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Vol. 82. Núm. 5.Mayo 2015
Páginas e193-e268Páginas 289-374
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2014.08.007
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Encefalitis por anticuerpos anti-NMDA en pediatría: una entidad potencialmente tratable
Anti-NMDA antibody encephalitis in paediatrics: A potentially treatable condition
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E. Rincón Lópeza, H. Rodríguez Vegaa, D. Pietropaoloc, A. Mejíasb,c,
Autor para correspondencia
Asuncion.Mejias@nationwidechildrens.org

Autor para correspondencia.
a Departamento de Pediatría, Hospital La Fe, Valencia, España
b Division of Infectious Diseases, Nationwide Children's Hospital and The Ohio State University, Ohio, EE.UU.
c Center for Vaccines and Immunity, The Research Institute at Nationwide Children's Hospital Columbus, Ohio, EE.UU.
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Tabla 1. Estudios publicados en la edad pediátrica incluyendo manejo y evolución a largo plazo
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La encefalitis por autoanticuerpos contra el receptor de N-metil-D-aspartato (anti-NMDAr), es una entidad potencialmente tratable descrita recientemente1. Presentamos el caso de un paciente pediátrico diagnosticado de esta entidad que tuvo buena evolución clínica con tratamiento inmunomodulador, y realizamos una revisión de la literatura.

Varón de 7 años afebril, que ingresó con un cuadro de 2-3 convulsiones generalizadas diarias de varios días de evolución. No asoció otra sintomatología. En el hemograma presentaba leucocitosis con neutrofilia, con bioquímica sanguínea, reactantes de fase aguda y estudio de tóxicos en orina negativos. En el LCR presentó 78 leucocitos (80% linfocitos), con proteinorraquia y glucorraquia normales y el EEG demostró enlentecimiento generalizado. El TAC craneal y la RM cerebral y medular resultaron normales. A pesar del tratamiento anticomicial continuó presentando 2-3 convulsiones diarias alternando episodios de labilidad emocional, somnolencia y alucinaciones con movimientos coreoatetoides continuos de boca y extremidades que evolucionaron rápidamente al mutismo y dificultad para la deambulación, deglución e incontinencia de esfínteres. Se realizó una amplia batería de pruebas diagnósticas para descartar la etiología infecciosa, autoinmune, metabólica y paraneoplásica siendo todas negativas: a) LCR: cultivo; PCR para el VHS, enterovirus, CMV, VVZ, HVH-6 y HVH-7 y PCR universal para bacterias y hongos; b) Sangre: hemocultivos, PCR de VIH, VEB, CMV y VHS; RPR para sífilis, serología de Bartonella, Mycoplasma pneumoniae, arbovirus y quantiferon; c) Nasofaringe: PCR mutliplex de virus respiratorios y Mycoplasma.

Se solicitaron aminoácidos séricos, ácidos orgánicos en orina y perfil de acilcarnitinas, con resultados negativos. En el estudio reumatológico destacó ANA positivo (1:160) y C4 bajo, siendo el resto normal. Ante la posibilidad de etiología paraneoplásica, se solicitaron anti-NMDAr y se realizaron HVA/VMA en orina, TAC toracoabdominal y ecografía testicular que fueron normales.

Con la sospecha de encefalitis autoinmune, se inició tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV; 500mg/kg/día durante 3 días×2 tandas) sin mejoría. A los 15 días del ingreso, ante el resultado positivo de anti-NMDAr en suero y LCR se administraron bolos de metilprednisolona (30mg/kg/día) durante 5 días seguidos de rituximab (16mg/kg/semana) durante 4 semanas con descenso paulatino de los corticoides. Tras finalizar el tratamiento con rituximab el paciente mejoró significativamente encontrándose al 80% de su estado basal. Durante los 3 meses posteriores desarrolló cefaleas y vómitos asociados a la finalización del tratamiento corticoideo por lo que ante la posibilidad de recurrencias, que pueden ocurrir hasta en un 25% de casos inicialmente, se reiniciaron dosis bajas de corticoides y se asoció mofetil micofenolato. A los 7 meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomático y sin secuelas.

Estudios recientes sugieren que la encefalitis por anti-NMDAr tiene una incidencia parecida a la secundaria a enterovirus y es hasta 4 veces más frecuente que la herpética en pacientes menores de 30 años2. Aunque los primeros casos descritos se asociaron a teratomas ováricos en mujeres jóvenes, entre el 20-40% de pacientes son niños en los que incidencia de casos paraneoplásicos es mucho menor (tabla 1)3,4.

Tabla 1.

