo caso

Edad  15 días de vida  4,5 meses  5,5 meses  7 meses  8 meses 
Testosterona  0,03ng/ml  14,56ng/ml  —  11,78ng/ml  0,03ng/ml 
Tamaño del pene  20mm  32×11mm  37×11 mm  42×14 mm  42×14 mm 
Volumen testicular  <1 ml  2ml
Escroto rugoso y pigmentado 
2ml
Escroto rugoso y pigmentado. 
2ml
Escroto rugoso y pigmentado 
2ml
Escroto rugoso y pigmentado 
Tratamiento  Se inicia  Se disminuye  Sin cambios  Se suspende HCG Y FSH   
Gonadotropinas  HCG 500UI
2 veces/sem 
HCG 250UI
2 veces/sem 
Se inicia GH  —  — 
  FSH 75UI 3 veces/sem  FSH 37,5UI 3 veces/sem       

Como conclusión, aunque sería necesario realizar más estudios, podemos afirmar que el tratamiento del hipogonadismo hipogonadotropo se debe realizar lo más precoz posible, con el objetivo de simular la etapa de «minipubertad». En cuanto a la monitorización del mismo, además del aumento del tamaño del pene y testicular, la determinación de testosterona es un marcador muy eficaz de la finalización de dicha etapa y, por tanto, indicación de suspender el tratamiento.

Bibliografía
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Activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis in infancy: Minipuberty
Horm Res Paediatr, 82 (2014), pp. 73-80 http://dx.doi.org/10.1159/000362414
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Early postnatal treatment of hypogonadotropic hypogonadism with recombinant human FSH and LH
Eur J Endocrinol, 146 (2002), pp. 75-79
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G. Rastrelli,L. Vignozzi,M. Maggi
Different Medications for Hypogonadotropic Hypogonadism
Endocr Dev, 30 (2016), pp. 60-78 http://dx.doi.org/10.1159/000439332
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C. Bouvattier,L. Maione,J. Bouligand,C. Dodé,A. Guiochon-Mantel,J. Young
Neonatal gonadotropin therapy in male congenital hypogonadotropic hypogonadism
Nat Rev Endocrinol, 8 (2012), pp. 172-182 http://dx.doi.org/10.1038/nrendo.2011.164
[6]
R. Corripio
Indications, eficacy and safety of GnRH analogs treatment
Rev Esp Endocrinol Pediatr, 8 (2017), pp. 55-61
Idiomas
Anales de Pediatría

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