Estudios publicados en la edad pediátrica incluyendo manejo y evolución a largo plazo

Artículo  Edad  Tratamiento  Evolución 
Florance et al.Annals Neurol 2009  n=31; ≤18 años (mediana 14)  30/31: Corticoides±IGIV±plasmaféresisAdemás: 1 CFM, 2 RXB, 4 CFM+RXB,8 cirugía teratoma  9 recuperación completa14 mejoría sustancial8 mejoría limitada 
Borlot et al.J Pediatr (Rio J) 2012  n=3; 2-10 año  3/3: Corticoides±IGIVAdemás: 1 CFM, 1 CFM+RXB  2 recuperación completa1 mejoría sustancial 
Raha et al.Ped Neurol 2012  n=4; 5-9 años  1 corticoides, 1 IGIV, 2 corticoides+IGIVAdemás: 2 corticotropina  3 mejoría sustancial1 fallecimiento 
Houtrow et al.Am J Phys Med Rehab 2012  n=6; 2-15 años  6/6: IGIV±corticoides±plasmaféresisAdemás: 1 CFM, 1 RXB,2 cirugía teratoma  1 recuperación completa4 mejoría sustancial1 mejoría limitada 
Bseikri et al.Ped Infect Dis J 2012  n=3; 9-15 años  3/3: Corticoides±IGIV±plasmaféresisAdemás: 1 CFM, 1 cirugía teratoma  1 recuperación completa2 mejoría sustancial 
Iadisernia et al.Eur J Ped Neurol 2012  n=2; 3-4 años  2/2: Corticoides+IGIV  2 mejoría sustancial 
Dale et al.Dev Med Child Neurol 2012  n=2; 4-6 años  2/2: Corticoides+IGIVAdemás: 1 MM  1 mejoría sustancial1 recaída+mejoría sustancial posterior 
Kashyape et al.Eur J Ped Neurol 2012  n=2; 2 años  2/2: Corticoides+IGIV+CFMAdemás: 1 plasmaféresis  2 recuperación completa 
Armangue et al.J Pediatrics 2013  n=20; ≤18 años (mediana 13)  20/20: Corticoides±IGIVAdemás: 1 plasmaféresis, 5 RXB,2 RXB+CFM, 2 MM,  12 recuperación completa5 mejoría sustancial1 mejoría limitada1 fallecimiento 
Chakrabarty et al.J Child Neurology 2013  n=11; ≤18 años (mediana 10)  11/11: Corticoides+IGIVAdemás: 2 plasmaféresis, 1 RXB+CFM+plasmaféresis  7 recuperación completa3 mejoría sustancial1 mejoría limitada 
Baizabal-Carvallo et al.Mov Disord 2013  n=6; 3-14 años  6/6: Corticoides±IGIVAdemás: 3 plasmaféresis, 1 RXB, 1 MMF  3 mejoría sustancial2 recaída+mejoría posterior1 mejoría limitada 
González-Toro et al.Rev Neurol 2013  n=2; 5-13 años  2/2: Corticoides+IGIVAdemás: 1 RXB  1 mejoría sustancial1 recaída+recuperación completa posterior 
Bravo-Oro et al.Rev Neurol 2013  n=6; 10 meses-11 años  6/6: Corticoides+metotrexatoAdemás: 4 IGIV, 4 RXB, 1 CFM  6 mejoría sustancial 
Van de Riet et al.Eur Child Adol Ps 2013  n=2; 15-17 años  2/2: Corticoides+IGIVAdemás: 1 RXB, 1 CFM+plasmaféresis  2 mejoría sustancial 
DeSena et al.JAMA Neurology 2014  n=2; 10 meses-20 años  2/2 Aciclovir, IGIV+plasmaféresisAdemás: 1 CFM  1 mejoría sustancial1 mejoría pero secuelas de VHS 

Además se han comunicado más de 20 casos clínicos, la mayoría tratados con corticoides e inmunoglobulinas±otros inmunosupresores o plasmaféresis.

CFM: ciclofosfamida; IGIV: inmunoglobulina intravenosa; MMF: mofetil micofenolato; RXB: rituximab.

El cuadro clínico se desarrolla de forma predecible con afectación cognitiva, comportamental y autonómica. Los cambios de comportamiento y agitación predominan como síntomas iniciales en adultos y adolescentes, por lo que tienden a diagnosticarse de trastornos psiquiátricos. Posteriormente, tanto niños como adultos suelen presentar convulsiones, movimientos anormales (corea, distonía, disquinesia orofacial), mutismo e insomnio. Aunque la inestabilidad autonómica y la hipoventilación central parecen ser menos frecuentes en niños, son complicaciones graves. El análisis del LCR suele demostrar pleocitosis leve (<200 leucocitos) y en el EEG se observa enlentecimiento generalizado, en ocasiones acompañado de convulsiones eléctricas. La RM cerebral suele ser normal, mientras que en el PET-TAC podrían observarse imágenes compatibles con hipermetabolismo en lóbulos frontales y temporales5. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la detección de anticuerpos frente a la subunidad NR1 del receptor de NMDA en suero y/o LCR. El tratamiento suele realizarse con corticoides a dosis altas e IGIV, con/sin plasmaféresis6, utilizando en casos refractarios tratamiento inmunomodulador (fig. 1)3,7. Se ha sugerido la relación entre la encefalitis por VHS o la postinfecciosa con la producción de anticuerpos anti-NMDA, lo que podría explicar que algunos pacientes mejoren con el tratamiento corticoideo8. Alrededor del 70% de pacientes se recupera completamente o tiene secuelas leves, mientras que el resto desarrolla secuelas graves con una mortalidad ∼4%9,10. La tabla 1 resume los casos pediátricos publicados de esta entidad, incluyendo el manejo terapéutico y secuelas a largo plazo.

Figura 1.
(0,25MB).

Algoritmo del manejo de la encefalitis por anticuerpos anti-NMDA.

*A pesar de la menor frecuencia de tumores con respecto a los adultos, estos pueden estar presentes en el momento del diagnóstico o aparecer posteriormente, especialmente en niñas mayores y adolescentes, por lo que parece prudente realizar ecografía o RM abdominal periódicas en los 2 a 4 años siguientes al episodio de encefalitis.

En conclusión, a pesar del desconocimiento relativo de la enfermedad, la encefalitis por anti-NMDAr es una entidad potencialmente tratable a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de encefalitis en pediatría.

Bibliografía
[1]
J. Dalmau, E. Tuzün, H.Y. Wu, J. Masjuan, J.E. Rossi, A. Voloschin
Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma
Ann Neurol, 61 (2007), pp. 25-36 http://dx.doi.org/10.1002/ana.21050
[2]
M.S. Gable, H. Sheriff, J. Dalmau, D.H. Tilley, C.A. Glaser
The frequency of autoimmune N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis surpasses that of individual viral etiologies in young individuals enrolled in the California Encephalitis Project
Clin Infect Dis., 54 (2012), pp. 899-904 http://dx.doi.org/10.1093/cid/cir1038
[3]
T. Armangue, M.J. Titulaer, I. Malaga, L. Bataller, I. Gabilondo, F. Graus, Spanish Anti-N-methyl-D-Aspartate Receptor (NMDAR) Encephalitis Work Group
Pediatric anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis-clinical analysis and novel findings in a series of 20 patients
J Pediatr, 162 (2013), pp. 850-856.e2 http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2012.10.011
[4]
N.R. Florance, R.L. Davis, C. Lam, C. Szperka, L. Zhou, S. Ahmad
Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis in children and adolescents
Ann Neurol, 66 (2009), pp. 11-18 http://dx.doi.org/10.1002/ana.21756
[5]
F. Leypoldt, R. Buchert, I. Kleiter, J. Marienhagen, M. Gelderblom, T. Magnus
Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis: Distinct pattern of disease
J Neurol Neurosurg Psychiatry, 83 (2012), pp. 681-686 http://dx.doi.org/10.1136/jnnp-2011-301969
[6]
H.P. Pham, J.A. Daniel-Johnson, B.A. Stotler, H. Stephens, J. Schwartz
Therapeutic plasma exchange for the treatment of anti-NMDA receptor encephalitis
J Clin Apher, 26 (2011), pp. 320-325 http://dx.doi.org/10.1002/jca.20311
[7]
P. Kashyape, E. Taylor, J. Ng, D. Krishnakumar, F. Kirkham, A. Whitney
Successful treatment of two paediatric cases of anti-NMDA receptor encephalitis with cyclophosphamide: The need for early aggressive immunotherapy in tumour negative paediatric patients
Eur J Paediatr Neurol, 16 (2012), pp. 74-78 http://dx.doi.org/10.1016/j.ejpn.2011.07.005
[8]
H. Prüss, C. Finke, M. Höltje, J. Hofmann, C. Klingbeil, C. Probst
N-methyl-D-aspartate receptor antibodies in herpes simplex encephalitis
Ann Neurol, 72 (2012), pp. 902-911 http://dx.doi.org/10.1002/ana.23689
[9]
J. Dalmau, E. Lancaster, E. Martínez-Hernández, M.R. Rosenfeld, R. Balice-Gordon
Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis
Lancet Neurol, 10 (2011), pp. 63-74 http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70253-2
[10]
J. Dalmau, A.J. Gleichman, E.G. Hughes, J.E. Rossi, X. Peng, M. Lai
Anti-NMDA-receptor encephalitis: Case series and analysis of the effects of antibodies
Lancet Neurol, 7 (2008), pp. 1091-1098 http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(08)70224-2
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